全科诊疗 ▎全科医师需重视物理诊断

随着医学技术的快速发展，大量先进的仪器设备不断应用于临床，极大地提高了临床诊断能力和治疗水平，但也助长了医生过度依赖辅助检查的错误倾向。不少医生日益忽视询问病史和体格检查的技巧，看病只会开检查单，临床技能却不断退化。我们不禁要问，物理诊断果真过时了吗？21世纪的医生只能依赖高新设备看病吗？答案显然不是。

物理诊断是合理选择辅助检查的前提

物理诊断的意义在于先对患者进行初筛，形成初步诊断估计，缩小鉴别范围。无论多么高精尖的辅助检查，其敏感度和特异度都不可能为100%。只有在物理诊断的基础上再进行针对性地检查，才能充分利用检验效力。

盲目辅助检查降低诊断阳性率 如果不加选择地对所有患者都进行化验，将大大降低验前概率，即使高度特异的检查也会出现很多假阳性，给结果解释造成困难。例如抗核抗体(ANA)阳性不仅见于系统性红斑狼疮，还可见于其他自身免疫病、感染、肿瘤，甚至正常人群。若盲目进行ANA检测，将会出现大量无临床意义的低滴度ANA阳性，该检查的意义将显著下降。例如，美国的一项统计表明，因头痛而就诊于急诊的210万患者中，严重器质性疾病仅占5.5%，对所有患者均做CT或腰穿检查既不现实，也不经济。但大量研究发现，若头痛剧烈，且为新近发生，则器质性疾病的可能性就增加到10%～ 15%；年龄＞50岁者器质性疾病的几率增加3.3倍；有异常神经系统体征者增加3.0倍。在上述阳性症状和体征的基础上再进行检查，针对性就强得多。

再先进的辅助检查也不能完全代替物理诊断

无论病情复杂还是简单，完整的病史和详尽的查体都是正确诊断的第一步。某些重要体征对诊断帮助很大，只要充分注意就能发现，而辅助检查却不一定能发挥作用。例如过敏性紫癜、蜘蛛痣、环形红斑、杵状指等。

物理检查在某些情况下诊断价值更高 一位鲜血便的患者，简单的肛门指诊就能发现直肠病变，而结肠镜或血管造影却有可能漏诊。某些症状和体征敏感性或特异性很高，诊断价值并不亚于辅助检查。例如奇脉诊断心脏压塞的敏感性高达98%，奔马律诊断急性左心衰的特异性高达90%～97%。很多危重患者病情变化较快，需要迅速判断和干预。辅助检查有时费时较多，不够实用，过硬的物理诊断本领却能发挥关键作用。例如心跳骤停、张力性气胸、心脏压塞、过敏性休克、喉头水肿等急症几乎完全凭借病史和查体做出诊断，才能赢得宝贵的抢救时间。

一般而言，辅助检查虽然大多可靠，但也有出错的可能。依靠病史和查体，有助于及时发现并推翻错误的检查结果。例如一位青年男性患卡氏肺孢子菌肺炎，临床高度怀疑艾滋病(AIDS)，但查人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性。医生并未就此放弃怀疑，仔细询问病史得知患者曾有冶游史；查体又发现鹅口疮。因此坚定了信心，复查HIV抗体果然阳性。再如一位中年男性查体偶然发现血小板低至4×109/L，复查依然如此。该患者既往从未出血，辅助检查与临床表现不符。医生并没有贸然诊断血小板减少性紫癜，而是直接手工计数血小板，结果发现这是一例罕见的假性血小板减少症。患者血小板数量其实并不低，但在抗凝剂作用下发生聚集，被仪器误检为血小板减少。

物理诊断与辅助检查相辅相成，不可偏废

物理诊断的优势在于花费低廉，便捷迅速，可以随时重复，有利于及时发现病情变化。物理诊断还要求医师直接来到床旁，完整地采集病史，仔细查体。这使医生有更多的时间与患者相处，患者能感受到医生关心其疾苦，非常有利于密切医患关系。

物理诊断的劣势在于可重复性不强，准确性和敏感性有时不及辅助检查，同时不能完全避免主观因素。这些恰恰是辅助检查的优势。二者互相依赖，互为补充。只有在物理诊断的基础上有选择地进行辅助检查，才能充分发挥其效能。而辅助检查也可以凭借高新技术成果来弥补临床医生感官的自然局限，进一步提高临床诊断的精确性。