脑起搏器治疗历史 deep brain stimulation

       近二十年，手术治疗PD再次兴起。
      1953年，Heath将深部脑刺激(DBS)的方法引入神经外科，用来治疗精神病。1962年，Mazars开创了DBS治疗慢性疼 痛，Bchtereva于1973年首次应用此项技术治疗运动障碍性疾病。Benabid于1987年开始应用丘脑腹外侧核刺激治疗震颤。
      1997年深部脑刺激术(DBS)治疗得到美国食品与药品监督委员会(FDA)批准，近十年得到迅速发展。目前，对PD的手术靶点的选择基本达成共识，对 于以震颤为主者选择Vim；对于僵直者，选择苍白球-丘脑-豆状袢纤维；而运动缓慢者，则以STN和GPi为主。
      1982年Backlund报道了自体肾上腺髓质移植尾状核治疗PD，1985年8月上海华山医院施行首例人胚中脑移植治疗PD，目前全世界开展神经干细胞移植治疗PD的基础研究已进入临床前期。
      神经学家与神经外科医师自60年代开始使用电刺激以定位并区分脑中的特殊部位。此间，他们发现刺激脑内某部份结构会产生抑制神经疾病症状(如自发性颤抖与 帕金森氏症)的结果。80年代，Medtronic与一些杰出的内科研究学者发展出一套脑部刺激技术。1987年，法国Grenoble大学的Alim- Louis Benabid与Pierre Pollak教授首度发表治疗运动失调性疾病的长期深部脑刺激成果。
      美国于2002年1月通过Activa帕金森氏症疗法，加拿大，欧洲与澳洲则于1998年便通过此疗法，利用Medtronic之脑部刺激技术可佳惠重度 levodopa敏感型帕金森氏症患者。深层脑部刺激术帕金森氏症控制疗法主要是作用在丘脑下核(STN)或苍白球间(GPi)以抑制帕金森氏症之某些动 作失能的现象。
加拿大，欧洲与澳洲于1995年通过深层脑部刺激术颤抖控制疗法，美国则于1997年通过，此疗法作用在丘脑之腹间核(VIM)以抑制帕金森氏症所造成之颤抖现象。
      治疗运动性疾病之深部脑刺激的历史
      脑部电刺激法于1987开始用于治疗运动性疾病。现今世界有超过15000人受益于Medtronic深脑刺激技术，也就是治疗自发性颤抖与帕金森氏症的Activa疗法。
1950s 多以丘脑切除(thalamotomy)与苍白球切除(pallidotomy)来改善运动性疾病症状。
1968 一般多以levodopa (L-dopa)这个药物来治疗帕金森氏症。到70年代晚期，神经科医师了解到长期使用L-dopa会失去其药效且可能加剧帕金森氏症患者的症状。
1960s and 1970s 神经科医师以外科手术校正运动性疾病,同时也认同颤抖可经由植入电极来控制症状。
1980s 神经外科医师开始植入刺激性电极以治疗运动性疾病。在此十年间陆续有不少关于以脑刺激治疗各类患者之成果的论文发表。
1987 法国神经科医师Alim-Louis Benabid教授与在 Grenoble大学的团队在患者脑内植入一丘脑刺激系统以控制颤抖现象，于是开启一系列之试验性研究。
1992 8月 欧洲多中心颤抖临床研究首度将100多位患者纳入试验。
1995 2月 Medtronic丘脑刺激疗法在欧洲，加拿大与澳洲通过，用以治疗自发性颤抖与帕金森氏症颤抖。
1995秋 在全球有18个利用丘脑下核或苍白球刺激以控制重度帕金森氏症症状之Medtronic临床研究中心首度将患者纳入试验。总共包括美国，欧洲，加拿大与澳洲共160位患者。
1997 7月 Medtronic 深层脑部刺激术颤抖控制疗法在美国通过，用以治疗自发性颤抖与帕金森氏症之颤抖现象。
1998 4月 Medtronic 深层脑部刺激术帕金森氏症疗法在欧洲，加拿大与澳洲通过，用以治疗重度帕金森氏症之运动失能症状。
2002 1月 Medtronic 深层脑部刺激术帕金森氏症控制疗法在美国通过，用以治疗重度帕金森氏症之运动失能症状。
1998年8月中国大陆首例帕金森病的深层脑部刺激治疗在安徽省立医院由凌至培和汪业汉医生完成。

       脑部电刺激法于 1987 开始用于治疗运动性疾病。现今世界有超过 15000 人受益于 Medtronic 深脑刺激技术，也就是治疗自发性颤抖与帕金森病的 Activa 疗法。
1950s 多以丘脑切除(thalamotomy)与苍白球切除(pallidotomy)来改善运动性疾病症状。
1968 一般多以levodopa (L-dopa)这个药物来治疗帕金森病。到70年代晚期，神经科医师了解到长期使用L-dopa会失去其药效且可能加剧帕金森氏症患者的症状。
1960s and 1970s 神经科医师以外科手术校正运动性疾病,同时也认同颤抖可经由植入电极来控制症状。
1980s 神经外科医师开始植入刺激性电极以治疗运动性疾病。在此十年间陆续有不少关于以脑刺激治疗各类患者的论文发表。
1987 法国神经科医师Alim-Louis Benabid教授与在 Grenoble大学的团队在患者脑内植入一丘脑刺激系统以控制颤抖现象，于是开始了一系列的试验性研究。
1992 8月 欧洲多中心颤抖临床研究首度将100多位患者纳入试验。
1995 2月 Medtronic丘脑刺激疗法在欧洲，加拿大与澳洲通过，用以治疗原发性震颤与帕金森病震颤。
1995秋 在全球有18个利用丘脑底核或苍白球刺激以控制重度帕金森病症状之Medtronic临床研究中心首度将患者纳入试验。总共包括美国，欧洲，加拿大与澳洲共160位患者。
1997 7月 Medtronic 脑起搏器震颤控制疗法在美国通过，用以治疗原发性震颤与帕金森病震颤。
1998 4月 Medtronic 脑起搏器帕金森病疗法在欧洲，加拿大与澳洲通过，用以治疗重度帕金森病的运动障碍。
2002 1月 Medtronic 脑起搏器帕金森病控制疗法在美国通过，用以治疗重度重度帕金森病的运动障碍。
       脑起搏器在医学术语上称“脑深部刺激系统”，其外形及工作原理与心脏起搏器类同。脑起搏器由植入脑内的刺激电极、埋在胸前皮下的脉冲发生器和皮下导线组 成。脑内电极质地柔软，直径1.2毫米，电极头端有四个刺激触点，供刺激选用。脉冲发生器大小为6×6×0.5厘米，为整个系统的核心部分，持续发出高频 脉冲电刺激，通过皮下导线传递到脑内电极，抑制不正常的脑核团放电，消除帕金森病症状。整个刺激系统均埋在皮下，不影响日常工作和生活。我们可根据病情选 择不同的刺激触点、频率、强度及脉宽等参数，通过体外电脑程控调节，以达到最佳刺激效果，调节时病人无任何痛苦。病人自己有一个磁铁开关，在胸部脉冲发生 器皮肤外一碰，即可开启或关闭脉冲发生器，也可电脑设定程序，夜间入睡后自动关机，起床前自动开机，以节省耗电。脑内刺激电极和皮下导线都是永久性的，终 身不需要更换，但脉冲发生器电池容量是一定的，一般可供使用5年左右，如电池耗完，需要更换脉冲发生器。
       我们自1999年在国内率先开展脑起搏器治疗，发现对帕金森病肢体震颤、僵硬效果最为理想，对运动迟缓、步态和姿势异常的效果其次，对吞咽、语言及流口水 效果较差，无任何手术并发症。脑起搏器是一种可逆性的治疗方法，有别于以往的外科手术治疗，因此被认为是近三四十年来帕金森病治疗的最重大突破。目前世界 上已有近四万病人接受脑起搏器治疗。
       那么，那些病人适合安装脑起搏器治疗呢？对症状明显、药物治疗效果不理想、没有严重的心肺疾病的帕金森病病人均适合脑起搏器治疗。目前脑起搏器也用于治疗扭转痉挛、痉挛性斜颈、舞蹈病等。

       脑起搏器手术的“窗口期”
       国外在临床上常用的衡量帕金森病疾病进展的分级方法叫做“HY分级”：它是1967年由Margaret hoehn 和Melvin Yahr两位医生发表的量表。他们将帕金森病分成5期：

1期：只有一侧身体受影响，功能减退很小或没有减退。
2期：身体双侧或中线（躯干）受影响，但没有平衡功能障碍。
3期：受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。
4期：严重的无活动能力，但患者仍可自己走路和站立。
5期：除非得到帮助只能卧床或坐轮椅。

1期最轻，5期最重。如果介于1期2期之间，就是1.5期；如果介于2期3期之间，就是2.5期。帕金森病就是一种慢性进展性的疾病，它的病程的自然发展规律就是从1期到5期。

       在中国，临床上习惯按照早中晚期对每种疾病严重程度划分，患者也比较接受这种说法。对于帕金森病，早期大致就是指H&Y分期1-1.5期，中期通 常是指2-3期，晚期指4-5期。帕金森病在不同分期治疗的目的和方法都是不同的，并不是1－5期的帕金森患者都可以接受脑起博器手术，所以才会有脑起搏 器手术时机的问题。恰当的手术时机选择也是保证脑起博器治疗疗效的关键点。而在疾病发展过程中能够手术的这段时期就是所谓的“窗口期”。

      在早期，美多巴和息宁的效果很好，服药以后症状控制往往比较满意，生活质量方面影响也较少，这时即使症状略有波动，单纯依靠药物调整就可以应对。DBS“窗口期”在此时是关闭的。

      到中期，美多巴息宁的效果渐不如前，需要配合其他药物一起控制症状，于是药量开始增加，药物种类开始增多，药物的副作用也开始暴露，而病情却在进展，活动空间从外面挪到家里。这时DBS“窗口期”打开了。

     中晚期的一些标志性症状都是提示“窗口期”打开的信号，比如

     每天3个小时或以上对症状控制不满意，“开关现象”

   （开指僵硬颤抖等运动症状改善的时间，关指运动症状没有改善的时间）

     每天服用5次或5次以上美多巴，息宁

      每天服用3种或3种以上的治疗帕金森的药物，或者已经尝试过珂丹

      服药以后出现异动（可能是药物起效的时候，和可能是药物快失效的时候，也可能两者都有）

     服药以后有其他严重的药物副作用

      到了晚期，DBS手术“窗口期”会随着一些症状的出现而关闭。 比如患者生活完全不能自理，单靠自己已经无法站立和行走，美多巴和息宁几乎不起效果或者就算开了状态也很差；出现一些认知方面的障碍或者痴呆。到了这个时 候，患者是无法接受手术的。即使接受DBS手术，效果通常也不会理想。

      所以我们在询问是不是可以接受起搏器治疗时，不妨先问另一个问题：医生，您觉得我的帕金森病是处在早期，中期还是晚期？或者是HY分级的哪一级？首先要清楚自己目前的位置，窗口期是否已经打开。在窗口期打开的时间段内，理论上来说你都是可以接受手术的。

    《新英格兰杂志》上曾有研究显示：年龄较轻（<56岁），病程较短（<16年）的帕金森患者，在窗口期内接受DBS手术效果更好。
脑起搏器---帕金森“绿色”治疗
帕金森病是中老人的中枢神经系统变性疾病，病因仍然不明，但发病机理已基本明确，脑内某些神经核团异常兴奋是其核心。药物治疗是帕金森病的最基本治疗，但 随着病情发展，症状会愈来愈重，药物疗效越来越差，并且出现严重的毒副作用，到这个阶段，病人十分痛苦，吃药也不行，不吃药更不行。因此，这部分病人需要 外科手段消除神经核团异常兴奋，解除症状。

      但有的病人一提到外科手术，就毛骨悚然，这也有一定原因，因为以往讲的帕金森病外科手术主要是指毁损术，是通过立体定向把脑内异常兴奋的神经核团用射频热 凝方法加以摧毁，可想而知，这种摧毁是永久性的，不可逆性的，如果毁损范围过大、过小或毁损定位不准确，可带来治疗效果不好或并发症，更为严重的是射频毁 损有一个固有的风险就是脑出血，这可能会给病人带来极为严重的灾难性后果。欣慰的是科学家们已经找到一种“绿色”外科治疗手段－脑起搏器。脑起搏器在医学 术语上称“脑深部刺激系统”，其外形及工作原理与心脏起搏器类同。在胸部皮下埋藏一个脉冲发生器，脉冲发生器发出电刺激通过皮下导线传到脑内电极，作用于 脑内异常兴奋神经核团，抑止不正常的神经放电，使其改邪归正，消除症状。因此手术仅仅是把直径1.2毫米电极植到脑内神经核团，不需要摧毁神经组织。

      整个刺激系统均埋在皮下，不影响日常工作和生活。这里讲到的外科手术实际上是一种神经刺激调节疗法，是一种可逆性治疗，不影响今后其他新的方法治疗，体现 了当今“绿色”治疗理念，被认为是目前世界上最好的外科治疗方法，也是近三、四十年来帕金森病治疗的最大进展。目前全球世界上已有5万病人接受脑起搏器治 疗。在国内脑起搏器手术也相当成熟，上海市长海医院神经外科在1999年开展脑起搏器手术，至今已成功治疗200余例病人，效果满意，没有发生脑出血及其 他明显永久性并发症。其缺点是费用昂贵。脉冲发生器电池容量是一定的，如电池耗完，还需要更换脉冲发生器。那么，那些病人适合安装脑起搏器治疗呢？对症状 明显、药物治疗效果不理想、或药物副作用较大，没有严重的心肺疾病的中晚期帕金森病病人均适合脑起搏器治疗。目前脑起搏器我们也用于治疗特发性震颤、扭转 痉挛、痉挛性斜颈等其它运动障碍疾病。
脑起搏器治疗的费用问题可能比较关心，现我将目前长海医院脑起搏器治疗费用介绍如下：

      单侧脑起搏器（适用于只有单侧肢体症状的患者）仪器9.4万，仪器费用内包含了手术以后供患者自己使用的刺激器开关(大约1万元）。手术费和住院费等共1.2万，总治疗费用约10.6万左右。
     双侧脑起搏器（适用于有双侧肢体症状的患者）仪器18.3万，仪器费用内包含了手术以后患者自己使用的可以调参数的简易程控仪(大约1.5万元）。手术费 和住院费等共1.2万，总共19.5万左右。胸部脉冲发生器（也就是电池）一般使用寿命是5年（24小时开机，参数适中），如果睡觉时能关闭，则8年左右 换一次。换电池目前的费用单侧6万多，双侧12万多。
       什么是脑起搏器的程控？ 
       患者在接受脑起博器手术伤口愈合后，大约1个月，医生会采用计算机遥测技术在体外对患者胸部的脉冲发生器进行调控，设置刺激的参数，这一过程称为程控。
       这是一个无创伤也无痛苦的过程。程控在术后可能需要进行数次。患者回到长海医院门诊或病房，由经验丰富的专门的医生负责调试。

       通过几次程控，一般可以达到脑起博器最佳的症状控制。以后根据病情随访。进行相应的检测和程控，配合药物的服用方法的改变和适应，达到最满意的症状的全面控制。
       脑起博器帕金森病疗法问答（一）
被浏览了 141 次, 发表时间：2008-11-23 21:49:10
Q : 脑起博器帕金森病疗法是什么？

A : Medtronic 之深层脑部刺激术帕金森病控制疗法是治疗帕金森病最进步的方法之一，
此种创新的帕金森病治疗方式已有 30 多年的历史。此疗法使用两种类似于心脏起搏器的外科器具，将电子刺激精确地传送至脑部两边的目标区域。持续刺激这些区域可抑制造成运动功能失常症状之讯号的传导。患者因而得以改善对身体的控制。

Q : 此疗法的作用是什么？

A : 脑起搏器 帕金森病控制疗法是藉由电子刺激脑部目标区域 – 也就是丘脑下核 (STN) 或苍白球间 (GPi) 等控制运动与肌肉功能的区域。以手术将附有微小电极植入脑内，并由位于皮下之延长线连接至植于锁骨附近之神经刺激器。电子刺激的状况可依个人需要调整，属 于一种非侵入性的调整方式。

Q : 那些人适合此种疗法？

A : 对左旋多巴 ( 如美多巴或息宁 ) 敏感，以及无法承受药物治疗副作用的患者都适用于此种疗法。 " 对左旋多巴敏感 " 表示左旋多巴这个药物对于帕金森病患者的主要症状有治疗的效果。对左旋多巴有正敏感性则可确认诊断为帕金森病，而非其它的类似症状。 " 重度 " 代表帕金森病的运动失能症状已经恶化到对左旋多巴无法维持正常功能状况。此时会导致患者严重的行动失能现象。唯不能因患者的年龄或既有之症状而将之排除在 脑起搏器 疗法之外 ；医师在做决定之前仍须谨慎将患者所有影响因素列入考虑。

Q : 脑起搏器可以治愈帕金森病吗？

A : 现今尚无治愈帕金森病的方法。 脑起搏器疗法 疗法可以治疗帕金森病的某些症状并改善其功能，但并无法完全根治。如果不持续接受此疗法则患者的症状将会再出现。

Q : 有多少人接受过脑起搏器疗法？

A : 自 1997 年以来，已有超过 14,000 个自发性颤抖与帕金森病患者患者受惠于 脑起搏器疗法

Q : 患者可以在哪里接受脑起搏器疗法疗法？

A : 中国的各地都有能够植入的医院，上海地区有长海医院等
Q : 脑起搏器疗法是一种新的方法吗？其发展历史是什么？

A : 神经学者与神经科医师自 60 年代开始使用电刺激来定位与区分脑内的特殊部位。在此期间，他们发现刺激脑部的某些结构会产生抑制如自发性颤抖与帕金森病之神经方面的症状的结果。 Medtronic 在 80 年代结合一些杰出之内科研究人员发展出一套脑部刺激技术。 1987 年，法国 Grenoble 大学的 Alim-Louis Benabid 与 Pierre Pollak 教授首度发表利用深部脑刺激技术来治疗运动性疾病。此后， Activa 疗法开始应用在这两种病症的正式治疗上。

加拿大，欧洲与澳洲在 1995 年通过 脑起搏器 颤抖控制疗法，美国在 1997 年通过。此法是以刺激丘脑来抑制因自发性颤抖或帕金森病所引发的颤抖现象。丘脑是大脑的讯息响应中心且与复杂的运动控制有关。

美国在 2002 年 1 月通过脑起搏器 帕金森病控制疗法，加拿大，欧洲和澳洲则在 1998 年即通过， Medtronic 之脑部刺激技术用于治疗重度左旋多巴敏感型之帕金森病患者。 脑起搏器 帕金森病疗法作用在丘脑下核 (STN) 或苍白球间 (GPi) 以抑制帕金森病的症状。这些区域同时也与复杂的运动控制有关

Q : 脑起搏器疗法系统的组成物是什么？

A : 脑起搏器 系统包括 3 个可植入的部份：

电极 – 是一条可植入脑部，在尖端附有 4 个电极的绝缘线圈。

延长线 – 延长线是一条薄绝缘线圈，缝在头皮下方而一路延伸至颈部以及胸部，与导线相连接。

神经刺激器 – 神经刺激器是一个类似起搏器的小型密封装置，内含一个电池与电子设备，与延长线相连接。神经刺激器植入于胸部皮下。其可产生提供刺激所需的电子脉波。这些电子脉波透过延长线传至导线，并透过导线传至脑部的苍白球间或丘脑下核的区域。

本系统的外部组成物包括一个医师程序调整器 ( 用以调整神经刺激器的参数 ) 以及一个患者手握式控制磁铁。将该手握式控制磁铁置于神经刺激器上方可启动或关闭开关。

Q : 脑起搏器如何工作？

A : 神经刺激器产生电子脉波，然后经由延长线传导至目标区域 – 也就是位于脑部的丘脑下核 (STN) 或苍白球间 (GPi) 的区域。医师可藉由医师程序调整器以非侵入性的方式调整脉波大小并藉由无线遥测装置将讯号传导至植入的神经刺激器上。

医学研究人员发现电子脉波可以抑制引发帕金森病症状的讯号。

患者只须将手握式控制器置于胸前植入神经刺激器的部位 ( 锁骨下方 ) 1 、 2 秒即可将之开启或关闭。

Q : 如何植入脑起搏器疗法系统？

A : 脑起博器系统可由具有立体定位技术之中枢神经系统专科医师负责移植受术的进行。神经外科医师利用立体定位架以及如核磁共振显影 (MRI) 或计算机断层扫瞄 (CT) 等之显影技术来扫瞄脑部并定位目标区域。导线由头骨的小孔穿入并植于深脑的目标部位。

在进行导线植入手术之前，须先将患者的头皮麻醉以减轻患者的不适感。此时患者的意识仍然清楚，因此医师与运动性疾病专家得以测试刺激以取得帕金森病症状的最大抑制效果与最低的副作用。为确保导线植于最适当位置，患者必须在此阶段保持清醒，因为：

患者必须展示症状被抑制的效果 ( 如与人握手而不会出现颤抖现象或快速地同时拍打姆指与食指 ) ，

患者 须向 医师报告任何副作用的情形，以及

麻醉可能会暂时性地抑制了症状。

如果患者的帕金森病症状在测试刺激时有被抑制的现象，医师便可将神经刺激器与延长线植入。医师先对患者进行全身麻醉或施以镇静剂。然后将延长线穿过头皮下方，经由颈部与肩牓与神经刺激器的导线相连。最后在锁骨附近切一小开口并将神经刺激器植入皮下。

Q : 一般手术前住院检查，手术以及复原时间需要多长？

A : 住院时间因人而异，通常从手术前的住院检查，手术到复原仅须数天的时间。

Q : 移植手术之后还有后续动作吗？

A : 通常在手术后，患者须回诊让医师设定神经刺激器的起始程序以调整帕金森病症状的控制并减低副作用产生的机率。然后医师会与患者约定后续追踪日期以调整到最佳控制状态。

Q : 脑起搏器疗法会不会被看见？

A : 所除了手握的小磁铁外，所有的脑起博器系统零件都位于体内。视个人身材而定，有些人的神经刺激器看起来像是一个皮下的小凸起物，但通常在衣服下并不会被看 见。患者的头部也可能会有一小凸起，但通常覆盖在头发下并不会被看见。外科医师会尽可能地将神经刺激器植入到患者感觉最舒适且最不容易被看出来的地方。

Q : 神经刺激器的电池通常可以维持多久？

A : 电池寿命长短不定，因设定的参数与每天开启神经刺激器的次数的不同而有所不同。在正常设定下，电池通常可维持平均 5 到 8 年的寿命，但有时因患者特殊的设定，电池寿命也可能不到 5 年。更换神经刺激器是一种简单的小手术，且通常延长线与导线并不须更换。

Q : 电池可以充电吗？

A : 不行。当神经刺激器的电池用完时，必须将旧的刺激器取下并更换全新的刺激器。通常更换电池的程序仅须在门诊进行局部麻醉即可

Q : 刺激的感觉像什么？

A : 大部份使用脑起博器帕金森病控制疗法的患者都不会感受到刺激的存在，但当帕金森病症状改善时便会感受到刺激的效果。然而有些人在启动此疗法时可能会感到有一点短暂的刺痛感。

Q : 如何调整刺激状况？

A : 医师可透过无线遥控程序以非侵入性且无痛的方式调整神经刺激器的刺激状况以符合患者的需求。
帕金森病及其他运动障碍性疾病的微创治疗
上海长海医院神经外科
胡小吾教授，主任医师
一、帕金森病及其他运动障碍性疾病外科治疗历史及概况
运动障碍性疾病是一组以各种不自主运动为临床特点的疾病总称，包括帕金森病、舞蹈病、扭转痉挛、痉挛性斜颈、手足徐动症等，其中以帕金森病为代表。帕金森 病是一种原因不明、慢性进行性加重的神经变性疾病。发病机制是脑内一种叫黑质的神经元死亡，使黑质神经元生产的多巴胺物质减少，从而表现为肢体和头面部抖 动，干活和转身等动作缓慢，关节肌肉僵硬，面部缺乏病情，身体姿势异常等。
在上世纪30年代和40年代，人们就开始寻求外科的方法解决帕金森病病人的痛苦。起初国外有人通过手术切断控制运动的神经通路，如大脑运动皮层、大脑脚、 脊髓运动传导路等。术后震颤虽然得到了一定的控制，但是以肢体瘫痪的巨大代价而换取，而且对肢体僵直症状无效。后来研究发现运动障碍性疾病是锥体外系病变 所致，因此将手术目标转向锥体外系－苍白球和苍白球投向丘脑的神经纤维。进行了开放性苍白球手术，但由于当时影像学和手术器械的限制，手术死亡率极高，因 此手术方式未能普遍接受。
50年代开始将立体定向技术应用于临床，进行了立体定向丘脑腹外侧核和苍白球内侧部毁损术。并发现丘脑腹外侧核对震颤效果较好，但对僵直效果较差；而苍白 球内侧部毁损术虽然对僵直疗效较佳，但对震颤疗效差。1968年发明了左旋多巴，服用左旋多巴以弥补脑内多巴胺不足，消除症状，当时认为帕金森病找到了根 本的治疗方法，70年代手术治疗进入“低谷”。但遗憾的是后来发现药物治疗一般只有4～6年治疗效果，随着病程延长，疗效逐渐下降，即使加大药量也无济于 事，还出现严重毒副作用，因此在80年代手术又广泛开展。由于定位技术和影像学技术的限制，手术并发症仍然较高。90年代以来由于磁共振、CT、微电极记 录技术开展，特别是脑起搏器的应用，手术创伤减少，达到真正意义上的微创，手术效果较前明显提高，并发症降低，手术治疗又进入“复兴”时期。
二、微创手术治疗的方法
目前帕金森病和其他运动障碍性疾病的微创手术治疗方法有三种：
（一）脑细胞移植术和基因治疗
脑细胞移植术还在临床试验中，最近临床研究显示，胚胎脑移植只能轻微改善60岁以下病人的症状，并且50％的病人在手术后出现不随意运动的副作用，因此，目前此手术还不宜普遍采用，而基因治疗还停留在实验室阶段。
（二）毁损术治疗
毁损术是用电烧灼法破坏脑内功能异常兴奋核团，主要是苍白球和丘脑腹外侧核。手术在局麻下安装立体定向头圈，进行磁共振扫描，计算靶点指标值。病人在手术 室，局麻下额部作一3cm头皮切口，颅骨钻孔，插入微电极，记录细胞电信号，对靶点进一步确认，更换射频毁损电极，在靶点测试证实准确无误后进行电灼毁 损。
单侧毁损术治疗效果已被公认，国外自1992年开始广泛流行。我院自1999年初引进美国微电极记录技术（细胞刀），在国内较早开展了此项手术，采用微电 极记录技术，进行毁损术治疗帕金森病、扭转痉挛、痉挛性斜颈近500余例病人。年龄11～79岁，平均60.7岁。其中单侧苍白球毁损术(PVP)352 例,单侧丘脑毁损术61例，同期同侧苍白球和丘脑毁损术27例，同期双侧苍白球毁损术10例，分期双侧苍白球毁损术26例，分期一侧苍白球毁损，另一侧丘 脑毁损术14例。手术效果立竿见影，有效率达98％，手术并发症主要为颅内出血，占1.5%，无死亡率，深受病人欢迎。
毁损术是一种破坏性手术，部分病人远期效果不尽人意，并且约4％病人出现脑出血、靶点偏差等并发症，严重者出现偏瘫、昏迷，甚至危及生命。毁损术一般只能 进行一侧，也就是控制一侧肢体症状。但是临床上90％的帕金森病病人存在双侧肢体症状和头面部症状。对这些病人只有进行双侧手术才能达到理想治疗效果。毁 损术不能双侧大脑同时手术，分期双侧手术并发症也较高，达30％，术后大多数病人出现讲话声音降低、吞咽缓慢、吞咽困难、流口水、乏力等症状，术后平衡障 碍加重，因此双侧毁损术不易提倡，应严格控制。由于脑起搏器的的发明和成功应用，目前国外已很少施行毁损术。
（三）脑起搏器治疗
1、脑起搏器简介 脑起搏器是脑深部刺激系统的俗称，英文缩写“DBS”。脑起搏器包括脑内刺激电极、皮下导线、脉冲发生器及磁铁开关等。脑内刺激电极质地柔软，直径1.2 毫米，头上有4个刺激触点，每个触点间隔0.5～1.5毫米，供刺激选用。脉冲发生器大小为6×6×0.5厘米，重52克，是产生高频脉冲的仪器，为该系 统的核心部分，发出高频脉冲电刺激，抑制不正常的脑核团放电，达到治疗效果。手术过程与毁损术类似，在微电极对靶点定位验证后，把刺激电极插入靶点。术中 用临时刺激器测试刺激效果，在观察到效果，而且证实无副作用后，把刺激电极固定在颅骨。再在全麻下把脉冲发生器埋在胸部皮下，通过皮下导线把刺激电极与脉 冲发生器相连。整个刺激系统均埋在皮下。脑内刺激电极和皮下导线都是永久性的，终生不需要更换，但脉冲发生器电池容量是一定的，一般可供使用5～8年，如 电池耗完，需要更换脉冲发生器。目前有一个脉冲发生器与两根刺激电极相连的“一拖二”系统，更适合双侧症状的帕金森病病人。磁铁开关是一种简易开关，只要 在胸前脉冲发生器一碰（可隔着衣服进行），脉冲发生器就开启，再一碰，脉冲发生器就关闭，操作非常简便。脑起搏器在1997年经美国FDA批准进入美国市 场，1999年进入我国。我院在2000年初在国内率先开展了脑起搏器治疗帕金森病、舞蹈病、扭转痉挛和中枢性疼痛37例，均取得满意效果，没有任何并发 症和副作用。
2、起搏器治疗的优缺点 脑起搏器治疗已逐步替代毁损术，是目前国内外最理想的外科治疗方法，被认为是帕金森病治疗的第二个里程碑（第一个里程碑为1968年发明的左旋多巴）。
（1）起搏器治疗仅把刺激电极植入，留置在脑内，不破坏脑组织，不影响今后新的方法治疗，导线和脉冲发生器都埋藏皮下，不影响外观和妨碍生活，也不会产生任何排斥反应，手术十分安全。
（2）脑起搏器治疗是通过脉冲发生器发出的持续电刺激达到治疗效果，是一种可逆性的治疗方法，病人自己也可随时关启脉冲发生器，如在夜间，可关闭，以节省电池。
（3）刺激参数可通过体外电脑程控，随时调节刺激强度和频率，找到最佳刺激触点，具有疗效更好，更持久等优点，国外已有10多年的治疗随访结果。
（4）与毁损术相似，刺激部位也有苍白球和丘脑腹外侧核。但最近发现一个新的核团，那就是丘脑底核，丘脑底核不能毁损，只能通过刺激治疗。丘脑底核刺激效 果较理想，且可阻滞病情本身发展，目前大部分病人都选择丘脑底核刺激。该治疗方法虽然不能完全根治帕金森病，但能保护脑黑质组织，起到对因治疗作用，延缓 帕金森病本身病情进展，大大减少抗帕金森病药物服药量，消除由于药物过量引起的并发症，因此，深受病人欢迎。
（5）对双侧症状的帕金森病病人可双侧同时植入刺激电极，一次手术解决所有症状。最近发现双侧刺激效果有“一加一大于二”现象，即双侧刺激有双侧效果相互加强现象，比单侧刺激对对侧的肢体效果明显。
（6）起搏器治疗的不足之处是费用较高，起搏器电池一般只能用5～8年左右（如起搏器24小时开机，一般只有5年左右），到时需要更换胸部刺激发生器。毁损术较经济，对单侧肢体症状的病人，如没有经济条件安装脑起搏器治疗，毁损术仍然是一种较为有效的治疗手段，可供选择。
3、脑起搏器治疗适应证
那么什么样帕金森病人适合进行脑起搏器治疗呢？对症状明显，帕金森病药物治疗效果不理想、没有严重心肺疾病、没有严重脑萎缩者都可进行此方法治疗。起搏器 治疗很安全，并发症极低，效果理想，因此，起搏器治疗的适应证可比毁损术治疗适当放宽，只要症状影响到工作和生活，均可进行此治疗，以达到控制症状和病情 发展，减少甚至停用药物。脑起搏器治疗还适用于症状明显的扭转痉挛、痉挛性斜颈、舞蹈病、精神病及癫痫病等治疗。
4、脑起搏器治疗注意事项
脑起搏器治疗的病人可与正常人一样生活，但也需注意一些事项，如外出要佩带仪器识别卡，不适合红外线理疗，不要在导线和脉冲发生器埋置处皮肤进行按摩，磁共振检查时要确保脉冲发生器关闭。脑起搏器与心脏起搏器可能有相互干扰，有心脏起搏器的病人不适合脑起搏器治疗。
三、我院微创治疗帕金森病和其他运动障碍性疾病与国内其他单位比较情况
1、我院自1999年开始进行微电极导向立体定向毁损术治疗帕金森病和其他运动障碍性疾病近500例，为国内治疗病例数和病种众多的单位，手术效果达到国内外先进水平，无手术死亡率。
2、1999年在毁损术的基础上在国内率先开展了脑起搏器治疗，目前已治疗140余例病人，是国内最早开展“一拖二”脑起搏器治疗双侧帕金森病的单位。为迄今为止国内同时开展两种微创手术方法治疗病例数最多的医院。
3、我院脑起搏器治疗效果明显，尤其是双侧脑起搏器治疗的病人，取得良好社会效益和经济效益，达到国外同类手术先进水平。但并发症比国外文献报道底，无脑出血等并发症。
4、我院脑起搏器治疗在国内有较大影响，我们在北京、上海、杭州、武汉、乌鲁木齐等国内各大城市医院进行脑起搏器手术示教，指导兄弟单位开展此项手术，为脑起搏器在国内推广重大贡献。
5、在临床治疗中，我们总结出脑起搏器治疗的一系列具体操作方法和经验，有50余篇论文在专业期刊和学术会议上发表，其中“帕金森病立体定向手术治疗的靶 点定位研究”通过上海市卫生局组织的专家鉴定，一致认为研究水平达到国内领先，获得2002年上海市科技进步三等奖。“脑起搏器治疗帕金森病的临床研究” 获得2006年军队医疗成果二等奖，这是迄今为止脑起搏器治疗帕金森病在我国获得的最高奖项。
台湾地区帕金森症治疗突破
台湾地区医疗界在患者脑视丘下核处植入电极片，经脉冲电流刺激，肢体机能可恢复80-90%；欧美医疗界也证实手术后电池消耗量及药物剂量都减少。

台湾地区林口长庚医院脑神经外科系主任李石增指出，帕金森氏症是中脑多巴胺分泌不足，基底核无法控制的神经疾病，虽然患者智商不受影响，仍可正常思 考，但肢体机能却逐步退化，不仅行动缓慢，肢体僵硬，而且会出现不自主颤抖。该医院做手术时，医生先在患者视丘下核植入一枚电极片，并在胸部下方包埋另一 组电池，两者再以管线相连。这样，电池发出的脉冲电流即会源源不断输进电极片，达到刺激视丘核神经细胞的目的。

医生调整脉冲频率后，每组电池平均使用期限5年左右，欧美医疗界证实，接受这项手术后，包埋胸部下方的电池消耗量减少，帕金森氏症药物的剂量也有所减少，长期疗效令人期待。
2008.7.23 --一项新的研究显示深部脑刺激能改善难治性抑郁症患者生活。对难治性抑郁症患者即使使用最大剂量的药物治疗仍然会表现严重的抑郁。脑深部电刺激是通过在 脑内特定区域植入能够发出电脉冲的电极来实现的。对于严重的抑郁症，是把电极放到大脑调节情绪的区域。抑郁症患者大脑的这个特定区域表现为过度兴奋，虽然 研究者并不完全确定脑深部电刺激的工作原理，但相信刺激这个特定区域能够帮助治疗抑郁症。
研究人员向20名抑郁症患者的大脑中植入了电极。其中有9名男性，11名女性，年龄分布在40-50之间。这项研究分为两个部分。6名患者在2005年实 施了传统脑刺激；对实施新方法的另外14名患者随访了一年。研究者发现给予脑深部电刺激以后，患者变得平静，情绪得到改善，并且对生活充满了兴趣和激情。 对这14人的治疗效果在随访的一年中一直持续。
“我们的研究证实了60%的患者在至少一年的随访中表现出明显的临床效果”对抑郁症治疗的机理虽然了解甚少，这种治疗方法虽然不够完美但是确实是一项重大的进步。他的优点除了对抑郁症的良好效果外，还在于低风险和很小的副作用。
一名接受这项治疗的患者坦言“他获得了重生”，在一次新闻发布会上，这项研究的参与者Sean Miller 讲到“痛苦、恐惧、焦虑还有抑郁都消失了，我现在成为了一个幸福、健康、努力工作、有活力、笃行和充满感恩的人”
研究者正呼吁在向抑郁症患者推荐脑深部电刺激疗法之前更广泛的研究。
研究人员在这项研究的研究背景中写到，大约10%-20%的抑郁症患者对精神疗法、抗抑郁药物和电刺激疗法不敏感。研究者指出，这种难治性抑郁正是自杀的主要原因之一。
该研究结果已发布在《Biological Psychiatry》上。
新浪科技讯 北京时间8月3日消息，据国外媒体报道，美国男子一名男子在处于昏迷状态达6牛之久后，竟然能够开口与家人进行交流并正在逐步恢复许多活动能力。之所以出现这样的奇迹，完全归功于医生在他脑内植入的电极。

　　1999年的一个晚上，这名38岁的美国男子走在回家的路上，在突如其来的一场抢劫中，被打昏在地。头骨被击碎，大脑受到重创。主治医生表示，即使能脱离生命危险，他也会变成植物人。

　　6年来，这名男子不能说话，也无法进食。有时他会表现出有意识的迹象，他会通过转动眼睛或拇指来交流，胳臂也失去功能。他只能通过一根导管进 食。但研究人员选择让他进行一次实验性的尝试，通过在他的大脑中放置电极来加速大脑康复。1日，在一次电话记者会上，他妈妈努力抑制住泪水，描述了现已 38岁的这个儿子身上发生的变化：“现在，我儿子能吃东西、说话、看电影不会睡着。他会用杯子喝水，能表达出自己的疼痛感，会哭也会笑。最重要的是他会叫 ‘妈妈’和‘爸爸’。他会说出‘妈妈，我爱你’…每次看到儿子我还是会哭，但现在是喜悦的泪水。”

　　依照病人家属的请求这位患者的姓名被隐去，他惊人的康复进度在2日出版的《自然》杂志上的一篇报告中有更为正式的记录。专家们认为，这些成效是 喜人的，但同时警告，在人类能够对其价值作出评判之前，这种建立在实验基础上的治疗方法必须在更多患者身上进行试验后才能展开。研究人员已经准备继续进行 一项更大规模的研究。

　　在电极被植入大脑之前，该男子处于医生们所说的“微意识状态”(minimally conscious state)。这意味着他只是偶尔显示出清醒和知道自己所处环境的迹象；相比之下，处于昏迷或植物人状态(coma or vegetative state)的患者不会显现出有意识的外在迹象。没有可靠的统计数据表明目前到底有多少美国人处于“微意识状态”，但一项评估指出美国有11.2万到28 万人处于这种状态。医生们可能会尝试用各种药物改善他们的状况，但没有一种药绝对有效。

　　这种实验治疗方法被称为大脑深度刺激治疗(deep brain stimulation)。数年来，它一直是用于治疗帕金森氏症，尽管在这个病例中，这些电极被植入了稍微不同的位置。这种刺激的目的是给控制象说话这样的特殊技能的大脑区域提供“动力”。

　　过去，脑部受损局部康复的报道偶尔也会出现在报纸上，当然这处表现可能是因为治疗，也可能只是自然地突然出现。2003年，美国阿肯色州一直处 于“微意识状态”差不多20年之久的特里·沃利斯突然恢复了说话和移动等部分能力。2005年，纽约州布法罗市的一位前消防员在几乎没有意识和沉默了将近 10年之后变成了一个能不停说上14个小时的话匣子。在此之前，他的医生一直在用多种药物给他进行综合治疗。

　　尽管在最新一期《自然》杂志上报道的这名男子的病情有了一些改善，但在东海岸的脑部受损康复中心的他仍然属于重残。《自然》杂志上的这项研究的 另一位作者约瑟夫·加西诺医生表示，该男子不能主动交谈，但能回答别人的话，通常是一到三个字。该男子脑中的电极一天要启动12个小时。医生们表示，自这 项实验于2006年2月正式结束以来，他的情况在一天天好转。在这项研究结束之后，医生们开始给他服用三环癸胺(抗病毒药)，这种药已经在“微意识状态” 患者的治疗中显示出一些潜力。加西诺表示，至于三环癸胺是能推进还是降低脑深度刺激的疗效尚不清楚。

　　达特默思医学院的一位神经学教授詹姆士·伯尔纳特博士没有参加这项新研究，但他认为发表在《自然》杂志上的这篇报告鼓舞人心，意义重大。他表 示，目前还需要进行进一步的研究，确定有多少患者对这种电极刺激疗法有反应，以及如何确定这些“微意识状态”患者得到了最有效的治疗。匹兹堡大学的罗斯· 扎芬特博士对这项研究的结果也很熟悉，他也认为“我们需要更多的了解。”他表示，这种方法很有意思，让人们看到了希望。
中国日报网环球在线消息：英国一名男子在服用治疗帕金森氏症的药物后，出现了奇怪的副作用：变成了一个赌鬼。在各种办法都未能奏效的情况下，医生给他的大脑中植入了脑神经刺激器，并成功帮助他戒掉了赌瘾。

　　据英国《每日邮报》4月7日报道，58岁的雷蒙德·曼达莱是英国坎布里亚郡一名造纸厂工人。一年多前，他开始服用一种治疗帕金森氏症的药物，虽然疗效显著，但其副作用却令人意想不到。以前从未涉赌的雷蒙德对赌博产生了难以克制的兴趣。

　　在接下来的一年里，他频繁出入当地的一家赌场，前前后后输了1万英镑。“在我赌博那段时间，我耍赖、我借钱、我偷钱、我撒谎。那一年我完全失去 了控制，有时我告诉妻子去商店买东西，但出了门就径直去了赌场。我有时会赢点，但最终都赔了进去。有时我早上醒来，会告诫自己必须罢手，但当我吃了药，所 有的抵抗都无济于事了。”

　　雷蒙德深陷赌瘾给他的家庭和工作都造成了很大的麻烦。他的妻子琼几乎对他感到绝望。“我们的家庭一直亲密和谐，婚姻也很美满，但这件事却差点让我们分手。”雷蒙德也始终在压力和自责中挣扎，他有7个月时间没有去上班，“只想呆在家里哭”。

　　面对这种状况，医生认为唯一的办法就是通过手术抑制赌瘾。今年2月，雷蒙德在纽卡斯尔大学总医院接受了脑部手术，医生将脑神经刺激器的电极植入 了他大脑某个区域，同时与植入他胸部的电极开关相连。雷蒙德可以自己控制这个设备，在赌瘾发作时向脑部发送刺激性的电子脉冲。这种方法本来用来治疗帕金森 氏症的，但最新的研究表明，它对那些容易对某事上瘾的病人也有疗效。

　　手术后，雷蒙德仍在服用那种曾激发了他赌瘾的药物，但电子刺激有效地抵消了药物带来的化学刺激，他总算摆脱了赌博欲的控制。

　　雷蒙德并没有公布他所服用的药物名称，但他可能会对生产药物的美国厂商提出起诉，因为他们未能说明可能的副作用。西坎布里亚郡一名神经科医生 说：“就我所知，这种药物副作用是很罕见的。大多数药品公司都会在说明中把可能的副作用列明。”据悉，在雷蒙德的这件事曝光后，该制药厂已经在药物说明中 增加了可能引发某种瘾症的警告。
安装“脑起搏器”与毁损手术的比较
安装“脑起搏器”的一大优势在于手术过程中对脑组织的损伤很小，手术过程是可逆的，可以通过调整电极的位置达到最好的效果，并发症少。而且电极可以双侧植入，改善全身症状。
从技术角度考虑，安装“脑起搏器”与作毁损手术的定位方法是完全一样的，在成功完成了一千多例帕金森病手术的基础上，我们对于安装“脑起搏器”的精确性是 有充分把握的。但是目前国内安装“脑起搏器”的病人还不是很多，原因在于植入材料价格昂贵，手术后大约半年内刺激参数还要反复调整。因此我们会综合考虑各 方面的因素，同时也充分征求病人的意见，制定最适合的手术方案。
双侧STN核刺激在治疗进展性帕金森病中的作用五年随访
Paul Krack，
N Engl J Med 2003;349:1925-34。译者：上海华山医院 神经内科 王坚教授
摘要
在双侧刺激STN核对进展帕金森病短期疗效好有文献报道，没有长期随访的文献报道。
方法
我们实施五年前瞻性研究的49个患者，是选用我们治疗的刺激双侧STN核的患者为研究对象。于一，三，和五年在服药的和没有服药的情况下对患者评估，使用统一的帕金森疾病等级分类规模。七个病例没有完成研究： 三个死亡，四个失访。
结果
与基线相比，在五年后病人运动功能评分在未服药时改善54%(P<0.001)和日常生活的活动障碍改善49%(P<0.001)。 言语功能评分是未服药时唯一没有改善的。术后一年服药情况下运动功能的评分无改进，除外运动障碍评分。服药时运动障碍，言语，僵硬，和行走冻结在1年和5 年之间恶化。 (与对照比P<0.001)。 在五年后多巴胺的剂量、维持时间和左旋多巴诱导实验引起的严重程度作为比较基线(与每一个对照P<0.001)。 认知功能的平均评分仍然不变，但是痴呆在术后三年在三个患者中发展。平均的抑郁评分仍然无变化。严重的并发症包括一个患者的颅内出血。 一个患者自杀。
结论
对利用刺激双侧STN核对进展帕金森病治疗在五年后病人未服药时运动功能评分和在服药时日常生活的运动障碍均有改善。不刺激时在运动障碍，言语，僵硬，冻结步态，和认知功能方面的恶化在第一和第五年之间与帕金森病的自然历史一致。
脑起搏器疗效，患者选择和治疗过程简介
脑起搏治疗对帕金森病运动症状控制的疗效

全球已有超过30，000名患者使用脑起搏器治疗。脑起搏器不是经验性治疗，她被认为是30年来治疗帕金森病的最伟大进步，因为：

· 经临床验证，该疗法平均每天能延长“开”期时间超过6小时；
· 该疗法平均每天能减少“开”期伴异动症时间2.8小时；
· 脑起搏治疗是可以调整的。这意味着随着疾病的进展，可以通过调节刺激器参数 来更好的进行帕金森病运动症状的控制；
· 该治疗是可逆的。如果有一种能根治帕金森病的治疗方法被发现，可以关闭或取出脑起搏器治疗装置。

最适合脑起搏器治疗的患者：
对于以下患者，推荐使用脑起搏器治疗；

· 帕金森病症状已经影响正常工作和生活，并且服用美多巴曾经有疗效；

· 注意：只有具备脑起搏器治疗经验的医生才可以决定你是否适合该治疗。

脑起搏器的简要治疗过程：
1. 医生检查，评估；
2. 医生谈话；
3. 固定头架；
4. 磁共振检查；
5. 术中测试
6. 电极植入；
7. 磁共振复查；
8. 刺激器植入；
9. 术后程控；
10. 术后评估；
11. 正常生活，学习。
腦深層電刺激（Deep Brain Stimulation）
巴金森氏病(Parkinson's disease)最有效的外科治療方式

主講人：台北榮總神經外科 劉康渡醫師 94/07/01
1、什麼病情之下，必須考慮以手術治療巴金森氏病？
答：當病人服藥後，隨著病情的進展，此時藥物會引起ㄧ些行動不良的副作用。最常見的，就是令人困擾的異動症（dyskinesia），此種症狀會引起肢體 不自主的抖動、會跳躍，常令人無法正常生活。除了藥物引起的副作用外，左旋多巴胺經長時間服用後，並不再具有最初時的療效，而會形成一種開和關的交替反 應；當藥物引起開反應時，此時病人可得到良好的症狀控制，但是引起了關反應時，此時病人的症狀並不能夠獲得控制，因此在關反應期便喪失了正常活動的能力。 所以當病人因上述兩種原因（藥物的副作用或產生開關現象），而得不到正常的行動能力，或生活品質受到影響時，此時便須要考慮手術治療。

2、目前治療巴金森氏病的手術有哪些？
答：目前手術治療可分為三大類
(1) 燒灼破壞術（lesion procedure）：例如丘腦燒灼術（thalamotomy）及蒼白球燒灼術（pallidotomy）。
以此種方法破壞腦中皮質下核小區域內不正常的細胞活性，通常它是不可逆的，同時對於兩側均需要手術的病患，此種方式具較高的危險性。目前丘腦燒灼術只用於 僅有顫抖症狀（Tremor）的病人，而蒼白球燒灼術也完全被腦深層刺激術（DBS）所取代，除非病人只有單側症狀，或無法負擔DBS的高額費用。
(2) 腦深層刺激術（Deep Brain Stimulation），簡稱DBS。
DBS手術包括了植入一個細長的電極導線（electrode），至腦中的丘腦下核（subthalamus nucleus，STN）或是蒼白球內核（globus pallidus internal segment，GPi），此一導線經皮下和植入於胸前的脈衝產生器（pulse generator）相連（此一裝置，類似於心律調節器）。不同於燒灼手術，DBS不會破壞腦部組織，它是一種可逆式的反應，藉著產生電流來控制調節腦內 不正常的活動訊息，而達到運動症狀的控制。目前DBS已成為治療巴金森氏病最有效的手術方式，但它也是非常複雜及精細的一種手術。此外，在達到它的效果之 前，病人必須經過一段調適期及有耐心的等待。
(3)細胞重建術（restorative therapy）。
此種方式包括了胚胎（fetal cell）或幹細胞（stem cell）的移植，神經生長素治療（growth factor）或是基因治療（gene therapy），這些重建手術是為了矯正巴金森氏病腦中的神經傳導物質缺損，使腦中多巴胺的濃度及活性增加。也許重建手術是未來治療巴金森氏病的新希 望。但目前而言，仍屬於動物或臨床試驗階段，需要更進一步的研究才能夠安全又有效的廣泛臨床使用。

3、DBS電極導線須植入腦中何處？
答：腦中有三處標的（targets），可做為DBS之植入標的，分別是丘腦下核（subthalamus nucleus，STN），蒼白球內核（globus pallidus internal segment，GPi）和丘腦的腹中央區（ventro-intermediate nucleus，VIM）。這些小區域具有許多神經細胞束，在控制運動方面，扮演了重要的角色。目前而言，刺激VIM只能改善顫抖症（tremor），並 不能改善巴金森氏病的其他症狀。刺激丘腦下核STN或蒼白球內核GPi，對巴金森氏病的各種症狀包括了顫抖（tremor）、僵直（rigidity） 及運動遲緩（bradykinesia），均能得到良好的控制效果；此外對藥物引起的異動症（dyskinesia），亦有明顯的療效。

4、DBS如何作用，它的治療機轉為何？
答：目前而言，真正的治療機轉並不是很清楚，但是我們知道的是，DBS並不是直接作用於產生多巴胺的細胞上，因此他並不會改變腦中多巴胺的濃度，但它能導 正因多巴胺缺損，而導致STN或GPi的不正常放電，或是電流能影響到附近神經纖維束的活性，使得大腦得到正確的訊息，進而使得不正常的運動狀況得到矯 正。

5、DBS手術如何進行？
答：病人是於清醒狀態下，接受局部麻醉，來接受電極線植入手術。此種手術，屬於立體定位腦部手術；所謂立體定位手術，就是手術前，先搭一個金屬頭架於頭骨 上，而後再戴著此一頭架進行磁振造影（MRI）的掃描。醫生於電腦上將手術的標的座標找出，而後於開刀房進行手術。手術過程是在局部麻醉之下，於頭頂（髮 線之後）鑽一個大約新台幣五元大小的洞，而後將我們計算好的標的座標X、Y、Z調整好（標的為電極線要植入的STN、GPi或VIM），最後進行最重要的 腦細胞定位過程（brain mapping）；在此一過程中，我們使用一細的電極針，來記錄腦細胞的電位，來確定我們的標的是否正確。在記錄的過程中，病人不會有任何感覺，只要放輕 鬆，安靜的和醫生合作即可。因為此時醫生會要求病人配合做一些肢體的動作，腦細胞活動的聲音和波形會顯示在我們的記錄儀上，在此時，手術團隊就會討論、研 究，以決定最正確的植入位置。因為每個人的腦部都有差異，因此整個細胞定位過程所需的時間並不一定，大約30分鐘至2小時。
當正確的植入標的決定後，我們便會植入永久性的DBS導線（直徑約1.27mm），植入後再進行20分鐘的植入後測試，主要是測試當電流開啟時，是否有不 正常的反應（例如肢體麻木、說話困難、臉部肌肉拉扯或是眼睛出現閃光等），測試後，若無不良反應，則將導線固定並且埋入頭皮下，將傷口縫合，再將頭架移 除，此即完成第一階段的手術。
接著進行第二階段的手術，亦即於前胸鎖骨下埋置脈衝刺激器。病人隨即接受全身麻醉，在前胸鎖骨下，埋入脈衝刺激器（pulse generator），在皮下打一通道，與經過脖子和頭皮下的導線相連接（類似水腦引流管手術），手術過程大約40分鐘。

6、為什麼病人必須於清醒狀態下接受手術？
答：如果在全身麻醉或昏睡的狀態下，很難進行腦細胞的記錄及定位。此外，在進行定位測試時，必須能隨時偵測病人的語言或運動功能是否受到影響。因此，唯有在病人清醒且能和醫生合作的狀態下，進行正確的偵測及定位。

7、DBS手術需要兩邊同時做，還是一次做一邊？
答：一側的DBS能改善對側的各種不正常運動症狀。但大多數的病人同時具有兩側的運動障礙。因此必須植入兩側的DBS，方能達到最好的治療效果。通常我們是一次做一邊，因為考慮到病人的年紀及體力負荷，階段性的手術是比較安全的，時間間隔大約數個月左右。

8、DBS手術的效益為何？它對臨床症有多大狀的改善？
答：(1)最主要的結果是，DBS使得原來病人的關反應期（off）消失，而完全變成開反應期（on），所以明顯的改善了病人的運動狀況和生活品質。
(2)DBS能減少因服用左旋多巴胺引起的異動症（dyskinesia）的症狀。可能的原因為，DBS直接作用神經細胞及神經纖維束，而改變細胞的活性或是間接的因為病人手術後減少服用左旋多巴胺的劑量。
(3)任何臨床症狀，過去因服用左旋多巴胺能有效改善者（如動作緩慢、僵直、顫抖或步態不穩），DBS均能有效改善此類症狀。相反的，如果一些症狀從前並不能因服用左旋多巴胺來改善，同樣的DBS手術亦無法改善此類症狀。
(4)DBS手術後，病人均能減少服用抗巴金森氏病的藥物劑量，通常可降低1/3至一半的劑量。

9、DBS手術有哪些危險？
答：(1)手術最大的危險，就是產生顱內出血造成腦中風，機率大約2％。通常出血引起的症狀大部分是輕微的肢體無力，數星期至數月會慢慢恢復，嚴重的話，當然也可能造成永久的肢體無力，甚至死亡。
(2)第二種危險是感染，其機率大約是4％，若是發生感染，則必須移除整套DBS系統，等感染控制後，再重新裝回。
(3)在手術後的前幾天，電極線附近的腦組織，可能會有暫時性的水腫。大部分均不會有神經的症狀，但也有少部分人會有失眠、輕度錯亂或人格情緒改變等神經精神方面的症狀，大約會持續1-2星期之久。

10、 哪些巴金森氏病的病人最適合作DBS的手術。
答：判斷病人是否合適做DBS的手術，必須評估下列各項條件，
(1)病人的智力或記憶力是否正常，通常失智患者並不適合；
(2)過去服用左旋多巴胺是否有明顯的症狀改善，病人目前的開反應期是否明
顯，且於開反應期是否具有良好的行動能力；
(3)必須經神經內科醫師確定診斷為巴金森氏病，而非其它的非典型巴金森氏
症，或續發性的巴金森氏症；
(4)必須沒有其他嚴重的慢性疾病；
(5)病人的了解程度，對於手術的過程及手術後的追蹤程序，都必須有充分的
了解，且不能期望過高，手術僅是改善運動方面的症狀，把不好的關反應期，
變成好的開反應期，但是於開反應期的狀況，DBS並不能讓它變得更好。此
外DBS不能保護腦細胞，以防止巴金森氏病的繼續惡化；
(6)病人的年紀；DBS的效果通常是隨著病人年紀的增加而遞減，相反的，
手術的危險性卻隨著病人年紀的增大而遞增，除非是病人的身體狀況很好，
且完全符合各種條件，否則我們很少替75歲以上的病人做手術；
(7)病人腦部的磁振造影（MRI）必須是正常的，沒有其它的血管病變、水腦或是嚴重的腦部萎縮；
(8)病人必須能夠和醫生配合，且於清醒狀態下能承受3-4小時的手術。

11、 在DBS手術前，病人需要接受哪些檢查？
答：病人必須於一年之內，做過腦部的電腦斷層或磁振造影，以確定腦部並無其它的病變。大部分的病人必須經神經內科醫師做開反應期和關反應期的神經功能評 估。如病人有認知功能方面的障礙時，我們也會安排詳細的精神心理狀態的評估。除此之外，一般手術前的抽血檢查及麻醉訪視均是必備的。

12、 手術前病人必須注意哪些事項？
答：手術前十天，病人必須停止服用阿斯匹靈或任何含有阿斯匹靈成分的藥物；相關的藥物，如抗發炎、止痛藥或維他命E等藥物，也必須停止服用，因為這些藥物 均能增加出血的機會；手術當天早上，病人必須停止抗巴金森的藥物，但其它的慢性病藥物（如高血壓、糖尿病等）仍可正常服用。

13、 DBS手術後多久時間，其臨床效果才會完全顯現？
答：因為DBS的功能機轉，至今尚未完全明瞭，在調整胸前的脈衝刺激器後，可能需要數小時到數天的時間，才能看見最大的症狀進步。而某些症狀又可能較其它 症狀反應的更快。此外，要完全了解最適合病人的電流大小及口服藥物的改變情況，以及臨床上所達到最大程度的改善，通常需要數個月的時間。

14 目前台北榮民總醫院的治療成果如何？
答：台北榮民總醫院於一年多前引進最新型的單一細胞微電極記錄儀後，至今已成功治療五位巴金森氏病患者。五位病人手術後運動症狀均顯著進步，於電池開啟狀 態下，全天均可自由行動。此外每位病人手術後腦部磁振造影 (MRI) 檢查都顯示導線位置正確，且手術後並無產生任何之併發症及後遺症。當然病人仍需要長時間的追蹤及藥物調整。

15、如何確保手術的準確性及成功率？
答：因為此手術是價格昂貴以及高精密度的手術，醫師必須用盡一切方法來增加手術的準確率及成功率，甚至必須抱著只許成功不許失敗的態度。除了神經內科醫師必須嚴格篩選適合接受手術的病患外，於台北榮民總醫院我們採取以下各種方法以增加手術的準確性：
(1) 使用加馬機影像系統合併3D電腦導航影像系統來確認手術位置及避免導線穿過腦室或大腦血管，不但增加準確度同時可減少出血機會。
(2) 使用微電極記錄儀記錄每一種腦深部皮質細胞，包括了基底核、丘腦、丘腦下核及黑質細胞，以確定它們的分佈範圍及相關位置。
(3) 植入電極線手術過程中，全程於局部麻醉下進行，理由見問題6。
(4) 採用本院獨創之組織膠合併化學三秒膠之導線固定方法，不但能避免導線移位，同時能增加美觀及避免感染，如果遇到需要更換導線的狀況時，也能很容易的從原傷口更換。

 

16、DBS是否能應用於其它臨床疾病？
答：目前而言，美國FDA儘核准用於運動障礙疾病，但一些臨床試驗亦證明DBS對於頑固型頭痛、癲癇及精神疾病 (尤其是強迫性人格及憂鬱症) 亦有相當的療效。

17、巴金森氏病手術的未來發展如何？
答：因為DBS手術儘能改善運動症狀而無法預防腦部的持續退化，因此一些細胞重建手術正在積極的研究當中，其中最有潛力的包括了基因治療、神經生長素灌注 及幹細胞移植。本院神經再生團隊最近亦於巴金森氏症的老鼠動物實驗中，成功的移植了人類骨髄幹細胞以及神經生長素於老鼠腦內，初步結果兩者均能明顯改善老 鼠的運動症狀，同時亦使黑質內未被破壞的細胞其活性明顯增加，此一結果已於今年國際神經再生大會發表。儘管各種研究正如火如荼的進行，但真正能有效的臨床 應用仍是遙遙無期。目前DBS的手術應該能獨領風騷至少10年。所需要改變的應該是尋找更安全、更有效的導線植入位置；另外就是使植入的電池體積更小、壽 命更長。