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自1977年以来，美国、欧洲以及相关学术机构至少已有6种痛风诊断标准（或称作分类标准）相继提出。纵观痛风诊断标准的演变，不难发现现代医学对痛风这一古老疾病的进一步认识和深化。 一、新痛风分类标准提案公布 在2014年11月16～19日于美国波士顿举行的美国风湿病学会（ACR）年会上，公布由ACR和EULAR联合推出的最新痛风分类标准初步提案。具体见下表。 
该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分≥8分可诊断痛风。满足上述临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92％和89％，曲线下面积为0.95。若不考虑后2项，仅纳入临床表现，其敏感性、特异性分别为85％和78％，曲线下面积为0.89。（注：以上内容根据本次会议报告现场资料记录，正式发表时可能有所修改。） 二、1977年ACR急性痛风性关节炎分类标准 下列3条中符合1条即可：①关节液存在典型尿酸盐结晶。②化学手段或偏振光显微镜证实尿酸盐结晶的痛风石。③以下12条临床、实验室和X线表现中有6条或者6条以上符合者：一次以上的急性关节炎发作；一天内炎症得到最大发展；单关节炎发作；观察到关节表面皮肤发红；第一跖趾关节的疼痛或肿胀；包括第一跖趾关节的单侧性发作；包括跗骨间关节的单侧性发作；可疑痛风石；高尿酸血症；X线显示单个关节不对称肿胀；X线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿；关节炎症发作时关节液微生物培养阴性。 该诊断标准尤其是第三条，包含痛风急性发作的12条临床、实验室和X线表现，对男性、单关节典型痛风诊断不难，但对女性、多关节、轻度发作的不典型痛风往往容易误诊或漏诊。 三、1985年HOLMES诊断标准 鉴于上述分类标准的缺陷，1985年提出HOLMES诊断标准，下列3条符合1条即可：①滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象；②关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶；③反复发作的急性关节炎和无症状间隙期、高尿酸血症及秋水仙碱治疗有特效者。 虽然第一条或第二条是诊断的金标准，但不实用，这是因为：临床上医生不想去穿刺有热、痛的关节(尤其是好发的第一跖趾关节，关节间隙很小)，患者不同意抽吸剧烈疼痛发红的关节，偏振光显微镜检查晶体需较强的技术等。 事实上，第三条是临床上最常用的诊断方法，但也易误诊、漏诊。首先，血尿酸升高对痛风诊断价值有限，尿酸水平正常不能排除急性痛风。尽管急性发作期间患者尿酸增加，仍有一半的急性痛风患者血尿酸水平是正常的。痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平(6.8mg/dl)。相反，单独血尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准，大多数高尿酸血症患者永远不会有痛风发作。其次，“三联征”也有一定的误、漏诊。所谓三联征指炎症性关节炎、血尿酸升高和对秋水仙碱治疗有特效。在一项9,108例风湿病门诊患者研究，155(1.7％)例被诊断痛风，164(1.8％)例被误诊为痛风(包括银屑病关节炎、假性痛风、非特异关节痛)。最后，痛风不仅与感染性关节炎表现相似，而且可共存，有时仅根据“三联征”只诊断痛风，而把更严重的感染性关节炎漏掉。当患者存在持续发热，其他部位感染后的急性关节炎，滑膜炎恶化等表现时，进行滑膜液革兰染色和培养就显得非常关键。 四、2006年EULAR痛风诊断建议 正如前述，痛风诊断金标准不实用，临床医师实践工作中较少应用，而痛风诊断往往由基层医师而非专科医师（如风湿科医师）作出，因此2006年EULAR发表痛风诊断建议，以期正确诊断痛风，该建议共有关键的10条： 1）关节炎急性发作时，表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛，6～12h达高峰，尤其是皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体炎症；2）有典型的痛风（如复发性足痛风），单纯临床诊断是合理的，但未证实晶体存在不能确诊痛风；3）滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风；4）对确诊的炎症关节，均推荐进行尿酸钠晶体常规检查；5）无临床症状的关节内证实有尿酸盐晶体可确诊痛风间歇期；6）痛风和败血症可同时存在，因此，当怀疑是化脓性关节炎时，即使证实有尿酸钠晶体，仍然要做革兰氏染色和滑液细菌培养；7）作为痛风最重要的危险因素，血尿酸的高低不能证实或排除痛风，因不少高尿酸血症者不发展为痛风，而在痛风急性发作期尿酸水平可正常；8）某些痛风患者，尤其是有家族史的年轻发病的痛风患者（＜25岁），或有肾结石者，应行肾脏尿酸排泄测定；9）虽然放射线有助于鉴别诊断，且可显示慢性痛风的典型特征，但对早期和急性期的诊断没有帮助；10）应评估痛风和相关并发症包括代谢综合征（肥胖、高脂血症、高血糖、高血压）的危险因素。 该建议特别强调：①滑膜液或痛风石抽吸有尿酸单钠结晶证明痛风诊断明确；②痛风和脓毒血症可能并存，怀疑有脓毒血症时即使找到单钠尿酸结晶仍需行滑液革兰氏染色和培养；③要对一些与痛风相关的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖、高血糖、高血脂和高血压）。 五、2010年不行穿刺的Hein痛风急性发作诊断标准 尽管2006年EULAR明确抽吸关节液是确诊痛风的关键方法，通过偏振光显微镜证实MSU晶体来诊断痛风，但并未被广大基层临床医师普遍采纳。为此，2010年Hein等提出不行穿刺的痛风急性发作诊断标准，该建议共7项，每项单独打分，总分13分，＞8分即可诊断。标准如下：①男性，2.0分；②既往关节炎发作史，2.0分；③1天内发病，0.5分；④关节变红，1.0分；⑤累及第一跖趾关节，2.5分；⑥高血压或≥1种心血管疾病，1.5分；⑦血尿酸水平＞5.88mg/dl，3.5分。该标准主要适用于不具备行偏振光显微镜检查技术的基层医院，提高基层医师对痛风急性发作作出初步诊断，但不能达到最终诊断的目的。 六、2011年修订的EULAR痛风诊断建议 整个指南建议有26条线索，其中10条是诊断方面，以2006年EULAR痛风诊断建议为基础，籍评价证据质量和建议分级强度为策略，为风湿科医生提供有效的实践指南。诊断方面的10条建议如下： 1）下肢急性单关节发作，快速发展为剧烈疼痛、肿胀、压痛，并且在6～12小时达到高峰,尤其伴有皮肤红肿，是高度提示结晶体炎症，尽管对于痛风没有特异性；2）尽管只有滑液或在痛风石中发现尿酸盐结晶的证据才能明确痛风诊断,但是伴有典型痛风表现的临床诊断是合理准确的；3）尽管血尿酸(SUA)是痛风最重要的危险因素,但血尿酸水平不可确诊或排除痛风，因为许多高尿酸血症并不发展为痛风，急性期的患者血尿酸水平也可能在正常范围内；4）从未确诊的炎症关节中抽取滑液样本，推荐进行尿酸钠晶体常规检查；5）当诊断有疑问时，鉴定间歇期无临床症状关节内的尿酸盐结晶体可以确诊；6）痛风和败血症可能共存，因此，当怀疑是化脓性关节炎时，即使发现尿酸钠晶体，仍然要做革兰氏染色和滑液细菌培养；7）评估肾尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要，然而，年轻发病的痛风患者（25岁），或有年轻发病痛风家族史的患者应该予以考虑；8）肾结石高发或已发的患者要做结石相关检验(新)；9）放射线对鉴别诊断和显示痛风的典型特征可能有帮助，但对早期和急性期的诊断没有帮助，因此只建议用于怀疑有骨折的患者；10）对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖、高血糖、高血脂和高血压），慢性肾脏病，治疗药物，家族史和生活方式。 本建议与2006年EULAR建议基本相似，主要强调：①有典型痛风表现的临床诊断是合理准确的；②评估肾尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要，只针对年轻发病、有家族史的患者；③再次强调对痛风危险因素的评估。 七、影像学检测的优缺点 近5年影像学检查对痛风诊断的价值引起重视，如B超显示的“双轨征”改变及双能CT显示的“尿酸盐晶体沉积”有助于早期诊断。多种辅助手段为诊断痛风提供有利的循征医学证据，X线检查可见在受累关节骨软骨缘有圆形或不整齐穿凿样透亮缺损。CT扫瞄见灰度不等的斑点状痛风石影像，或在MRI的T1和T2影像中呈低至中等密度的块状阴影。 传统的X线检查：优点是，便宜，使用广泛，对于痛风高度特异；缺点：低敏感性，对侵蚀的发现与MRI或US相比缺乏准确性，当诊断明确时典型特征迟于疾病本身，不能探测包括MSU沉积的许多特征。 CT检查：优点是，能够检测到皮下和深部组织的痛风石，短扫瞄时间；缺点：昂贵，需要特殊的设备，存在电离辐射，不能直接观察MSU沉积。 MRI检查：优点是，能够检测到皮下和深部组织的痛风石；缺点：昂贵，需要特殊的设备，患者接受性差，不能直接观察MSU沉积。 超声检查：优点是，增加痛风临床诊断的特异性，能够检测到皮下和深部组织的痛风石；缺点：受操作者水平影响较大，低敏感性，无症状高尿酸血症患者可能存在异常(临床意义未知)。 DECT即双能CT：优点是，能够直视MSU沉积，提高诊断的敏感性和特异性；缺点：昂贵，需要特殊的设备，没有广泛被使用，存在电离辐射。 八、总结 痛风的诊断金标准为关节或痛风石存在尿酸盐晶体，但这个金标准并不实用。2010年提出的“不行穿刺Hein痛风急性发作诊断标准”，适用于基层医院，但易误、漏诊，血尿酸升高在急性期诊断价值有限。EULAR 2006年和2010年两次诊断建议提示，诊断痛风需熟悉众多痛风本身以及痛风急性发作潜在易感因素，从流行病学、病因学、诊断学等各个方面紧密结合，可提高临床上对痛风诊断的准确性，从而降低漏诊误诊发生率。近年来一些辅助检查手段如B超“双轨征”改变以及双能CT显示尿酸盐晶体沉积有助于早期诊断，因此推出2015年ACR和EULAR共同推荐的新的痛风分类标准。 
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