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黄疸是以身黄、目黄、小便黄为主要表现的疾病，同为黄疸，病因病机各不相同。黄疸一词始出《内经》。《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤，安卧者，黄疸。”“目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”张仲景在《伤寒论》中对黄疸进行了详细的论述，后世医家对此也多有论述。西医肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸，皆可参照本病论治。 一、病因病机 黄疸多由于感受外邪，或饮食不节所引起，受病脏腑主要是脾胃和肝胆，发病因素主要是从外感受，或自内而生之湿邪，分湿热和寒湿两种，致病机理主要为湿邪内阻中焦，阻遏气机，影响胆汁的正常循行，外溢肌肤而发黄疸。湿邪的致病特点是遇冷则凝，遇热则蒸。由于有夹热夹寒之不同，个体虚实之差异，因此病理表现也就不一样。 二、辨证论治 黄疸治疗因病因病机不同，治则也不同。朱丹溪说：“疸不必分五，皆有湿热。”湿热型黄疸清热利湿。这里要分清湿与热的关系，有热重于湿、湿重于热和湿热并重三种类型。 1.热重于湿 症见口渴喜饮，汗出，尿赤，便秘，舌红苔黄腻，脉濡数。方用栀子柏皮汤，清热兼以化湿。岳美中曾评价此方为主治“湿热之主方”。 2.湿重于热 症见汗出不畅，黏腻黏身，胸闷呕恶，大便溏，舌红苔腻外罩黄色，用茵陈五苓散，化湿兼以清热。 3.湿热并重 症见口渴不欲多饮，胸闷呕恶，大便溏黄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。治疗多用藿香、厚朴、柴胡、茵陈蒿、丹参、车前草、大黄等。 寒湿也可导致黄疸，其较湿热黄疸难治。湿热黄疸，身、目、小便黄色鲜艳，而寒湿黄疸颜色多晦暗。可用茵陈术附汤、茵陈四逆汤加减。辨别寒湿和湿热很重要，两者治法不同，如果误把寒湿当做湿热治疗，用大量苦寒药物，则脾阳更加受损，非但不能起到治疗作用，反而会加重病情。 黄疸亦可兼有表证，《金匮要略·黄疸病》曰：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”脉浮是外感表证的脉象，一般治疗黄疸多用利小便的方法祛除湿邪，但是如果有表证，就需改用汗法治疗。外感兼有里实治疗用茵陈蒿汤，如《伤寒杂病论》曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”黄疸里实，无外感症状改用大黄硝石汤。 饮酒过多也可导致黄疸，称为酒疸。盖因长期大量饮酒能产生湿热，湿热蕴里，心中烦热，可用栀子大黄汤加减治疗，但必须禁酒，方可痊愈。 黄疸失治误治可转变为黑疸，其表现为颜面黑中带黄，身黄，小便不利，腹胀，足心热，便溏，此为黄疸晚期，预后多不良。 三、验案举例 李某，45岁，2009年8月3日初诊。 该患者颜面、目睛、皮肤均黄如橘色，右上腹疼痛如针刺状，脘腹胀满，不能食油腻食物，常常感到恶心欲呕，四肢乏力，大便黏，小便颜色金黄。舌苔黄厚腻，脉弦滑带数。总胆红素3mg%。 西医诊断：急性黄疸型肝炎。 中医诊断：黄疸。 辨证：湿热并重。 治则：清热通腑，利湿退黄，和胃降逆。 处方：藿香20g，厚朴20g，姜半夏20g，陈皮20g，栀子15g，柴胡15g，茵陈20g，薏苡仁10g，丹参15g，车前草15g，山楂15g，大黄10g。20剂，水煎服，日1剂，分2次服。 药后诸症消失。随访半年，无复发。 【按语】李延教授认为，治疗黄疸时一定要细致辨证，要分清湿热与寒湿，湿热本身又细分为三种，还要辨别缓急，另外黄疸日久可致血瘀，用药时要酌加活血药，如此多获得良效。 |
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