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射频消融是肝癌的重要治疗手段之一，但是在术后影像随访中，哪些是正常表现，哪些是异常表现，您都完全了解么？小编将《Radiographics》上的综述拆分成上、下篇给大家讲解，相信会对您深入理解肝癌射频消融后的影像学表现有所帮助。
编辑：小唐
来源：医学界影像诊断与介入频道
随着射频消融（RFA）在肝癌的治疗中日益重要，肝癌RFA后影像学表现的多样性也逐渐受到关注。因RFA导致射频区域肝实质的凝固性坏死，所以在影像学上总体表现为强化减弱。但是由于各种原因如并发症的发生，会造成RFA区的不典型影像学表现，甚至合并其他病变。
RFA机制
肝组织温度升高到60 ℃持续几秒钟，凝固性坏死就会发生，通常RFA区呈椭圆形或圆形，直径约5 cm，其大小和形状与很多因素有关，如电极类型、消融时间和肝脏血流灌注情况。
组织学改变
急性期表现为肝实质的硬化，中央呈白色，边缘呈红色，包膜下肿瘤被消融后会出现包膜回缩，可伴碳化。慢性期表现为体积缩小，质地变硬，周围有较厚的纤维包膜（图1）。
图1 RFA后肝脏凝固性坏死的大体标本照片。（a）包膜下肿瘤的术中RFA表现：肝包膜回缩、碳化，周围见充血带（箭头）。（b）牛肝RFA后的急性期表现：中央呈白色，边缘呈红色，中央放置电极的区域碳化（箭头）。（c）肝硬化肝脏中，RFA的慢性期表现：中央呈硬化坏死区（*），环以较厚的纤维包膜（箭头）。
典型影像学表现
1. RFA区周围的充血带，一般较薄，影像学上表现为增强后强化（图2），通常在1个月后消失。因少量残余的肿瘤组织在影像中可能被充血带掩盖，所以RFA的术后评估应在1个月后进行。
2. RFA术后立即行CT检查，可见电极放置区域因大量细胞破坏而表现为高密度（图3a），此征象随时间延长会消失。
3. 圆形、椭圆形或管状的小气泡（图3b），为RFA过程中组织液受热气化所致，需与RFA并发症如肝脓肿或梗死鉴别。
4. 肝动脉-门静脉分流（图3c），为肝小动脉的机械损伤或热损伤所致，通常会自然消失，无明显临床意义。
图2 RFA区典型表现。RFA后立即行CT增强扫描，目标肿瘤（肝细胞肝癌）已经被RFA区完全覆盖，周围可见薄的强化环（长箭），代表暂时性充血，肝包膜可见轻度回缩（箭头）。
图3 RFA后常见表现。（a）女性，46岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见电极放置区呈高密度（长箭）。（b）女性，59岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见2枚小气泡（长箭），可能为组织液受热气化所致。（c）男性，52岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见肝动脉-门静脉分流，周围相对较厚的强化环为暂时性充血带（箭头）。
5. MRI中RFA区本身表现为T1上高信号，有时可见靶样或层状结构，T2上低信号，T1信号可随时间延长而增高（图4a）。暂时性充血带在T2上呈高信号，强化方式与CT类似。在慢性期，RFA区仍表现为T1高、T2低信号，不同在于强化环消失（图4b）。
图4a RFA 4个月后，T1抑脂序列呈不均匀高信号，T2抑脂序列呈等至稍低信号。
图4b 同一例患者，RFA 42个月后，CT上表现为明显缩小的无强化区，MRI T1上高信号，T2上低信号（长箭）。
相对常见影像学表现
1. 常见RFA区为圆形或椭圆形，但也可以为条片状或不规则形。主要原因是邻近大小不等的肝血管对RFA区的压迫，或者在术中由于患者疼痛造成的射频不到位，呼吸运动导致的电极移位，RFA区周围小的肝段梗死（密度或信号接近RFA区），都会造成RFA区的变形（图5）。
2. RFA区有时会间断性地增大，若出现这种情况，则需考虑相关并发症如肝脓肿、胆汁瘤的可能，并进行进一步检查。RFA区周围的环形强化，伴或不伴气泡形成，再加上典型的临床症状，可诊断肝脓肿，需注意的是，肝脓肿中的气泡形态多样，且体积较大，数量较多，与RFA后急性期规则的微小气泡不同。若RFA区接近液体密度或出现胆管异常（如胆管扩张），则应怀疑胆汁瘤（图6）。
3. RFA并发胆汁瘤偶尔会有囊内附壁结节的表现，附壁结节成分包括治疗后的肿瘤和周围坏死的肝组织，囊则代表胆汁瘤，附壁结节在影像学上无强化（图7）。
图5 不规则或条片状RFA区。（a）女性，46岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见RFA区形态不规则，周围异常的小血管显影。（b）男性，58岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见RFA区（*）周围的小肝段梗死（虚线），使整个RFA区看起来呈不规则形。
图6 RFA区的间断性增大。（a）RFA 1个月后，无明显异常。（b）RFA4个月后，RFA区增大，提示胆汁瘤形成（箭头），该病例亦见肝外胆汁瘤形成（*）。
图7 RFA区呈囊内附壁结节表现。RFA 4个月后，CT门脉期（a）和T2抑脂序列（b）提示并发胆汁瘤，可见囊（箭头）内附壁结节（*）。该病灶前方可见正常RFA区（长箭）。
4. RFA区的靶样结构在CT和MRI上均可显示（图8），原因可能是目标肿瘤与周围被消融的肝实质间组织密度的差异（如肝细胞肝癌的脂肪变性导致CT上低密度）。
5. 对于之前已行化学栓塞的肝细胞肝癌患者，若目标肿瘤位于肝包膜下，RFA使瘤内压力增高，可能导致碘油漏出进入腹腔（图9）。
图8 RFA区的靶样结构。（a）CT门脉期显示在低密度RFA区内存在更低密度的目标肿瘤（可能已几乎脂肪变性）。（b,c）T1图像（b）和T2抑脂序列（c）显示不同信号组成的靶样结构。
图9 RFA后碘油渗漏。CT横断面（a）和矢状面（b）显示，碘油漏入腹腔（长箭）。
参考文献：Kim Y S. Coagulation necrosis induced by radiofrequency ablation in the liver: histopathologic and radiologic review of usual to extremely rare changes.[J]. Radiographics, 2011, 31(2).
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