医生，别忽视物理诊断基本功

导读

随着医学诊断技术的不断发展，一些年轻医生认为，依靠现代化的先进设备和实验室检查，完全可以准确地判断出疾病的部位和性质，物理诊断等方法已是过时的“老一套”。

如今临床上有逐渐忽视病史采集和体检，片面追求器械和实验室检查的倾向。面对就诊者，医生只草草地询问几句，甚至不等就诊者把话讲完，便开出了一系列的检查。实际上，这不仅是片面的，而且是有害的。在此，笔者以40多年的临床工作经验来谈谈自身的体会。

靠检查设备问不出病史

许多疾病的诊断可以通过详细的病史、体检和一般的辅助检查而明确。先进的检查设备和实验室检查固然有优越之处，但任何器械检查和实验室检查都不是万能的。

一位76岁女性患者，因胸闷曾住某院做全面检查，冠状动脉造影示右冠中段狭窄30%，诊断冠心病。正规治疗后，胸闷症状未缓解，先后3次住院，症状愈加重，卧床不起已有两个月。后经询问了解患者因对疾病担忧，情绪不安，晚上都不敢踏实入睡。据此，考虑患者存在躯体化障碍，遂予相应药物治疗，胸闷症状渐消失，起床活动如常。

还有一男性患者，因呕吐腹泻两小时，反复昏厥数次急诊入院。心电图见有窦性停搏、短阵房速、频发室性早搏、多源性室速，但无ST-T改变。心脏彩超示心肌前间壁运动乏力。初诊恶性心律失常、阿斯综合征，拟做冠脉造影。后追问病史，患者4天前曾因右肩麻木、疼痛在中医科就诊，入院前一天服中药时即有恶心、上腹不适、全身发抖等症状，并有唇周麻木感。入院两小时前第二次服中药（曾少量饮酒），遂出现上述病症。查阅处方，发现为患者配的中药有川乌、草乌各10克，其中所含乌头碱对心脏有较大毒性，且患者煎药时间较短，乌头碱破坏少，服药前又曾少量饮酒，故毒性更易显现。至此，明确乌头碱中毒，对症处理，两天后患者心电图完全正常。

这充分说明了询问病史在疾病诊断中的重要性，单纯依靠先进设备检查，有时反而会让诊断误入歧途。

望触叩听基本功不能偏废

病史的作用上面已经谈到，查体则同样有它存在的价值。

一位82岁女性患者因乏力食欲差、活动“吃力”一个月入院，入院后经一般体检，全套生化、肿瘤指标检测，心电图、心彩超，及胸腹部CT等检查均无特殊发现，拟做胃镜检查，因患者年龄大、体质差，家属不同意而放弃。后经查体，发现左锁骨上淋巴结肿大，质硬。遂诊断胃癌锁骨上淋巴结转移。此例就是因未重视全面体检而走了很多弯路。

这样的例子还有很多，一中年男性病人发热待查，常规多方面检查未有线索，后因注意到其讲话总带着鼻音，追问病史发现，这是患者最近一个多月来才有的情况，考虑可能鼻腔有问题，遂请耳鼻喉科会诊，最后病理诊断为恶性肉芽肿。

虽然心脏彩超为心脏疾病的诊断提供了很大帮助，但心脏的听诊对诊断仍有很大价值，可与心脏彩超互为佐证。此外，听诊还可提供许多呼吸系统的信息，对心脏病的鉴别诊断有帮助。肝胆脾超声检查已经越来越普及，现在很多年轻医生也不太熟练掌握肝脾触诊了。而事实上，肝脾触诊可以了解肝脾的质地、是否有触痛等，对疾病诊断仍有帮助。认真仔细地望触叩听不能偏废。

任何器械检查只起辅助作用

任何一种器械检查都只是辅助检查，应该在经过充分采集病史和体检的基础上，有的放矢地使用。

一位女性患者因呼吸困难逐渐加重一个月入院，既往无哮喘史。进入病室即能闻及明显“哮鸣音”，胸片未见特异病变。按哮喘性支气管炎治疗无效。查体发现双上肺呼吸音低，无明显哮鸣音，与进入病室时所闻截然不同，仔细观察可见三凹征。考虑气管肿瘤可能，遂做胸部CT，提示气管肿瘤不能除外。后证实为气管癌。

又一位80岁女性患者，因高血压伴脐周腹痛一个月入院。大便无异常。体检腹软、脐周轻压痛，未触及包块。腹部、盆腔常规超声检查及腹部CT检查，见动脉壁多钙化。询问病史，患者诉腹痛仅集中于脐周，有时疼痛会加剧。体检确认仅在脐周有压痛。结合患者有高血压病史、腹部动脉壁钙化严重，血管病变不能除外，后做腹部增强CT，证实为腹主动脉瘤伴壁内血肿。

由此可见，作为整个诊断过程中的重要组成部分，物理诊断不能轻易被检查设备所取代。只有二者结合起来，加上医生缜密分析，才能发挥最大效能。（上海交通大学医学院附属仁济医院吴江分院心内科主任医师 王维中）