朱俊 胡大一：抗凝评分，国人怎么用？

自2010年欧洲心脏病学会公布心房颤动（房颤）指南后，对非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞危险有了两个评分系统，即传统的CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分。最近更新的欧美指南大都采纳了后者，但也有一些仍然坚持使用CHADS2评分，如2014年更新后的加拿大指南。CHA2DS2-VASc评分问世后，在我国就一直存在到底使用哪一种的讨论。很多医生认为，由于CHADS2评分简单易行，对我国现阶段比较适用。有条件的医院或医生可使用后者。

这两个评分系统表面差别并不太大，很多指标是相同的。与CHADS2评分相比，在CHA2DS2-VASc评分中只有两项变化，一是将年龄超过75岁的权重增加为2分，二是新增加了几个危险因素：年龄65~75岁、女性和血管性疾病，均为1分。但在这些看似并不太大的变化背后，却有着背景和理念方面的明显不同。

两种评分系统产生的背景明显不同

CHADS2评分的基础是上世纪90年代几项评价华法林与阿司匹林疗效的临床试验。那时，国际上对非瓣膜病房颤还不知道是否应该抗凝，临床实践中也没有给这些患者用抗凝药。因此，评价华法林和阿司匹林的临床试验是以安慰剂为对照的。根据当时试验的对照组（未接受抗凝的患者）分析得出一些非瓣膜病房颤患者的卒中危险因素。在2001年由Gage等将当时存在的几个评分方法综合后提出了CHADS2评分。经过检验，认为它能较好地预测房颤卒中的危险。2006年ESC/AHA/ACC指南中正式推荐CHADS2评分，并由此广泛用于临床危险分层。

而CHA2DS2-VASc评分系统是建立于欧洲2010年的抗凝状况。根据欧盟的调查，虽然个别国家的抗凝率不理想，但欧洲整体房颤抗凝的比率很高，特别是在瑞典等几个北欧国家，不但有高达70%~80%的抗凝治疗率，而且INR达标率（TTR，即INR达标时间占整个抗凝时间的百分比，超过60%认为是达标）也非常高，可达70%~80%。根据以上背景似可看出，CHADS2评分是在抗凝治疗起始阶段产生的，而CHA2DS2-VASc评分是出自抗凝治疗已经达相当水平的产物。

我国抗凝治疗现状非常不乐观

我国目前的抗凝情况如何？根据我国以往和近期的几项注册或调查研究，虽然近来抗凝情况有所改善，但总体抗凝治疗率仍十分低下。2011年在欧洲心脏病年会公布的全球RE-LY房颤注册研究中，我国入选了2023例急诊房颤患者。在其中CHADS2评分≥2的患者中，只有不到10%接受了抗凝治疗，明显低于欧美等发达国家。这一数字若应用于人群流行病学调查，也许更低。在我国接受抗凝的患者中，INR的达标率很低，RE-LY房颤注册中只有36%，这与欧美国家的60%甚至更高差距巨大。因此，我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景。

两种评分系统的理念也有差别

CHADS2评分的一个重要理念是根据评分的高低进行危险分层，即0分为低危，1分为中危，≥2分为高危，并根据这一分层确定抗凝治疗策略。0分不用抗凝或阿司匹林，1分可用华法林，也可用阿司匹林，≥2分一律用华法林。所以CHADS2评分的一个重要特点是找出高危患者，立即给予抗凝治疗。但在2010年ESC房颤指南中，却提出了淡化危险分层这一意见，而这恰恰就是CHA2DS2-VASc评分的特点。在2010年指南中，还没有说得十分清楚。到了2012年的指南更新中，就明确提出，CHA2DS2-VASc评分的主要目的是找出真正低危患者。

经过数项比较研究，在高危患者中，两个评分系统的价值是类似的。但CHA2DS2-VASc评分可以在原来CHADS2评分的0分患者中再次分层，找出一部分卒中发生率实际还很高的患者，把这部分患者区分出来后，剩下的就是真正低危患者。而对于非低危患者，似乎分层已不重要。这绝对是根据欧洲的具体情况提出的意见。

如前述，在最近的一些调查中，欧洲非瓣膜病房颤患者接受华法林的治疗率很高，但也出现了另一种情况，在评分很低甚至无危险因素的患者中也有相当部分的患者接受了抗凝治疗，出现了过度治疗。这种做法的风险效益比是不对的。因此，ESC恰当地在此时提出了一个可以找出真正低危的评分，意为这些真正低危的患者不需抗凝，而其他患者一律抗凝。

显然，这种情况在我国还为时过早。我国目前在以CHADS2评分为高危的患者中，也只有很低比例的患者接受抗凝，有些调查显示，随着危险分层增高，华法林应用甚至有减少的趋势。在我国，虽然提高整体房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。因此CHADS2评分在我国现阶段是适用的。

如何看待阿司匹林在我国的地位？

在欧洲指南中，不可忽略的一个变化是阿司匹林地位的不断下降。在2012年指南更新中建议，所有非低危患者都应接受口服抗凝药治疗。只有在不能使用口服抗凝药的患者中才可以使用联合抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷），而单用阿司匹林疗效较差。从上一世纪的临床试验至今，这是阿司匹林最为悲惨的一次推荐，到了垫底位置。当然，欧洲指南有一定科学根据，指出阿司匹林在疗效和安全性方面的很多不足，认为上一世纪得出的阿司匹林也有一定疗效的结论并不正确。CHA2DS2-VASc评分也在一定程度上适应了这一观点，简化了抗凝的程序，评分1分以上的患者，都接受口服抗凝药，0分者，最好不抗凝。除少数不能接受抗凝药的患者外，没有阿司匹林的地位。这种情况是否适合中国？

我国的现状是，除抗凝治疗率很低外，还有大量高危患者在使用阿司匹林，比率上超过华法林。如果按照CHA2DS2-VASc的意见，将对阿司匹林基本上一刀切，包括中低危患者。考虑我国如此大的房颤人群和未接受抗凝治疗的比例，我们现在是否能够完全做到？至少我们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林（或新型口服抗凝药）。对中危患者（CHADS2评分为1分者），是否在一段时期内还可接受使用阿司匹林？我国《非瓣膜病心房颤动抗凝治疗专家共识》中，就提出CHADS2评分1分的患者若不接受华法林，可用阿司匹林，但不建议0分的患者使用。如果这样，则CHADS2评分就还有它的地位。当然，在抗凝治疗开展十分到位的医院（接受抗凝药治疗率至少在50%以上），可以使用CHA2DS2-VASc评分，减少阿司匹林的使用。至于联合抗血小板治疗，考虑到获益和安全性之比，笔者不建议强调这一用法。

新型口服抗凝药上市也是欧洲简化抗凝方案的因素

欧洲可以简化抗凝方案还有一个重要因素，就是新型口服抗凝药的上市。这些药疗效不劣于华法林，甚至优于华法林，大出血不多于华法林，有些还有减少，安全性较好。所有药物都减少颅内出血。所有药物都不需要常规凝血监测，可使用固定剂量，较少药物与食物相互作用。因此从理论上讲，这些新药可能逐渐替代华法林，有了它们，抗凝变得十分简单。在2012 ESC指南更新中，建议对CHA2DS2-VASc≥2和1分的患者均可使用华法林或新型口服抗凝药（分别为IA和IIaA类推荐），但优先推荐新型抗凝药。新型口服抗凝药在某些国家上市后可很快进入医疗保险报销范围，价格也可以接受。可以估计，这一替代过程会比较快。

我国目前虽然有新型口服抗凝药上市，可以用于房颤抗凝治疗，但这些药物属于自费，价格也明显高于华法林。所以新型口服抗凝药在我国的发展，也还不能过于乐观。在一个相当长的时期内，华法林与新型口服抗凝药可能并存。

瓣膜病房颤的抗凝治疗同样需要重视

在谈到房颤血栓栓塞的危险因素时，不得不想到我国还有一个很大灰区，就是瓣膜病房颤的抗凝治疗率十分低下。瓣膜病房颤血栓栓塞的危险超过任何非瓣膜病房颤，这是众所周知的。由于我国是在所有房颤抗凝治疗都不足的情况下首先接触非瓣膜病房颤抗凝的学术热潮，所以对瓣膜病反而有一定的忽视。

我国还有相当多的风湿性心脏瓣膜病患者，其他瓣膜病也随着人口老龄化的过程有所增加。但在RE-LY房颤注册中，我国风湿性心脏瓣膜病房颤的抗凝治疗率也只有40%，而且其中还有相当部分是因机械瓣置换术后才抗凝治疗。还有一个情况也必须引起我们注意，即我国现在很多瓣膜病患者可以活到高龄，其中不少还同时具有非瓣膜病房颤血栓栓塞的危险因素。如瓣膜病患者加入CHADS2评分系统，将能鉴别出一批十分高危的患者，抗凝治疗刻不容缓。

总结：现阶段我国仍应首推CHADS2评分

根据以上分析，本人认为，在我国现阶段，作为整体策略，仍应首推CHADS2评分，找出高危患者，立即抗凝治疗。特别要加强对基层医生进行这种评分并对高危房颤患者进行抗凝治疗的意识。在抗凝治疗已达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-VASc评分是可行的，但一定要知道使用这一评分的基础和理念。随着我国抗凝治疗率的提高，新抗凝药的进入，可以逐渐转为CHA2DS2-VASc评分。当然，我们十分期望能进行我国非瓣膜房颤的注册研究，然后从中找出适合我国患者的评分系统。正确认识我国现状，提高房颤患者，特别是高危房颤患者的抗凝治疗率，这是所有面对这些患者的医生的社会职责。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 袁媛