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肝脏射频消融大体病理 大体病理上，肝脏射频消融（RFA）区表现为局灶性的肝实质硬化区，中央呈白色，外周呈红色，沿着电极针道常可见中央碳化区。当包膜下病灶消融后，可见包膜回缩，伴或不伴炭化。进入慢性期，消融区坏死组织容积缩小，变硬，较厚的纤维包膜形成（图1）。 图1、大体标本照片显示了RFA导致的肝脏凝固性坏死的病理发现。(a)术中包膜下肿瘤的射频消融区表现为肝包膜回缩和炭环，被充血的边缘包围(箭头)。(b)牛肝急性期RFA区由中央白色区和周围红色区组成。射频电极通道表现为炭化造成的暗线(箭头)。(c)慢性期RFA区显示RFA导致的硬化坏死组织(*)，被厚的纤维囊包围(箭头)。患肝有肝硬化。 RFA区常见影像表现 肝脏RFA消融区CT上表现为以电极为中心的，圆形或卵圆形无对比强化区。RFA后短期复查，消融区周围会有暂时性充血带，增强CT上表现为消融区周围环形，薄而均匀的强化带（图2）。这种充血带一般一个月后消失。由于充血带可能会掩盖小的肿瘤残余，因此CT评价RFA治疗效果应当在术后一个月后。 图2、RFA区的典型表现。经皮RFA术后立即获得的CT增强图像显示，肿瘤(HCC)完全被RFA区覆盖。RFA区呈圆形，周围有一薄而均匀的增强边缘(箭)，代表暂时性的消融区周围充血。消融的肝包膜轻度收缩(箭头)。 在即时复查的CT上可以发现一些典型的表现。RF电极针道表现为高密度，会随着时间消失（图3a）。消融区内有时可见小气泡影，呈圆形、卵圆形或管状，需要和RFA并发的肝脓肿或梗死区别（图3b）。动静脉瘘分流是另一个常见的征象，可能是机械或热损伤小血管所致，会自发性消退，临床意义不大（图3c）。消融区的大小会随着时间逐渐缩小（图4），长期随访的病例消融区表现为小的疤痕样病变。 图3、在RFA之后经常出现的征象。(a)46岁女性术后即时复查增强CT显示RFA区电子针道处的高密度影(箭)。(b)59岁男性即时CT增强图像显示两个微小的气泡(箭)，这可能是组织液沸腾的结果。(c) 52岁男性，射频消融后即时CT增强图像，显示RFA区周围有动脉-门静脉分流(箭)，可能是小血管损伤的结果。同时可见较厚的暂时性消融区周围充血带(箭头)。 图4、RFA区长期随访时间变化。RFA术后即时、第7、21、33个月的CT增强图像显示RFA区逐渐收缩(箭头)。箭头显示并发的肝梗死导致临近肝包膜回缩。 超声造影(US)可以立即评估治疗效果，如果需要可以再次消融。然而，超声的临床作用明显有限，因为最初的RFA区呈高回声伴后方声影。这种高回声在射频消融术后持续15分钟至6小时。偶尔也可观察到短暂性充血带。经过一段时间的延迟(大约30分钟)，RFA区通常清晰地显示为增强缺损区(图5)。 图5、RFA区超声造影。(a) RFA后立即获得的超声造影图像显示RFA区域被声影遮挡(*)。消融区周围充血带表现为厚的增强区(箭头)。(b) RFA后40分钟获得的超声造影图像，声影消失后，RFA区(*)显示为清晰的无增强区。 RFA区MR增强成像和CT增强表现类似。T1WI上，RFA区呈高信号或混杂信号，并随时间延长信号增高，T2WI上呈均匀低信号。暂时性充血带在T2WI上呈高信号。慢性期，典型的RFA区T1WI呈均匀高信号，T2WI呈均匀低信号，增强扫描无强化。超顺磁氧化铁增强磁共振成像显示RFA区呈均匀的高信号，与恶性肿瘤很相似（图6）。 图6、RFA区随时间推移的影像学表现。(a)RFA后4个月轴位MR图像显示RFA区FST1WI呈混杂高信号，FST2WI呈等低信号。超顺磁氧化铁增强T2*WI(SPIO)显示RFA区为圆形均匀的高信号病变，这一发现提示缺乏活枯否氏细胞。轴位对比增强肝动脉期(HAP)、门静脉期(PVP)和20分钟延迟脂肪饱和MR图像RFA区呈靶样外观，没有肿瘤复发的证据。(b)42个月复查，RFA区(箭头)明显萎缩，CT上呈小的非增强区，T1WI为高信号，T2WI为低信号。 RFA区的偶发表现 通常RFA区的形状是椭圆形或圆形。然而，它可以是细长的或不规则的。这种变异的最重要原因是临近血管引起的所谓的热沉效应，这是一种与灌注相关的热耗散效应。影像上消融区边缘可见血管形成的切迹。有时疼痛导致消融功率不够，或者呼吸运动导致电极移位也会导致RFA区不规则。临近消融区的亚段性肝梗死也会使RFA区看起来不规则（图7）。 图7、不规则或细长的RFA区。(a)46岁妇女即时复查的CT增强图像显示热沉降引起不规则RFA区。白箭指示临近小血管形成的切迹(b)58岁男性即时复查CT增强图像显示小的亚段性肝梗死(虚线)毗邻RFA区(*)，使RFA区看起来不规则。 很少情况下，RFA区会出现增大，真正的消融区不会扩大，除非出现并发症，如肝脓肿，胆汁瘤。有典型临床特征，消融区出现边缘增强，伴或不伴气泡，就可以诊断为肝脓肿。肝脓肿内的气泡与射频消融后观察到的正常微小气泡相比，一般形状呈多形性，体积大，数量多。如果消融区密度接近水，伴有胆管扩张等异常，需要怀疑胆汁瘤形成（图8）。RFA区并发胆汁瘤有时会出现囊中结节的形态，其中结节是消融坏死的病灶，无增强，囊是胆汁瘤将消融区和非消融区分隔开并环绕消融区所致（图9）。 图8、RFA区增大。(a) RFA术后1个月CT增强图显示RFA区未见异常。(b)4个月增强CT图像显示RFA区增大，提示胆汁瘤的形成(箭头)。此病例也伴有肝外胆汁瘤(*)。 图9、射频消融术区囊中结节。直肠癌肝转移RFA后4个月CT增强门静脉期(a)和FST2WI(b)显示囊中结节(箭头)(*)。正常的消融区位于其前面（箭）。 RFA消融区有时在CT和MR上呈靶样表现，肿瘤和临近被消融掉的肝实质组织特性不一样可能是原因（HCC可能有脂肪浸润而呈低密度）。靶样表现有助于评价消融区边缘（图10）。 图10、RFA区呈靶样表现。(a)21个月随访门静脉期CT图像显示低密度肿瘤(可能伴有明显的脂肪变性)，位于相对高密度的RFA区中央。(b, c)T1WI(b)和FST2WI(c) MR图像显示RFA区相似的靶区外观，由不同信号强度的环组成。 HCC病灶如果消融前有过肝动脉化疗栓塞手术史，消融治疗可能会因病灶内压力增高导致沉积的碘油临近的腹膜间隙（图11）。
图11、射频消融后碘化油漏出。化疗栓塞治疗包膜下肝细胞癌后，再进行经皮射频消融治疗。RFA后即刻获得的轴位(a)和矢状位(b) CT增强图像显示一些碘化油溢出到相邻的腹膜间隙(箭)。 RFA消融区的罕见表现 肝动脉假性动脉瘤是肝射频消融术罕见的并发症，和RFA造成动脉损伤有关。这种并发症表现为:(a)多普勒超声显示为无回声区，有动脉频谱;(b)增强CT或MR成像显示为肝动脉期RFA区的圆形或椭圆形高强化病变（图12）。如果动脉瘤进行性增大，需要介入治疗。
图12、RFA区肝动脉假性动脉瘤。(a)肝癌经皮RFA术后1个月肝动脉期CT图像显示，在RFA区域内有一个椭圆形、明显增强的结构，提示假性动脉瘤(箭)。假性动脉瘤随访CT显示增大(未显示)。(b)US图像(斜肋间扫描)显示高回声RFA区(箭头)内无回声区(箭)。多普勒超声图像显示与动脉血流一致的频谱。 局部肿瘤进展，通常发生在RFA区以外并毗邻其边缘，罕见情况下会发生在RFA区内。这种罕见的情况可能是由最初位于RFA区边缘局部复发的肿瘤细胞浸润性生长引起的(图13)。更罕见的情况，RFA区可被复发的肿瘤完全取代（图14）。
图13、肿瘤在RFA区内进展。(a)肝癌经皮RFA术后17个月肝动脉期CT图像显示RFA区内结节状增强病灶(箭)。(b)与图a同一患者，增强US显示RFA区内富血供结节（箭）。
图14、RFA区完全被复发性胆管癌取代。(a)肝内胆管癌经皮RFA后立即获得的门静脉期CT图像显示在肝脏V段有一个典型的椭圆形RFA区(*)。(b) 后4个月的CT图像显示，RFA区已发展为界限不清、低度增强的病灶(箭)，提示RFA区被复发性肿瘤细胞完全取代。邻近的胆管(箭头所示)也增厚，可能是肿瘤浸润的结果。 RFA区有时会看到沿着其内缘分布的脂肪浸润（图15），常见于治疗时就有脂肪肝的患者。RFA区内有时可以见到钙化，可能和特定的肿瘤有关，比如结肠粘液癌（图16a），也可能是RFA区长期存在形成的营养不良性钙化（图16b）。
图15、含脂性RFA区。(a)肝细胞癌RFA术后立即复查的CT增强图像显示RFA区(*)，除了有严重肝脂肪变性引起的肝实质低密度外，没有其他异常表现。(b)随访9个月，CT增强图像显示脂肪密度环(箭头)围绕整个RFA区。
图16、与RFA区相关的钙化。(a)49岁的女性粘液型结肠癌肝转移术中RFA治疗,1月后CT平扫复查在RFA的中心区域发现肿瘤性钙化(箭)。内侧还可以观察到手术金属碎片。(b)55岁的男性HCC患者射频消融后立即进行CT检查，没有发现异常(图像未显示)，但6年后随访增强CT图像显示在射频消融区及其边缘有不规则的钙化(箭)。 包膜下肿瘤RFA治疗不可避免会有脂肪坏死，罕见的情况下坏死脂肪组织会形成一个环形的软组织密度影，临近RFA区，表现为印戒状外观（图17）。
图17、RFA区域的印戒状表现。(从左到右)III段肝包膜下肝细胞癌的射频消融后连续的CT图像。RFA后立即获得的CT图像显示典型的RFA区，相邻的网膜脂肪没有改变。术后1个月、4个月和3年的CT随访显示网膜脂肪(箭)呈环形增强病变，并进行性变得明显，伴有RFA区逐渐萎缩，呈印戒状表现。 肝脏紫癜是一种罕见的病变，在CT或MR三期增强上有独特的表现。RFA区有时会出现类似肝紫癜的增强表现。表现为RFA区内肝脏三期增强上强化程度、形态、大小都不同的异常强化，并会随着时间变化（图18）。可能原因是组织坏死形成的不规则裂隙与小血管结构相通。
图18、肝RFA区内紫癜样表现。(a)肝细胞癌经皮RFA术后2年三期增强CT图像显示在RFA区内小块增强区(箭);随着期相进行性增大(从左到右)。(b) 术后4年三期增强CT图像显示增强病灶(箭头)增大，边界不清且不规则。 （选译自radiographics 2011；31：377-390） |
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