作者:山东省立医院呼吸内科 张 嵩 来源:《胸部疑难病例影像解析》(医学界转载本文已获得作者授权) 简单病史 男,76岁。因“反复咳嗽、咳痰10年,加重10余天,右侧胸痛3天”于2010年10月1日入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,多为白色粘痰,好发于冬春寒冷季节,抗炎治疗后可缓解。10天前患者出现发热、咳嗽,咳白粘痰,流涕明显。3天前右侧胸痛,应用“左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗,疗效差,为进一步诊治入院治疗。 检查 入院查体: T 36.1℃, P 102次/min, R 24次/min, BP 71/49 mmHg,桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,可闻及湿性啰音。心浊音界不易叩出,心率102次/min,率不齐,无病理性杂音。
辅助检查:10月1日心电图示房颤。血WBC 17.08×109/L ,N 92.64%。血气分析:PH 7.39 PCO2 29 mmHg PO2 49 mmHg。生化示:钾2.8 mmol/L,钠138 mmol/L,尿素7.58 mmol/L,谷丙转氨酶36 U/L,谷草转氨酶63 U/L,白蛋白22.57 mmol/L,D-二聚体4.99 ug/mL。血常规:白细胞17.08 胸部CT:双肺不规则肿块及结节状影,边缘模糊,以中下肺及肺外周为著,右肺上叶前段可见空洞。部分病灶内可见支气管通气征,胸膜局部增厚,两下肺见网格状间质改变。纵隔内可见肿大淋巴结(图)。 图 胸部CT影像
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诊断 最初诊断:AECOPD,重症肺炎 诊断依据:老年男性,慢性阻塞性肺病基础,此次急性起病,有发热、胸痛,咳嗽,咳痰症状,Ⅰ型呼吸衰竭,低血压,循环衰竭,血象高,中性粒细胞为主,肝、肾、电解质、血糖、凝血功能继发性异常,首先考虑AECOPD并重症肺炎,奴卡菌感染待除外。 最后诊断:星形奴卡菌肺炎 诊断及治疗:患者10月3日晚喘憋明显,SPO2 63%,患者家属拒绝气管插管及机械通气治疗,给予无创通气治疗,病情无明显好转。痰检抗酸染色弱阳性。10月4日痰培养示:星形奴卡菌,药敏试验提示对利奈唑胺、亚胺培南和四环素敏感。对复方新诺明耐药。给予复方新诺明2.0 g 3次/日口服、亚胺培南1.0 g 3次/日静滴、阿米卡星0.2 g 2次/日静脉及其他对症支持治疗。患者10月5日0点50分出现心率减慢,20次/分,自主呼吸消失,血压测不到,予胸外心脏按压、肾上腺素、可拉明对症治疗,呼吸、心率无恢复,患者家属拒绝进一步治疗,自动出院,出院当晚死亡。 分析 奴卡菌属放线菌目,是革兰染色阳性、需氧丝状细菌,其形态与以色列放线菌相似,但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀,部分抗酸染色阳性,菌丝可缠绕成团,形成类似放线菌的颗粒。在涂片染色检测时,菌丝顶端可形成分生孢子,菌丝也可断裂而呈球状或球杆状。在镜下容易忽略而被误认为链球菌,而抗酸染色弱阳性又易于和结核分枝杆菌相混淆。
现在已知的奴卡菌共30多种,主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。星形奴卡菌为条件致病菌,一般在人体免疫功能降低时引起感染。巴西奴卡菌毒性较强,可为原发感染,在我国以星形奴卡菌最常见。本例抗酸染色弱阳性,低蛋白血症明显,强烈提示奴卡菌感染。
该病影像学检查同样缺乏特征性,可表现为(1)局限或弥漫肺部浸润影:可为磨玻璃影、斑片影,大部分实变为主。(2)单个或多个结节、团块影:结节大小不等,早期可见粟粒样结节,大部分为较大结节影,甚至团块影。(3)空洞:因病变是化脓性感染,病灶坏死排出,空洞较常见。(4)病灶分布以肺野外带为主,中下肺野较明显。(5)双侧胸腔积液:胸膜常受累。(6)病灶进展相对较快。 奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。该药的优点是口服生物利用度好,其对组织和脑脊液的渗透性好。剂量宜足,疗程宜长,6个月~1年。
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