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聊一聊溶栓必不可少的那些酶

2015-07-16  学海无涯...

溶栓是治疗心肌梗死、急性缺血性卒中、肺栓塞等动静脉血栓事件重要措施,在有效时间窗内的溶栓治疗可显著改善患者预后。


目前用于溶栓的药物以人工合成的酶类为主,如尿激酶、链激酶、阿替普酶等,其主要作用为激活纤维蛋白溶解酶原,降解血栓,促进闭塞血管再通。


上述酶类虽均用于溶栓治疗,但各自在来源、作用机制、适应证等方面有所差异,故在此介绍上述溶栓酶的临床应用。


一、链激酶


来源:从 β 溶血性链球菌培养液中提取而成,虽然称为酶,但不具有酶的活性;


适应证:肺栓塞,深静脉血栓形成,急性冠脉综合症,心肌梗死,周围动脉血栓形成及栓塞,静脉导管血栓形成,心脏手术后血栓栓塞事件;


用药方法:先负荷量 50 万单位溶于 100 ml 生理盐水半个小时内静点,继 60 万单位溶于 500 ml 生理盐水以每小时 10 万单位维持。


不良反应:部分病人可出现发热、寒战等过敏反应;出血是最严重的不良反应,多件于消化道、手术部位及颅内出血,治疗心梗是脑出血的发生率 0.1%-0.3%。


注意:随着溶血性链球菌感染的增加,患者体内形成抗链激酶抗体,此类患者需要注意适当增加剂量;同时为减少过敏等不良事件的发生,可加入地塞米松等糖皮质激素预防过敏反应。


二、尿激酶


来源:从人尿液中提取而成的一种蛋白水解酶,也可通过培养人肾细胞的方法获取,无抗原性;


适应证:急性心肌梗死、肺栓塞、脑栓塞等;


用药方法:急性心肌梗的患者,一次以 50-150 万单位,溶于 50-100 ml 生理盐水中,30 分钟内静脉注射;


重症肺栓塞的患者可从导管内(将静脉导管插支右心房)给药,1.5 万单位/kg,10 分钟内注射;静脉注射时起始剂量为 3-4 万单位/天,分两次静脉注射,2-3 天;继 1-2 万单位/天静点维持,共 7-10 天。


眼科用药剂量为 150-500 单位,一日 1 次,局部注射;


不良反应:主要是内脏及颅内出血,严重出血的发生率为 1%-5%,其中脑出血的发生率小于 1%;


三、阿替普酶


来源:利用 DNA 重组技术将人正常细胞产生的组织性纤维蛋白溶解酶原激活剂(t-PA)重组而成;


机制:阿替普酶通过赖氨酸基与血栓内的纤维蛋白结合,并激活与纤维蛋白连接的纤溶酶原转变为纤溶酶,进而溶解血栓;对循环中游离纤溶酶原的作用小,故发生出血的不良反应发生率低。


适应证:冠状动脉血栓形成及心肌梗死(发病 3 小时内),肺栓塞,急性缺血性卒中(发病 3-4.5 小时内),周围动脉血栓形成及栓塞,静脉导管闭塞


用药方法:


1. 心肌梗死和急性冠脉综合症:分为 3 小时给药法和快速给药法;


(1)3 小时给药法:总量 100 mg,3 小时内用药;第一个 1 小时输注 60 mg,其中 6-10 mg 在 1-2 min 内静脉注射;此后 2 小时以 20 mg/小时的速度静点;


对于体重小于 65 kg 的患者,以 1.25 mg/kg 在 3 小时内输注;第一个小时 0.75 mg/kg,其中 0.045-0.075 mg/kg 在 1-2 分钟内快速注射,剩余剂量以每小时 0.25 mg/kg 在两个小时内静点;


(2)快速给药法:体重大于 67 kg 的患者共给予 100 mg,其中 15 mg 在 1-2 min 内静脉注射,继 50 mg 在半个小时内静点,最后剩余 35 mg 在 1 个小时内静点。


对于体重小于 67 kg 的患者,先 15 mg 在 1-2 min 内静脉注射,继 0.75 mg/kg(最大不超过 50 mg)在半个小时内静点,最后 0.5 mg/kg(最大不超过 35 mg)在 1 个小时内静点完毕;


2. 肺栓塞


100 mg 阿替普酶在 2 小时内静点,待 APTT 降至正常值 2 倍时给予抗凝治疗。


3、急性缺血性脑卒中


用法:0.9 mg/kg(最大剂量不超过 90 mg),其中 10% 在 1 min 内静推,剩余 90% 在 1 个小时内缓慢静点;


4. 导管内血栓治疗


2 mg 阿替普酶注入被堵导管,30 min 后回抽血液评估效果,若导管未通可考虑将总量增加至 4 mg,最大剂量不能超过 4 mg;若再通失败需要机械取栓;


5. 周围动脉血栓形成或栓塞


用法:0.05-0.1 mg/kg 在 1-8 小时动脉内注射溶解血栓;


禁忌证:活动性内出血、颅内出血、颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、近期颅脑或脊髓手术/外伤、严重未得到控制的高血压、怀疑主动脉夹层、近期消化道/泌尿道出血、已知出血风险、卒中后癫痫发作等


与药物的相互作用


ACE 类抑制剂——增加血管性水肿风险


阿司匹林、阿昔单抗、潘生丁、肝素、抗血小板药、华法林——增加出血风险


注:阿司匹林、抗血小板药物需在溶栓 24 h 后明确无颅内出血时方可应用。


四、蛇毒溶栓酶


该酶是从蝮蛇蛇毒中提取而成,临床上主要用于各种动静脉血栓事件;因各种新型溶栓药物的问世,目前该药很少用于临床。


要点总结

1. 溶栓酶的作用机制为激活纤溶酶原,降解血栓;


2. 各类溶栓酶激活纤溶酶原的特异性有所差异,阿替普酶对循环中未与纤维蛋白结合的纤溶酶原无激活作用,故出血等不良事件发生率显著低于尿激酶、链激酶;

3. 阿替普酶在治疗不同血栓事件时用药剂量和方法有所不同;

4. 需注意与抗凝、抗血小板药物间的协同作用;

5. 新一代重组人组织型纤溶酶原激活剂(瑞替普酶)应用于临床,使溶栓治疗变得更为安全。

黄小喵

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