基础起搏心电图解读系列讲座(4):起搏器节律对自身心电的影响

应许青 张晓红 何方田

浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室

［关键词］ 起搏器节律;节律重整;房室分离;融合波;反复搏动;起搏器介导性心动过速;电张调整性 T 波改变

   起搏器的植入人为地增加了心脏的起搏点，它与心脏自身节律可发生相互影响而出现以下表现。 

1 重整窦房结节律 

   当窦性频率慢于 AAI 起搏心律、VVI 起搏心律伴逆传心房、DDD 起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率时，其起搏 P'波、逆传 P － 波均可逆传窦房结使其节律持续重整［1］，导致窦性 P 波难以显现(图 1 ～ 图 3)。 

例 1:患者男，74 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入 AAI 起搏器 2 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1100 ms，频率 55 次/min，心房不应期400 ms。MV5导联(图 1)未见窦性 P 波，可见心房起搏脉冲后跟随相应的 P'波，其起搏周期 1． 10 s，频率 55 次/min，脉冲的振幅和极性有所不同，A-Ｒ 间期 0． 18 s，QＲS波形正常。心电图诊断:

① 未见窦性 P 波，窦性停搏或起搏 P'波逆传窦房结使其节律持续重整所致;② AAI 起搏心律，其起搏功能正常，感知功能未能评价。

例 2:患者男，60 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入 VVI 起搏器3 年。设置的起搏参数:基本起搏周期1000 ms，频率60 次/min。Ⅱ导联(图 2)显示窦性P 波形态尖耸，电压 0． 25 mV，其 P-P 间期 0． 90 ～0． 93 s，频率 65 ～ 67 次/min。当窦性激动未能及时发放且大于起搏室性逸搏周期(Ｒ3-Ｒ4间期)1． 05 s 时，便由心室起搏脉冲发放带动心室起搏，如 Ｒ4 ～ Ｒ7搏动，其起搏周期 1． 0 s，频率 60 次/min。每个 VVI 起搏后均有逆行 P －波跟随，Ｒ'-P －间期0． 17 s，但其 P －波形态呈浅、深交替性改变，提示是由室 － 房逆传双径路所致［2］。心室起搏后未见窦性 P 波，与逆行 P － 波逆传窦房结使其节律重整，或与窦性激动在窦房交接区发生连续干扰有关;可见 T 波浅倒。心电图诊断:

① 窦性心律;

② 提示窦性停搏;

③ 肺型 P 波可疑，需结合临床; 

④ VVI 起搏心律伴室 － 房逆传双径路，其起搏和感知功能均正常;

⑤ 轻度 T 波改变。

例 3:患者男，63 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器 5 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 ～ 120 次/min，A-V 间期180 ms。MV1导联(图 3)未见窦性 P 波，可见心房、心室起搏脉冲后跟随相应的起搏 P'波和 QＲS'波群，A-V 间期 0． 18 s，起搏周期 1． 0 s，频率 60 次/min，起搏逸搏周期(Ｒ5-V 间期)1． 0 s;Ｒ1搏动的 QＲS 波形与其他心室起搏 QＲS'波形略异，为心房起搏搏动经房室交接区下传心室与经 A-V 间期触发心室起搏两者所形成的室性融合波;Ｒ5 搏动提前出现，落在 T 波的下降肢上，其前无相关的 P 波，为室性早搏。心电图诊断:

① 未见窦性 P 波，提示窦性停搏或起搏 P'波逆传窦房结使其节律持续重整所致;

②DDD 起搏心律，未开启频率滞后功能，其起搏和感知功能均正常;

③ 室性早搏，呈广义的 Ｒon-T 现象; 

④ 室性融合波。

2 干扰性窦房分离 

   当窦性频率与 AAI 起搏心律、VVI 起搏心律伴逆传心房、DDD 起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率 接 近 时，即 窦 性 P-P 间 期 与 P'-P' 间 期 或P － -P － 间期互差≤0． 09 s［3-4］，其 P'波、P － 波逆传时在窦房交接区与窦性激动产生连续干扰而形成干扰性窦房分离，致使窦性 P 波难以显现(图 4)。

例 4:患者男，70 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器 1 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 100 ms，频率 55 ～ 120 次/min，A-V 间期240 ms，心室后心房不应期 300 ms，心 室 不 应 期300 ms。MV5导联(图 4)显示 Ｒ1、Ｒ2搏动为窦性搏动，其 P-P 间期 1． 06 s，频率 57 次/min，P-Ｒ 间期0． 13 s;Ｒ3 搏动为提前出现的 P'-QＲS-T 波群，P'-Ｒ间期 0． 25 s，为房性早搏伴干扰性 P'-Ｒ 间期延长;Ｒ1 ～ Ｒ3搏动表现为 ODI 模式;房性早搏代偿间歇后出现 AAI 起搏心律(Ｒ4 ～ Ｒ7搏动)，其起搏房性逸搏周期 1． 13 s，起搏周期 1． 10 s，频率55 次/min，期间未见窦性 P 波出现。心电图诊断:

① 窦性心动过缓;

② 房性早搏伴干扰性 P'-Ｒ 间期延长;

③ 双腔起搏器，以 ODI、AAI 模式工作，其感知和起搏功能均正常;

④ 不完全性干扰性窦房分离。

3 房室干扰及干扰性房室分离 

   VVI 起搏时，可产生房室干扰或干扰性房室分离，从而使房室间失去正常的收缩顺序，将不同程度地影响血流动力学，严重者可出现 VVI 起搏器综合征［5］(图5)。

例 5:患者男，80 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入 VVI 起搏器1 年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率 60 次/min，心室不应期 350 ms。Ⅱ导联(图5)显示阻滞型房性早搏(P')后连续出现 4 次VVI 起搏(Ｒ3 ～ Ｒ6 搏动)，其起搏周期 1． 0 s，频率60 次/min，起搏室性逸搏周期(Ｒ2-Ｒ3间期)1． 04 s，窦性P 波重叠在起搏 QＲS-T 波群的不同部位上而形成不完全性干扰性房室分离。心电图诊断:

① 窦性心律; 

② 阻滞型房性早搏;

③ VVI 起搏心律，其感知和起搏功能均正常;

④ 不完全性干扰性房室分离。

4 房性或室性融合波 

    若起搏搏动与自身搏动共同除极心房或心室，则形成房性或室性融合波(图 6)。

例 6:患者男，63 岁，临床诊断:高度房室阻滞，植入双腔起搏器 1 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频 率 60 ～ 120 次/min，A-V 间 期280 ms，心室后心房不应期 300 ms。V1导联(图 6)显示窦性 P-P 间期 0． 97 ～ 1． 02 s，频率 59 ～ 62 次/min;P-Ｒ 间期由0． 22 s→ 0． 25 s→ 0． 28 s 直至与 P-V 间期一致，经 P-V 间期触发心室起搏;窦性下传 QＲS波群呈 rSＲ'型，时间 0． 08 s，如 Ｒ1、Ｒ2搏动;Ｒ6、Ｒ7搏动以 VAT 模式起搏，Ｒ3 ～ Ｒ5搏动为窦性 P 波经房室交接区下传与经 P-V 间期触发心室起搏而形成不同程度的室性融合波。心电图诊断:

① 窦性心律;

② 长 P-Ｒ 间期型二度Ⅰ型房室阻滞;

③ 提示不完全性右束支阻滞;

④ 双腔起搏器，以 ODI、VAT 模式起搏伴不同程度的室性融合波，其心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常，而心房起搏功能未能评价。

5 起搏 － 反复搏动二联律 

   包括房性起搏 － 反复搏动二联律和室性起搏 －反复搏动二联律 2 种。其中，前者是指 AAI 起搏时，心房起搏搏动在下传心室过程中又从另一条径路折回心房产生逆行 P － 波，形成起搏 P'-QＲS-P － 或起搏 P'-QＲS-P － -QＲS 序列［6］，并以二联律形式出现(图 7) ;而后者是指 VVI 起搏时，心室起搏搏动在逆传心房过程中又从另一条径路折回心室产生正常 QＲS 波群或伴心室内差异性传导，形成起搏 QＲS'-P － -QＲS 序列［6］，并以二联律形式出现(图 8)。

例 7:患者男，58 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入 AAIＲ 起搏器 2 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 ～ 120 次/min。Ⅱ导联(图 7) 未见窦性 P 波，呈现心房起搏 P'波 － 正常QＲS 波群 － 逆行 P － 波 － 正常 QＲS 波群的序列，以二联 律 形 式 出 现; Ｒ-P － 间 期 0． 40 s，P － -Ｒ 间 期0． 12 s，起搏逸搏周期 0． 84 s，频率 71 次/min。该逆行 P － 波的形成机制有 2 种:① 折返部位在房室交接区，即存在房性反复搏动;② 折返部位在心房下部，即折返性房性早搏。心电图诊断:

① AAI 起搏－ 反复搏动(房性反复搏动)二联律;

② 房室交接区双径路传导;

③ 不能排除心房下部折返性房性早搏二联律。

例 8:患者男，74 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入 VVIＲ 起搏器 3 年。设置的起搏参数:基本起搏周 期 1 000 ms，频 率 60 ～ 120 次/min。Ⅱ导 联(图 8)在 P － -P － 间期长达1． 70 s 时，始终未见窦性 P波出现;可见 VVI 起搏 QＲS' － 逆行波 P － － 正常 QＲS波群的序列，呈现二联律形式;Ｒ'-P － 间期 0． 64 s，P － -Ｒ间期0． 16 s，起搏逸搏周期0． 90 s，频率67 次/min;T 波浅倒。心电图诊断:

① 未见窦性 P 波，提示窦性停搏所致;

② VVI 起搏 － 反复搏动(室性反复搏动)二联律;

③ 房室交接区双径路传导;

④ T 波改变。

6 起搏 － 窦性夺获二联律 

   当窦性心动过缓、间歇性窦性停搏或二度窦房阻滞时，若植入 VVI 起搏器，则有可能出现每隔 1个起搏 QＲS'波群后跟随 1 个窦性夺获 QＲS 波群，两者呈交替出现而类似于逸搏－夺获二联律［6］(图 9)。

例 9:患者女，78 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入 VVI 起搏器 5 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 次/min。V1导联(图 9)显示窦性 P-P 间期1． 66 ～ 1． 80 s，频率 33 ～ 36 次/min，窦性下传的 QＲS 波形正常或呈不同程度的右束支阻滞图形;可见心室起搏脉冲引发的宽大畸形 QＲS-T 波群，其起搏室性逸搏周期 1． 02 s。心电图诊断: 

① 显著的窦性心动过缓，可能由 2 ∶ 1 二度窦房阻滞所致;

② VVI 起搏 － 窦性夺获二联律，有时伴心室内差异性传导;

③ 起搏器的起搏和感知功能均正常。

7 诱发快速性心律失常 

   当有激动逆传心房或 AAI 起搏器感知功能异常时，若起搏脉冲落在心房易颤期内，则易引发心房扑动或心房颤动;当心室感知功能异常时，若起搏搏动或自身搏动落在心室易颤期内，则易引发快速性室性心律失常，甚至危及患者生命。

8 起搏器介导性心动过速 

   植入双腔起搏器后，当室性异位搏动逆传心房且室 － 房逆传时间大于心室后心房不应期，或心房起搏功能不良而心室起搏搏动又能逆传心房时，就有可能产生起搏器介导性心动过速［7］(图 10 和图 11)。起搏器介导性心动过速是双腔起搏器植入后的并发症，常见的诱发因素有磁场干扰、肌电干扰、房性或室性早搏、起搏器感知故障、起搏器电源耗竭等。起搏器介导性心动过速发生时，其冲动在起搏器、心房和心室电极导线及心脏特殊传导系统之间发生折返而形成快速性心律失常。现代起搏器因增加了自动终止功能，绝大多数的起搏器介导性心动过速均可自动终止，其心电图特点:① 突然发生快速、整齐的心室起搏心电图，心室率常为 90 ～ 130 次/min;② 快速整齐的心室起搏可由房性早搏、室性早搏所诱发;③ 快速整齐的心室起搏可突然停止，恢复双腔起搏心电图;④ 心室起搏后的逆行P － 波常落入起搏搏动的 ST 段或 T 波之中而较难识别。

例10:患者女，65 岁，临床诊断:冠心病，病态窦房结综合征，心力衰竭，植入三腔起搏器 1 周。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率 60 ～ 100 次/min，A-V 间期120 ms，心室后心房不应期 200 ms，心室不应期300 ms。Ⅱ导联(图10)显示Ｒ1、Ｒ9搏动为三腔起搏，其中 QＲS'波群前有 2 个起搏脉冲，A-V间期 0． 12 s，起搏室性逸搏周期1． 05 s;Ｒ2、Ｒ8搏动为提前出现的宽大畸形的 QＲS-T 波群，其前无 P(P')波，其后有逆行 P －波跟随，Ｒ'-P －间期 0． 18 s，为同源性室性早搏;Ｒ3搏动为延迟出现的宽大畸形的 QＲS-T 波群，逸搏周期0． 87 s，频率 69 次/min，为加速的室性逸搏，其后也有逆行 P －波跟随，Ｒ'-P － 间期 0． 25 s，并诱发了起搏器介导性心动过速，频率 94 次/min，如 Ｒ4 ～ Ｒ7搏动。此时Ｒ'-P －间期 0． 21 s，P － -V 间期 0． 44 s，该心动过速被 Ｒ8室性早搏所终止。心电图诊断:

① 三腔起搏器，以DDD 和 VAT 模式起搏;

② 室性早搏伴逆传心房;

③ 加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被室性早搏所终止;

④ 提示室 －房逆传双径路。

例 11:患者女，70 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器半年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 ～ 120 次/min，A-V 间期240 ～ 320 ms，心室后心房不应期200 ms。MV5、MV1导联同步记录(图 11)，其中 MV1 导联定准电压 5mm /mV。Ｒ1、Ｒ2 搏动为 AAI 起搏，其起搏 P' 波增宽，时间 0． 16 s，呈双峰切迹，两峰距 0． 06 s，A-Ｒ 间期 0．24 s;MV1导联 QＲS 波群呈 rsＲ'型，时间0． 09 s，而 MV5导联 ST 段呈缺血型压低 0． 05 ～ 0． 1 mV，T波有时倒置;Ｒ3搏动为 DDD 起搏，起搏周期 1． 0 s，频率 60 次/min，A-V 间期 0． 24 s，但心房起搏脉冲后未跟随相应的 P'波，心室起搏 QＲS'波群后有逆行P － 波跟随，其 Ｒ'- P － 间期 0． 24 s;在 P'-P － 间期长达1． 51 s 时，未见窦性 P 波出现。该逆行 P － 波被心房电极感知后，触发心室起搏而形成起搏器介导性心动过速，其起搏周期 0． 52 s，频率116 次/min，小于起搏器设定的上限频率。心电图诊断:

① 未见窦性P 波，提示窦性停搏所致;

② 起搏 P'波增宽、A-Ｒ 间期延长，可能由心房内阻滞所致;

③不完全性右束支阻滞;

④ 双腔起搏器，以 AAI、DDD 及 VAT 模式起搏;

⑤ 间歇性心房起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致;

⑥ 心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常;

⑦ 起搏器介导性心动过速;

⑧ ST-T改变。

9 心室起搏对急性心肌梗死心电图诊断的影响 

   右心室起搏改变了心室除极、复极的顺序，不但QＲS 波形发生改变掩盖了急性心肌梗死时的异常 Q波，而且其 ST 段、T 波也不可避免地受到影响。故临床上若遇到植入起搏器后出现胸痛的患者，分析心电图时不但应密切结合临床情况及实验室检测指标，如心肌酶谱、肌钙蛋白等，还应对比无症状时的起搏心电图;必要时可通过程控降低起搏频率，以利于显示自身节律，观察有无异常 Q 波、ST 段是否呈损伤型抬高［8］。若发现有症状时记录的心电图较无症状时心电图 ST 段抬高、T 波呈明显变化，尤其是起搏 QＲS'波群主波向下时，出现 ST 段压低≥0． 1 mV伴 T 波倒置或 ST 段抬高 ＞ 0． 5 ～ 0． 8 mV或超过同 导 联 T 波振幅的一半或超过 S 波 的 深度，且 呈 动 态 演 变，则提示存在急性心肌梗死(图 12和图 13)。

例 12:患者男，64 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器 3 年，急性心肌梗死。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 ～ 120 次/min，A-V间期180 ms。胸前导联心电图(图 12)显示 DDD起搏心 律，其 起 搏 周 期 0． 90 s，频 率 67 次 /min，A-V间期 0． 18 s;V1 ～ V5导联起搏 QＲS'波群的 r 波振幅逐渐减小，V2 ～ V5导联 ST 段呈上斜型或弓背型抬高 0． 15 ～ 0． 4 mV，超过同导联 T 波振幅的一半。心电图诊断:

① DDD 起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能评价;

② 前间壁及前壁 r 波振幅逆 递 增 伴 ST 段 改 变，提示急性心肌梗死所致，请结合临床。

例 13:患者男，83 岁，临床诊断:三度房室阻滞，植入 VVI 起搏器 2 年，胸痛 2 h。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 次/min。胸前导联心电 图 ( 图 13 ) 显 示 窦 性 P-P 间 期 0． 86 s，频 率70 次/min，P-Ｒ 间期长短不一;QＲS 波群均由心室起 搏 脉 冲 所 引 发，其 起 搏 周 期 1． 0 s，频 率60 次/min，V1 ～ V4导联 ST 段呈水平型抬高0． 35 ～0． 95 mV，T 波高耸。心电图诊断:

①窦性心律;

②完全性房室分离，由三度房室阻滞所致;

③VVI 起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能评价;

④前间壁、前壁 ST 段呈水平型抬高，提示急性心肌梗死所致，请结合临床。

10 心室起搏引起心室电张调整性 

   T 波改变右心室起搏后，在以 Ｒ 波为主的导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4 ～ V6 )会出现 T 波倒置，类似“冠状 T 波”，部分患者可伴有 ST 段压低。该 T 波倒置究竟是原发性 T 波改变，还是电张调整性 T 波改变，或两者兼有，有时难以区分，往往容易造成漏诊或误诊，延误治疗时机。原发性 T 波改变多由心肌缺血、劳损等病理性因素所致，属病理性改变;而电张调整性 T波改变则是心室起搏后正常的电生理现象［8］，属功能性改变(图 14)。

   电张调整性 T 波改变的心电图特征:① 可发生在植入起搏器5 h 后，在 2 周左右达高峰，停止起搏后会维持一段时间再逐渐消失;② 常出现在以 Ｒ 波为主的导联，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4 ～ V6导联;③ T 波倒置方向与起搏 QＲS'波群方向一致，T 波两肢不太对称，前肢长于后肢，而有别于两肢呈对称性倒置的缺血型 T 波改变;④ 一般不会像心肌梗死的 T 波改变那样出现动态变化;⑤ Q-T 间期延长且部分患者可伴有 ST 段改变。

例 14:患者男，64 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器 5 年，后程控为 VVI 起搏。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率60 次/min。Ⅱ、V5导联同步记录(图 14)显示 P 波消失，代之以 F波，Ｒ-Ｒ 间期不规则，房室呈(2：1) ～ (4：1)传导，平均心室率约 70 次/min;当房室传导比例≥41时，心室就发放起搏脉冲并夺获心室(Ｒ4搏动)，其起搏周期 1． 0 s，起搏室性逸搏周期1． 03 s，有时起搏脉冲重叠在自身 QＲS 波群中(Ｒ5搏动);V5导联 Ｒ波电压最高达 2． 8 mV，ST 段呈水平型或弓背向上型压低 0． 1 ～ 0． 15 mV，T 波倒置。心电图诊断: 

① 心房扑动伴正常的心室率，房室 呈 (2 ：1 ) ～(4：1)传导;

② 偶见 VVI 起搏和伪室性融合波，起搏器的感知和起搏功能均正常;

③ ST-T 改变，提示由心室电张调整性 T 波改变所致。

11 起搏器功能异常引起相应的心律失常 

   如感知功能低下引起竞争性心律失常而出现人工性早搏(图 15)，感知功能过强引起起搏周期延长(图 16)或停搏(图 17)，起搏功能异常引起心室停搏(图 18)，电能耗竭或起搏器元器件失灵引发频率奔放现象(图 19)等。

例 15:患者男，84 岁，临床诊断:冠心病，病态窦房结综合征，植入 VVI 起搏器 10 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 次/min。MV5导联(图 15)显示基本 P-P 间期 1． 11 ～ 1． 68 s，频率36 ～ 55 次/min，大多 P-Ｒ 间期为0． 20 s，仅 P2、P3落在起搏搏动 T 波顶峰上，其下传的 P-Ｒ 间期约0． 32 s，QＲS 时间 0． 11 s，ST 段呈缺血型压低 0． 1 mV，T 波倒置;可见心室起搏脉冲呈固定发放，与窦性搏动竞争性控制心室，形成窦性搏动 － 心室起搏二联律，心室起搏周期 1． 30 ～ 1． 41 s，频率 43 ～ 46 次/min。心电图诊断:

① 窦性心动过缓伴显著不齐;

② VVI 起搏器感知功能低下引起人工性室性早搏二联律、起搏频率明显减慢及不齐，提示起搏器电能耗竭所致;

③ 起搏器的起搏功能正常;

④ 窦性夺获心室时出现干扰性 P-Ｒ 间期延长;⑤ ST-T 改变，请结合临床。

例 16:患者男，65 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器 2 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 960 ms，频率 63 ～ 100 次/min，心房感知度0． 5 mV，心室感知度 2． 5 mV，心室不应期 300 ms，心室后心房不应期350 ms，A-V 间期180 ms。Ⅱ导联(图16)未见窦性 P 波，显示 DDD 起搏心律，起搏周期呈0． 94 ～ 0． 96 s、1． 30 s 短长 2 种;仔细测量发现 Ｒ2、Ｒ5搏动的 T 波顶峰与其后的心室脉冲的间距恰好为 0． 96 s，与起搏周期一致，表明心室电极感知了 T波并以此重整了起搏器的节律。心电图诊断:

① 提示窦性停搏;

② DDD 起搏心律;

③ 心室电极间歇性感知 T 波导致起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强所致;

④ 心房和心室起搏功能均正常，心房感知功能未能评价。

例 17:患者男，66 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入 AAI 起搏器 5 年。设置的起搏参数基本起搏周期1000 ms，频率60 次/min，心房感知度0． 5 mV，心房起搏电压 2． 5 V。MV5导联(图 17)显示心房基本起搏周期 1． 0 s，频率 60 次/min，发生肌电波干扰时出现长达 3． 44 s 的起搏周期，A-Ｒ 间期0． 22 s。心电图诊断:

① 窦性停搏;

② AAI 起搏心律;

③ 肌电干扰波抑制起搏器脉冲发放而引发短暂性全心停搏，提示 AAI 起搏器感知功能过强所致;

④ 下级起搏点功能不良，符合双结病的心电图改变。

例 18:患者女，75 岁，临床诊断:三度房室阻滞，植入 VVI 起搏器 8 年，晕厥原因待查。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 次/min。MV5导联(图 18)显示窦性 P-P 间期 0． 64 ～ 0． 71 s，频率85 ～ 94 次/min，P 波均未能下传心室;可见 VVI 起搏心律，其起搏周期有 0． 96 ～ 1． 0 s、1． 38 s 短长 2种，其中 S4起搏脉冲与其前 T 波顶峰的时距恰好为1． 0 s，表明心室电极感知了 T 波并使起搏器节律重整;S4 ～ S7起搏脉冲均未能夺获心室，也未见下级起搏点发放激动，以致出现长达 4． 8 s 以上的心室停搏现象。心电图诊断:

①窦性心律;

②三度房室阻滞;

③VVI 起搏心律、间歇性心室起搏功能异常而引起短暂性心室停搏及间歇性感知功能过强，提示电能耗竭所致;

④下级起搏点功能不良。

例 19:患者男，73 岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入 VVI 起搏器 8 年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60 次/min。上、下两行 MV5导联(图19)系24 h 动态心电图不同时间记录。上行显示 Ｒ1 ～ Ｒ7搏动为 VVI 起搏，其起搏周期 0． 50 s，频率120 次/min;S8 ～ S11心室起搏脉冲均未能夺获心室产生相应的起搏 QＲS'波群，其起搏周期 0． 50 ～ 0． 60 s，其中 S11脉冲落在窦性搏动 T 波上升肢上;Ｒ9搏动为提前出现的 P'-QＲS-T 波群，属房性早搏。而下行显示窦性基本 P-P 间期0． 80 ～ 0． 88 s，频率 68 ～ 75 次/min，有窦性 P 波分别落在 Ｒ3 ～ Ｒ5搏动的 T 波终末部、上升肢及 J 点部位，P2-P3 间期为基本 P-P 间期的2 倍;Ｒ3 ～ Ｒ6搏 动为 VVI 起 搏，起 搏 周 期 1． 0 s，频 率60 次/min;Ｒ8 搏动为提前出现的略宽大畸形的QＲS-T波群，其前无 P 波，为室性早搏。心电图诊断:

① 窦性心律;

② 二度 Ⅱ 型窦房阻滞;

③ 房性早搏;

④ 室性早搏;

⑤ VVI 起搏器出现频率奔放现象、间歇性出现起搏和感知功能不良，提示电能耗竭所致;

⑥ 不完全性干扰性房室分离。

12 结束语 

   随着临床上功能复杂的起搏器植入日益增多，相应的起搏心电图也日趋复杂多变，这主要体现在以下几个方面:

① 自身节律与起搏器节律相互影响，如自身节律被感知后将使起搏器节律重整，心房发放的起搏脉冲可逆传窦房结使其节律重整;

②双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响;

③ 为了尽量模仿窦房结、房室结的功能，现代起搏器设置了各种特殊功能，增加了起搏。