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一、一般资料 本组16例，男3例，女13例；年龄46~ 84岁，平均63岁。损伤节段：T124例，L1 7例，L2 2例，L3 2例，L4 1例。15例为单椎损伤，1例双椎骨折（T12压缩重）；新鲜骨折14例，陈旧性骨折2例。致伤原因：跌伤11例，颠簸伤5例。受伤至手术时间为48 h至60 d，平均4d。
二、手术方法 局部麻醉（结合杜冷丁肌注）或全身麻醉下取俯卧位。消毒前采用自行设计的定位尺根据术前DR正位片测量确定矢状面伤椎双侧穿刺进针点位置并标记（以髂后上嵴上缘连线为体外参照物向卜-测量距伤椎椎弓根窗中点距离，沿棘突中线向两侧测量距椎弓根窗外上象限距离，选择骨骼进针点），消毒后铺单，皮肤旁开0.3 cm以尖刀切J3 mm切几，关节镜探针经微切口插入并探查关节突乳突、副乳突沟或人字嵴位置后（必要时可探T12肋骨、L1横突辅助确认伤椎），穿刺针置于探查确认位置，拧或锤入3—5 mm，C型臂X线机正、侧位透视1~2次即可指导微调准确选择进针点及穿刺角度进针穿刺（可结合术前CT片、DR侧位片预估选择穿刺进针角度、深度，将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘，一般采用左侧10点钟，右侧2点钟位置），当穿刺套针前端到达伤椎椎体后壁前8~ 10 mm处时停止钻入，拔出针芯，置人导针(超出套管20 mm)。拔出穿刺套针，沿导针置放工作套管扩孔，使工作套管前端位于椎体后壁前方5~10 mm处，拔出导针，将精细钻经工作套管缓慢钻入达椎体前1/4处（最限深20~ 25InIn，抵达椎体前缘皮质骨），取出精细钻，尽量向椎体前中部放入扩张球囊（透视至球囊2金属标志均超出套管），压力泵注射造影剂行球囊扩张（压力一般介于6~ 15 kPa之间，陈旧性骨折可至20 kPa）。当球囊已扩张达椎体前缘、终板或预计复位效果时，停止加压，吸出造影剂，取出球囊，先注入自固化磷酸钙／硫酸钙人工骨（上海瑞邦生物材料有限公司／美国Wright Medical rlechnology公司）1．O~2.0 mL，并以球囊置于椎体中后部二次扩张，压力1~3kPa，取出球囊，待人工骨近凝同后，再将注射型聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA，意大利TecresS．P．A．公司）调至拉丝期时以PMMA推入杆经套管缓慢推人椎体内（白前向后），注入量与球囊扩张体积接近(2～5 mL。)，保持PMMA在椎体边缘范围内（C型臂X线机动态透视观察）。PMMA注入30 rnin内密切观察血压等生命体征变化，及时纠正。PKP器械包为创生或威高公司生产。
三、术后处理 平卧观察呼吸、血压等生命体征。术后复查DR片，有条件行CT检查。术后2d根据具体情况佩戴支具保护下床行走（骨折严重者术后1个月更佳）。3 d内酌情使用抗牛素预防感染。低分子肝素及拜阿司匹林应用预防血栓形成，并抗骨质疏松治疗，腰背肌训练。
四、疗效评定 疗效评定采用术前、术后视觉模拟评分(visual analoguescale，VAS)、cobb角及椎体前、后缘高度比值。
五、统计学处理 应用SPSS 10.0统计学软件，手术前、后各项指标的比较采用配对t检验，P<0. 05认为差异有统计学意义。
本组患者术中出血量5~ 20 ml．，平均8ml．；手术时问40~70 min，平均58 min。术中无脊髓神经、血管损伤，1例陈旧性骨折患者发生无症状椎间隙人工骨渗漏，其他患者无气胸、PMMA渗漏、肺栓塞等并发症发生。所有患者术后X线片示椎体定位无误，住院时间5—12d，平均8d。所有患者术后获3～24个月（平均9个月）随访。疼痛VAS评分由术前(7.5±0.8)分恢复至术后1周(1.1±0.3)分，并维持稳定。cobb角由术前16.4。±3. 50'恢复至术后1周的3.1a±2.2。，并维持稳定。椎体前后缘高度比值由术前74.8%±6.8%恢复至术后1周91. 3%±6. 9%，并维持稳定，以上指标差异均有统计学意义(P<0. 05)。
一、胸腰椎压缩、爆裂性骨折的治疗现状 胸腰椎骨折为临床常见脊柱损伤，对严重胸腰椎压缩、爆裂性骨折多采用椎弓根钉系统联合椎体内植自体或人工骨等治疗以减少内同定失效等并发症。对部分致伤力较小（如跌伤、颠簸伤）导致的轻、中度压缩、爆裂性骨折伴骨质疏松患者，常采用PVP或PKP等微创方法治疗，但一直存在复位不满意、骨水泥渗漏、相邻椎间盘退变、术后伤椎应力集中致邻节椎体易骨折及医患双方X射线接触量较大等不足。
由于PMMA注射渗漏可导致肺栓塞、脊髓神经受压、产热损伤血管等严重并发症，一些围绕如何预防PMMA注射渗漏的课题研究（如可吸收球囊等）正方兴未艾。因伤椎椎体高度的有效保持依靠骨水泥提供可靠的支撑，人工骨注射无法实现早期负重。为尽可能减少骨水泥渗漏，降低渗漏相关风险，减轻伤椎愈合后局部应力集中，降低伤椎邻近节段继发性骨折发生率，结合术前辅助手法复位，我们设计、采用伤椎球囊扩张后人工骨、骨水泥序贯注入PKP术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折，以提高手术疗效。
为预防PMMA注射渗漏，保证手术安全，必须结合C型臂X线机应用进行术中动态监测，增加了术中医生及周围人群的射线接触。手术中医忠双方对X射线的累积吸收危害随之引起人们的重视11-13。国内外学者经研究认为通过体外数字定位、改变手术人员位置、X线机照射方向及利用设备远离手术区注射PMMA等可减少射线接触。为进一步减少伤椎定位带来的放射性损害，通过对各级医院PVP/PKP伤椎定位穿刺的操作步骤体会，我们设计、应用一种体外数字定位尺进行体外伤椎快速定位，通过术前测量并标记伤椎体表皮肤穿刺点，利用针头透视，实现微调精确穿刺、球囊扩张、人工骨注入，球囊二次扩张后再注入骨水泥PKP术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折，并于各环节分步操作结束后距离C型臂X线机2m外保护铅板后方监测（无需穿较重铅衣操作），减少术中C型臂X线机透视次数、时间，减轻了医生的负担及医患双方、周围环境人群的X射线损害。
二、人工骨、骨水泥序贯注入PKP术治疗胸腰椎压缩性骨折的原理及方法 临床上采用PKP术治疗胸腰椎骨折已很普及，骨水泥注入可快速重建椎体、稳定骨折。但骨水泥注入时常发生各种方向的渗漏（尤其是陈旧性骨折）。由于在骨折线裂隙、穿刺、球囊撑开过程中均能造成椎体内外相通，从而造成骨水泥渗漏引起相关并发症，不仅给患者带米风险，医生的思想压力亦很大，增加了医患沟通难度。因此，采用人工骨、骨水泥序贯注入PKP术治疗胸腰椎压缩性骨折，具有以下原理：①在球囊撑开后少量注入人工骨将椎体前、侧方裂隙封堵，操作时间短（仅5~6 min），即使渗漏亦无产热副作用（保护了血管、神经），同时可预防PMMA注射渗漏，降低PMMA与骨较大而积接触后的毒性反应程度。②较单纯人工骨注射或骨水泥椎体松质骨内注射强度高，支具保护下可早期下床。既克服了人工骨注射后椎体强度较差、无法早期负重缺点，卧床时问短减少了血栓形成机会；又避免骨水泥替代椎体前外侧缺损骨皮质，减少了相关并发症。③伤椎愈合后在椎体前、侧方骨裂隙仍形成自身皮质骨，骨水泥位于椎体中央，应力遮挡较小，可减少邻节椎体受伤产生骨折的机会。④对常见部位伤椎椎弓根直径较宽者均可实施，手术安全、可行，适用于T8至L5骨质疏松性压缩性骨折及部分爆裂性骨折的微创治疗。⑤对爆裂性骨折，即使人工骨漏入椎管、神经根管，亦较PMMA渗漏容易清理减压。
本研究病例选择标准：选择胸腰椎骨折、受伤椎体前方压缩塌陷在椎体高度的1/3~ 2/3者。对胸腰椎爆裂性骨折椎管占位< 30%且无神经症状者亦可应用。人工骨、骨水泥序贯注入的方法：①尽量向柞体前部放置球囊，根据球囊扩张大小、难易预估椎体内空腔体积，掌握人工骨用量，一般一侧1—2 mL即可。先推注人工骨后将球囊置人，控制深度至套管边缘撑开，压力至1~3 kPa时回拉封堵套管口，可避免或减少人工骨向后方渗漏。然后增加撑开压力至球囊原撑开高度。②尽量局部麻醉手术，推注人工骨及PMMA时，可与患者随时沟通，了解有无胸闷、下肢神经症状等，便于及时处理。③准确把握人工骨与PMMA调配、使用、凝固时间，可进一步减少术巾间隔等待时间，高效手术。④C型臂X线机间断透视，根据球囊位置确认人工骨达椎体前、侧方边缘，骨水泥则位于椎体前中部松质骨内为佳（最好距椎体后缘大于10 mm）。⑤术中还可以探针经椎弓根通道探至椎体前缘皮质骨，了解有无破损，指导人工骨封堵裂隙，亦可预估PMMA渗漏风险。 三、体外伤椎数字定位PKP术治疗胸腰椎压缩性骨折的设计原理及定位方法 为减少伤椎定位带来的放射性损害，我们设计、应用一种定位尺器械（旱L型设计）用于快速定位伤椎，经体表标志点测量出伤椎穿刺点，通过术前CR/I)R片的刻度标记与实际刻度换算出缩小／放大比率，再通过CR/DR片上自体表标志点至伤椎椎弓根窗的测量距离换算出体表标志点至伤椎椎弓根窗实际距离。如：DR片上10 cm标记长为5 cm，髂后上棘至L2椎弓根窗中点的垂直距离为5.3 cm，则通过换算从体表测量出白髂后上棘至L2椎弓根窗中点的标记距离为5.3×10/5=265px。脊柱后正中线至椎弓根窗中点距离同法换算。一般经2—3次透视即可完成精确骨骼定位穿刺。但术中经椎弓根穿刺、骨水泥注入等关键操作必须通过透视才能确保安全。
体外伤椎数字定位具体方法如下：①消毒前通过DR片以特制金属比例尺将进钉点定位、标记（考虑摄片放大率）。消毒铺单后9#针头预定位（尤其足较高位胸椎定位），正位透视微调后准确切口(3 mm)。②根据DR正位片对椎弓根肋骨、横突的距离、侧位片椎体终板与棘突弧线的角度、CT片椎弓根与棘突间距综合判断进针点位置（可结合关节镜探针应用探查第12肋骨及L1横突交界，确认数字定位伤椎准确性）、钻孔角度，C型简易导向器导引开道，根据探查到的关节突、乳突副乳突沟或人字位置穿刺，重点预防椎体前、侧方血管损伤或假道形成后PMMA渗漏至椎管内。对脊柱伴有侧弯、后凸畸形者尤为重要。③可同时进行多椎体操作，节约手术时问，减少射线接触。④钻孔时体会经椎弓根松质骨感觉，遇阻力加大时应分析原因，适当调整角度，尽可能确保椎弓根通道完整，可结合探针多次探查至椎体前壁。或透视调整方向，防止通道破溃。对严重骨质疏松者，进针沿术前测量角度准确柔性钻孔，并根据患者体位预估伤椎相邻椎体矢状而倾斜角度调节钻孔方向，并限制深度。不强力钻孔，否则易突破椎弓根进入椎管、椎问隙等，损伤脊髓、神经根、血管等。 参考文献（略） （收稿日期：2015-03-15） （本文编辑：张宁） |
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