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基础起搏心电图解读系列讲座（4）： 解读心房起搏器（AAI、AAIR）的心电图表现 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 [摘要] 本文详细地阐述了心房起搏器的特性、植入部位、优点和风险、适应证、计时周期，结合10个图例对心房起搏器正常和异常心电图的表现进行了解读，并提出分析和诊断时应注意的事项。 [关键词] 心房起搏器、AAI、AAIR、计时周期、房性融合波、起搏功能、感知功能 一、心房起搏器（AAI、AAIR）的特性 AAI为心房起搏、心房感知、P波抑制型仿半生理性按需型起搏器，而AAIR则为频率应答性心房起搏、心房感知、P波抑制型仿生理性起搏器。因P波振幅较低，故需设置较高的感知灵敏度（通常为0.5～1.25mV）；为避免感知R波或T波，需设置较长的心房不应期（300～500ms）。 二、心房起搏器（AAI、AAIR）的植入部位 心房起搏器植入部位为右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部。其中右侧房间隔是右心房最佳起搏部位，因房间隔是心房内传导延缓或阻滞最常发生的部位，此处起搏既可消除心房传导延缓或阻滞，又可减少左、右心房除极时间差及复极的离散度，故可用来预防或（和）治疗心房颤动的发作。 三、心房起搏器（AAI、AAIR）的优点与风险 1、心房起搏器（AAI、AAIR）的优点 （1）保持正常的房室激动顺序，即房室顺序收缩。 （2）保持正常的心室内激动顺序，即心室同步收缩。 （3）因房室顺序收缩、心室同步收缩将使每搏输出量和心排出量均增高。 （4）因心房有规则地激动，房性心律失常发生概率将减少，栓塞、心力衰竭等并发症也将减少。 （5）具有频率应答功能的心房起搏器（AAIR），基本上符合生理需求。 2、心房起搏器（AAI、AAIR）的风险 （1）因病窦综合征患者中，房室传导阻滞的年发生率为1%～2%，故对部分患者植入心房起搏器（AAI、AAIR）有一定风险（图1、图2）。 （2）病窦综合征患者，若出现心房颤动后，则心房起搏器（AAI、AAIR）失去心率支持作用而丧失使用价值（图3）。 （3）心房起搏器（AAI）因无频率应答功能，对窦房结变时性功能低下患者，不能相应地增快心率，限制了患者的活动能力。 （4）对有潜在的房室传导阻滞不宜选用：①H-V间期＞55ms；②房室结文氏点＜130次/min；③有双束支阻滞、三分支阻滞。 
图1 心房起搏器（AAIR）心率增快时出现二度房室传导阻滞 例1：患者男性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器（AAIR）3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1100ms，频率55～120次/min，起搏电压2.5V，脉宽0.5ms，心房感知度1.0mV，心房不应期400ms。V1导联（图1）未见窦性P波，显示AAI起搏心律，其起搏周期0.60s，频率100次/min，A-R间期0.28s，部分起搏脉冲落在前一搏动T波上而未能下传心室，房室呈2∶1传导。心电图诊断：①AAIR起搏心律；②长A-R间期型二度房室传导阻滞，房室呈2∶1传导。 
图2 AAIR起搏心律伴文氏型房室阻滞 例2：患者女性，79岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器（AAIR）7年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min。Ⅰ导联（图2）显示AAI起搏心律，其起搏周期0.72s，频率83次/min；A-P′间期0.08s，而A-R间期由0.24s→0.35s→起搏P′波下传受阻，最后两个心房起搏的A-R间期由0.30s→0.32s延长，在同一文氏周期中，A-R间期增量达0.11s，不能排除房室交接区存在双径路传导的可能；下传的QRS波群呈完全性右束支阻滞图形（QRS时间0.13s）；R3搏动为延迟出现宽大畸形QRS-T波群，其逸搏周期1.13s，频率53次/min，为加速的室性逸搏，心房起搏脉冲落在R3搏动的起始部。心电图诊断：①AAIR起搏心律，起搏器功能未见异常；②不典型房室文氏现象，房室时呈3:2传导，不能排除房室交接区双径路传导；③完全性右束支传导阻滞；④加速的室性逸搏；⑤A-P′间期延长，提示起搏电极与心内膜交接区存在传出一度阻滞。 
图3 植入心房起搏器后出现心房颤动和三度房室传导阻滞引发短暂性心室停搏 例3：患者女性，66岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1200ms，频率50次/min。MV5导联（图3）显示窦性P波消失，代之以f波，可见长达3.84s的R-R间期，基本上为短R-R间期1.30s的3倍；可见心房起搏脉冲呈间歇性地发放，其起搏周期1.22s，频率49次/min；有时在长达2.59s时才出现心房起搏脉冲的发放，表明部分f波重整了心房起搏器的节律；ST段呈下斜型压低0.25～0.4mV，T波倒置。心电图诊断：①心房颤动伴缓慢的心室率；②三度房室传导阻滞；③房室交接性逸搏心律伴异-肌交接区或结-室二度Ⅱ型阻滞；④AAI起搏未能下传心室；⑤短暂性心室停搏；⑥ST-T改变。 四、心房起搏器（AAI、AAIR）的适应证 心房起搏器（AAI、AAIR）适用于房室传导功能正常，且无严重的快速性房性心律失常的病窦综合征患者。 五、心房起搏器（AAI、AAIR）的计时周期 心房起搏器（AAI、AAIR）的计时周期主要包括起搏周期、起搏逸搏周期、心房不应期及上限频率间期（限于AAIR）（图4）。在起搏周期或起搏逸搏周期内，起搏器对感知到的自身心搏作出反应的一段时间称为“警觉期”或感知期。“警觉期”相当于起搏周期或起搏逸搏周期减去心房不应期的时间。 
图4 心房起搏器的计时周期 A行斜线区代表起搏器的绝对不应期，虚点区代表起搏器的相对不应期，空白区代表感知期或应激期。B行实心小圆点表示起搏脉冲输出，实心小三角形表示感知事件；设置的起搏周期1000ms，起搏逸搏周期1120ms，逸搏滞后周期120ms，心房不应期400ms。 （1）起搏周期：是指连续两个起搏脉冲之间的时距，可程控设置到合适的时间。 （2）起搏逸搏周期：是指窦性P波或房性P′波到其后的心房起搏脉冲之间的时距，即P（P′）-A间期（图5），可程控设置到合适的时间。 （3）心房不应期：是指为了防止起搏器感知到心室除极后的T波、心肌组织的极化电位及来自上一个起搏脉冲的残余电位等信号，设置了感知器的“不应期”。在不应期内，起搏器对任何信号不发生反应，但仍可“看到”信号。心房不应期可程控设置，多在300～500ms。 （4）上限频率间期：仅限于有频率应答功能的心房起搏器（AAIR），根据机体需要起搏器会自动增快频率，可程控设置到合适的时间，多在460～500ms，频率120～130次/min。 
图5 心房起搏器的起搏周期（A2-A3、A4-A5间期）和起搏逸搏周期（ P′-A4间期） 六、心房起搏器（AAI、AAIR）正常时的心电图特征 （1）心房起搏脉冲后紧跟P′-QRS-T波群。AAI起搏周期与设定的周期一致，而AAIR起搏周期则在起搏逸搏周期与上限频率周期之间波动。 （2）P′波极性与窦性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5导联直立，在aVR导联倒置（图6）。 （3）A-R间期与窦性P-R间期一致或略长，多在0.12～0.20s。 （4）P′波下传的QRS波形与窦性一致。 （5）若有房室传导阻滞时，部分P′波后无QRS波群跟随（图1、图2）。 （6）可有房性融合波或伪融合波出现（图7）。 （7）若有自身节律（窦性或房性异位激动）夺获心房，则出现起搏器节律重整现象。 （8）有频率应答功能的心房起搏器（AAIR）可有频率平滑现象（图8）。 
图6 正常的AAI起搏心电图 
图7 AAI起搏时出现真、伪房性融合波 例4：患者男性，61岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70次/min。MV5导联（图7）显示窦性P-P间期0.87～0.89s，频率67～69次/min；S1～S4心房起搏脉冲落在窦性P波上，属伪房性融合波，S5、S6心房起搏脉冲夺获心房出现起搏P′波，但S6夺获心房后所形成的P波形态和振幅介于窦性P波和起搏P′波之间，为两者的融合波。心电图诊断：①窦性心律；②AAI起搏心律、房性融合波和伪房性融合波并存、起搏器功能未见异常。 
图8 AAIR起搏器开启频率平滑功能 例5：患者男性，66岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAIR起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1100ms，频率55～125次/min，心房不应期400ms。MV1、MV5导联（图8）同步记录，显示R1搏动为窦性搏动，R2～R8搏动为短阵性房性心动过速，其P′-P′间期0.33～0.55s，频率109～182次/min；R9～R11搏动为AAI起搏心律，其基本起搏周期1.10s，频率54次/min；值得注意的是短阵性房性心动过速终止后，起搏房性逸搏周期0.83s（房性P8′波落在ST段未能下传心室，该P′波也落在感知器的不应期内而未被起搏器所感知），频率72次/min，表明起搏器具有频率平滑功能。心电图诊断：①窦性搏动；②短阵性房性心动过速；③AAI起搏心律、开启频率平滑功能、起搏器功能未见异常。 七、心房起搏器（AAI、AAIR）异常时的心电图特征 心房起搏器（AAI、AAIR）异常主要表现为起搏功能异常、感知功能异常及两者兼有之。 （1）起搏功能异常：落在心房应激期内的起搏脉冲未能夺获心房产生相应的P′波（图9）。常见原因有起搏阈值升高、电极移位、电极导线断裂、电极与脉冲发生器接触不良、电能耗竭等。 
图9 心房起搏器起搏功能和感知功能双重异常 例6：患者女性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器1年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期950ms，频率64次/min，心房感知度0.5mV，心房不应期400ms。MV3导联（图9）显示窦性P-P间期1.30～1.59s，频率38～68次/min，P-R间期0.16s；R2、R5搏动提前出现，介于两个窦性搏动之间，其前无相关的P（P′）波，偶联间期0.68～0.72s，QRS波形与窦性搏动一致，为间位型房室交接性早搏；可见心房起搏脉冲按照0.96s起搏周期固定地发放，但其后未见相应的起搏P′波跟随，其中S3、S5起搏脉冲落在窦性P波上形成房性伪融合波。心电图诊断：①显著的窦性心动过缓伴不齐，可能存在窦性停搏或呈2:1传导的二度窦房阻滞；②间位型房室交接性早搏；③心房起搏器、房性伪融合波；④起搏器的起搏和感知功能双重异常，提示心房电极脱位所致。 （2）感知功能异常：包括感知过低（感知低下或低感知）和感知过度（感知过强或超感知）。感知过低表现为起搏器不能感知自身P波，仍按原有的起搏频率发放脉冲，出现竞争性房性心律失常（图10）。若脉冲落在自身节律的心房易颤期内，则可诱发房性心动过速、心房扑动或颤动。常见原因是感知灵敏度设置不当所致（设置的数值太高）。感知过度则表现为对振幅较低的肌电波、电磁信号及T波等发生感知，出现起搏周期延长或暂停起搏，系感知灵敏度太高所致（设置的数值太低）；有时可出现交叉感知情况，即心房电极感知到心室QRS波群导致起搏周期延长。 
图10 房性早搏揭示心房起搏器可能存在感知功能低下 例7：患者男性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器1年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70次/min。V5导联（图10）未见窦性P波，可见2次提前出现P′-QRS-T波群，其P′波形态和偶联间期均不一致，为双源性房性早搏；第1个房性早搏P′波倒置较深，被心房电极感知后重整了起搏器节律，其起搏房性逸搏周期0.90s；而第2个房性早搏P′波倒置较浅，未被心房电极所感知，心房起搏脉冲呈固定性发放，起搏周期0.86s，频率70次/min。心电图诊断：①AAI起搏心律；②双源性房性早搏，其中一源房性早搏揭示起搏器可能存在感知功能低下。 （3）起搏和感知功能异常并存：心房起搏和感知功能双重异常多表现为不起搏和不感知或者起搏频率减慢伴不感知自身P波，心电图显示自身心律及其心律失常。多见于心房电极完全脱位、电极导线断裂、电能耗竭及元器件失灵等（图9）。 八、分析AAI、AAIR起搏心电图时的注意事项 因心房电极在心内膜相对不易固定，且P波振幅较低需设置较高的感知灵敏度（通常为0.5～1.25mV），故易发生低感知、过感知及起搏功能异常等情况，在心电图分析时需要特别注意。 （1）观察起搏脉冲的频率：起搏频率与原设置的频率是否一致，是减慢还是增快？若是减慢，注意有无感知自身P波、QRS波群、T波及前一个搏动T波上有无房性早搏的P′波重叠使起搏器发生节律重整；若是增快，注意有无起搏器频率奔放现象、设置频率平滑功能或频率应答功能（图8）。 （2）观察起搏脉冲有无夺获心房出现相应的起搏P′波。 （3）观察起搏脉冲是呈按需性发放还是呈固定性发放。 （4）观察有无真、假房性融合波出现（图7）。 （5）观察有频率应答功能的心房起搏器（AAIR）有无矛盾性心率改变：即运动时心率不是增快却反而减慢，系起搏器感知过强所致，可能感知自身QRS波群、T波或肌电波、伪差波等。 （6）观察有无二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞出现：若有，需及时更换为双腔起搏器。 （7）观察有无合并其他心律失常。 （8）观察有无QRS波群、ST段、T波、U波异常改变。 参考文献略 |
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