学术速递：面对“中东呼吸综合征”怎么诊治

2015-06-08 00:03:06

        据世界卫生组织（WHO）统计，从2012年发现中东呼吸综合征（MERS）截至2015年5月24日，全球20多个国家共报告了1134例感染，其中427人死亡。国内也于2015年5月29日确诊了首例输入性MERS。为帮助临床医生尽早识别MERS，现在我们一起学习传染病专家根据国家卫生计生委发布的2014年版技术方案和诊断程序，了解MERS诊治要点。

       由于绝大部分（97%）的病例发生在中东，其他病例也均和中东有流行病学关联，因此，WHO将其命名为中东呼吸综合征。而在中东地区，大部分病例发生在沙特阿拉伯。从一些文献报道看，MERS在沙特的诊断时间不算早。病例分析显示，从发病到住院的时间中位数为4天；由于多数为重症，需要ICU治疗，所以从发病到入住ICU的时间中位数为5天。这些数字一方面说明MERS病情进展快，另一方面也说明患者从发病到隔离住院的时间偏晚。

　　临床表现有时不典型：流行病学史是关键

　　按照我国2014年版诊疗方案，诊断标准包括流行病学史、临床表现和实验室检查三个方面。

　　从临床表现上看，MERS的潜伏期为7~14天，以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39℃~40℃，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，最终危及生命。少数病例病情变化相对较轻。

　　但是部分病例以有腹泻等非典型临床表现为首发症状，而且一开始没有发热、呼吸道症状。

　　因此，在日常工作中，切记要询问流行病学史，即发病前14天内是否在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住过，或与疑似/临床诊断/确诊病例有过密切接触。

　　从实验室检查来看，外周血常规白细胞计数符合病毒感染表现，一般不高。血生化检查，部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。病原学相关检查主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”，病毒核酸检测可以用于早期诊断。

　　建议在MERS发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测。临床发现，下呼吸道标本阳性检出率更高。

　　对于不能开展MERS病原学检测的医疗机构，早期诊断要依赖流行病学史。只要患者符合相关的临床表现，如难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38℃、咳嗽，有胸部影像学改变等，结合流行病学史就可以考虑为疑似病例。

　　只要考虑为疑似病例，便可启动应急响应。

　　尽早转入ICU：对症支持治疗为主 

　　和SARS一样，MERS目前没有批准的可以抗病毒治疗的特效药物。有限的研究显示，利巴韦林联合α-2a 干扰素治疗重症患者对14天的生存率有改善，但对28天的生存率改善无效。一些针对CD26受体的单克隆抗体如2F9、YS110、m336等还处在研究阶段。因此，治疗主要是对症支持治疗。疑似和确诊病例均应住院隔离治疗，有条件者应收入负压隔离病房救治。如果病情进展迅速，应尽早转入ICU治疗。

　　MERS的致死率高，主要和感染人群有关。老年人、有基础疾病者，感染后往往症状更重，进展更快。而改善预后的关键是早期就诊、早期治疗。因此，对近期从中东回国的人，一旦出现发热、呼吸道症状，甚至腹泻，均应保持警觉，详细了解其旅行史。

　　尽管MERS的传播效率不如SARS，但也发生了数十起聚集病例，最多的是沙特一家医院出现医院感染暴发。在这起事件中，一共造成23人感染，其中15人死亡，最多的导致了四代病例传播。因此，临床医生在诊疗过程中做好个人防护极其重要。

       医务人员防护要点

　　医务人员应按照标准预防和额外预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。

　　医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。

　　1. 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手。

　　2. 可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜，穿隔离衣。

　　3. 对疑似、临床诊断或已确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、防护面屏，穿防渗隔离衣。

　　4. 外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应及时更换。

　　5. 正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。