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掌握颌面部解剖和正常影像学表现，是正确诊断其病变的重要前提。 中国有句俗话叫“死要面子”，本文就向你讲解一下我们重要“面子”的内部结构。先说大体解剖，再用先进的仪器如CT、MRI等进行透视，让你仔仔细细的了解一下你的“面子”。 一、颌面部的大体解剖 颌面部结构主要包括颌骨、颞下颌关节以及相关筋膜间隙。 颌骨分为上颌骨和下颌骨。上颌骨为颜面部成对骨性结构，由体部和额、颧、腭、牙槽四个突起所构成。体部内有上颌窦，为锥形含气腔隙。额突和颧突向上向外延伸，分别与额骨和颧骨连接。腭突构成硬腭的前部。齿槽突构成牙槽弓。上颌窦气腔常可到达后齿槽嵴，故上颌牙根与上颌窦关系密切。下颌骨分为体部和下颌支。体部呈马蹄形，水平走行。下颌支略呈方形，上下分布。下颌体上半构成齿槽骨，下半构成下颌底。下颌骨内有下颌管,位于下颌体外侧面的颏孔与下颌支内侧面中央处的下颌孔之间，内有下齿槽神经以及下齿槽动静脉走行。下颌支上缘形成两突，位于前方的为喙突，位于后方的为关节突，关节突上部为下颌小头。两突之间的凹陷为下颌切迹。 颞下颌关节由下颌骨的下颌小头与颞骨的下颌窝和关节结节构成。关节表面有纤维软骨覆盖。关节囊内有关节盘，将关节腔分成上下两部。翼外肌上腹肌腱穿过关节囊附着于关节盘前部。关节盘后部有由纤维结缔组织形成的上下盘后板附着。颞下颌韧带自关节囊外侧增强关节。在开口和闭口活动中，下颌小头、关节盘和下颌窝的位置将发生改变。 颌面部主要的筋膜间隙包括咀嚼肌间隙、咽旁间隙、下颌下间隙和翼腭窝等。 咀嚼肌间隙由颈深筋膜浅层分成内外两层包绕下颌支和下颌体后部而形成，下颌支将其分隔成内外两部份。间隙内的重要软组织结构有咬肌，翼内外肌、颞肌深头和三叉神经下颌支。其位于下颌支和翼内、外肌之间的脂肪间隙又称翼下颌间隙，内有下齿槽神经和舌神经，以及相关动静脉经过。 咽旁间隙（parapharyngeal space）亦称侧咽间隙（lateral pharyngeal space）和咽颌间隙（pharyngomaxillary space），呈漏斗状，基底位于颅底，尖端指向舌骨大角，茎突将其分为前后两部。后部为神经血管部，内含颈内外动脉、咽升动脉、颈内静脉，后组颅神经和交感神经干。前部含肌、淋巴节、结缔组织和部分腮腺深叶。 下颌下间隙位于下颌舌骨肌下方，上、内界为下颌舌骨肌和舌骨舌肌，下界为二腹肌前、后腹及颈阔肌，外侧邻接下颌骨下缘和颈深筋膜浅层。间隙内包含颌下腺浅叶，Wharton’s导管近段，面动、静脉和淋巴结。 翼腭窝为位于上颌体后方，翼突根部前方和眶尖后下方的小三角形间隙，容纳有颌内动脉、上颌神经和蝶腭神经节。翼腭窝有多个重要通连，包括：经翼上颌裂通颞下窝，经蝶腭孔通鼻腔，经翼腭管通口腔，经眶下裂通眼眶，经圆孔通颅中窝，经翼管通破裂孔。颌面部的肿瘤可直接或沿神经周围侵犯该部位，然后进一步蔓延侵入与之交通的部位和结构。 二、颌面部的影像学表现 1．上颌骨 X线片：后前位上，下方的致密影为上齿槽突和腭突的重叠投影。上外方的结节状致密影为颧突，可见颧弓呈弧弓状致密影与之连续。眼眶内缘的致密骨影部分为额突的投影，常与筛窦气房相重叠。鼻腔两侧的倒三角形透光区为上颌窦。上颌骨下缘光滑，从内下斜向外上与颧弓相连续，其与下颌升支之间的透亮区代表颊间隙和咀嚼肌间隙。 CT/MRI：CT上，上颌骨呈骨性高密度影。横断像显示腭突、牙槽突和颧突尤佳，同时可以显示与颞下间隙和翼腭窝的关系。冠状像显示额突较好，同时可以评价与之毗邻的眼眶情况。上颌窦眶面为眼眶下壁，横段薄层像上可见一前后方向的低密度沟槽达眶下缘下方皮质表面，为三叉神经的眶下神经管。螺旋CT的三维重建，可以立体显示上颌骨结构。MRI上，上颌骨各部的形态表现与CT相同。在T1WI和T2WI上，皮质骨呈低信号，松质骨呈高信号。上颌窦窦腔在各脉冲序列上均呈低信号。 图1颌面正常解剖 MRI横断T2WI 1.翼内肌 2.咬肌 3.咽旁前间隙 8.咽腔 11.翼外肌 12.翼下颌间隙 13.颌下腺 2．下颌骨 X线片：侧位片上，下颌骨显示为致密影像，可以清楚观察到下颌支的喙突、关节突和下颌切迹。下颌孔为下颌支中分的小类圆形低密度影。其前方的致密影为下颌小舌。前缘下方的致密带状影为斜线。下颌体在该位上略呈长方状，下缘致密光滑，前方稍突起的部分为颏隆凸；后方渐斜向上，与下颌支交汇，形成下颌角。颏孔表现为下颌体前外侧中分的小圆形稍低密度影。自颏孔斜向上后方指向下颌孔的管状稍低密度影即为下颌管。后前位片上显示下颌骨的正位投影，下颌升支对称位于两侧，体部居于中间，下颌角呈圆钝状。在此位，喙突和髁状突居于前后方向，前者略偏内，后者略偏外。二者与上颌骨有重叠。体部中分下缘呈致密线状影，为颏隆凸和颏结节的下缘投影。颏孔呈稍低密度小圆形影，位于颏结节上方。曲面断层像上，弓型的下颌骨连同上颌骨一起呈平面展开，避免了侧位像上的重叠，将上述结构显示得更为清楚。 CT/MRI：下颌骨在CT上为骨性高密度结构，MRI上，皮质呈低信号，髓质呈高信号。在经下颌切迹上方平面的横断像上，喙突和关节突显示为前后排列的类圆形结节影。二者之间的间隙为下颌切迹。在下颌切迹下方层面，升支的断面呈前后方向的长条影。在内侧中分可见一小凹迹，为下颌孔，其内的点状软组织影为下齿槽神经和伴随的动静脉。在经下颌角下方的断面上，下颌体显示呈弓形，两侧形态对称。螺旋CT的曲面重建可将弓状的下颌骨呈平面展开，达到类似X线曲面断层的效果。CT三维重建可以清楚显示下颌骨的外部形态。 图2：颌面正常解剖 MRI冠状T2WI. 1.翼内肌 2.咬肌 3.咽旁前间隙 8.咽腔 11.翼外肌 12.翼下颌间隙 3．颞下颌关节 X线片：闭口位上，下颌小头位于下颌窝内，二者之间的薄层透亮间隙为关节间隙，代表关节软骨、关节盘、上下关节腔和与关节盘附着的纤维结缔组织。关节结节呈致密骨性突起位于关节窝前方，向前与颧弓连续。关节后方的小类圆形低密度影为外耳道，其后下方的蜂窝状低密度影为乳突气房。张口位上，下颌下头移至关节结节前下部，下颌窝暴露。关节造影侧位片上，关节盘显示为“S”形，表面光滑，呈相对低密度。 CT/MRI：CT扫描，颌骨小头、关节结节和关节窝等骨性结构呈高密度，边缘光滑。关节腔呈相对低密度。采用边缘增强模式可以显示关节盘。螺旋CT的斜矢状重建像上，关节盘显示为前后部分较厚，中间较薄的相对低密度影。MRI检查，斜矢状位是显示关节结构的主要位置。在T1WI和T2WI像上，颌骨小头、关节结节和关节窝皮质呈低信号，而松质骨呈高信号，闭口位上，颌骨小头位于关节窝内，张口位时则移至关节结节前下方，但后缘不应超过关节结节平面，双侧结构和活动幅度应对称。关节盘呈低信号，前部和后部均较厚，中间部较薄。闭口时，盘的后部位于颌骨小头正上方。开口活动时，颌骨小头和关节盘向前移动，当颌骨小头移至关节结节前下部时，关节盘中间部移位于关节结节和颌骨小头之间，恰在颌骨小头上方。MRI电影成像可以连续显示颞下颌关节的上述功能活动。 图3：颌面正常解剖 4.颊肌 9.咽上缩肌 14.翼突下颌缝 4．相关筋膜间隙：CT和MRI是显示颌面筋膜间隙的主要影像检查方法。 ⑴．咀嚼肌间隙：间隙内的肌性成分在CT上呈中等密度，MRI的T1WI上为等信号，T2WI上为低信号。疏松结缔组织在CT上为低密度，MRI的T1WI和T2WI上呈高信号。咬肌位于下颌支外侧。翼、内外肌位于下颌支内侧，横断和冠状位上易于根据它们的起止部位而将其识别出。横断像上，喙突内侧的肌肉断面为颞肌深头。下颌支内侧中分的下颌孔呈凹状切迹，其内的下齿槽神经和下齿槽动静脉断面在CT上呈点状等密度影，增强扫描后者可强化。在MRI上则呈点状的等信号影和流空的低信号影。 ⑵．咽旁间隙：横断像上，咽旁前间隙呈低密度和高信号，位于茎突之前，翼肌和咽侧壁之间。间隙的上部，可见腮腺深叶的咽突自茎突下颌管伸入，CT上呈稍低信号，MRI上呈稍高信号。间隙后方可见茎突断面，呈点状，CT上呈高密度，MR上呈低信号。茎突周围的三个小肌肉断面为茎突肌组。茎突后方的两个圆形断面，CT上为等密度，MRI上呈流空信号，增强后有明显强化，是位于咽旁后间隙的颈内动、静脉。二者之间的小点状软组织影为第Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ颅神经。颈内动脉内后方的小圆形软组织断面为颈上交感神经节。 图4 HRCT. 经元孔平面 4.元孔 5.眶下裂 10.颈内动脉管 ⑶．下颌下间隙：在横断面和冠状面上可显示下颌下间隙的范围、内容和解剖关系。间隙内疏松结缔组织在CT上呈低密度，MRI上呈高信号。内侧的下颌舌骨肌和舌骨舌肌层呈条状软组织影，CT上为等密度，MRI T1WI上为中等信号，T2WI上为低信号。颌下腺呈类圆形，边界清楚，双侧对称，内、外侧分别与下颌舌骨肌和下颌骨紧邻，CT上呈低、等密度，增强扫描密度增高；MRI的T1WI和T2WI上呈稍高信号。CT增强扫描，间隙内可见两条强化血管影，在颌下腺上、外方紧邻下颌骨走行的为面动脉，下方较粗的为面静脉。MRI上该两条血管呈流空信号， ⑷．翼腭窝：翼腭窝因内含脂肪而在MRI上为高信号，CT上呈低密度。在横断和冠状的连续断面上可分别显示其与上述多个邻近部位的通连关系以及相关孔道，包括眶下裂、翼腭管、腭大孔、蝶腭孔、圆孔和翼管。显示这些骨性管道，高分辨CT明显优于常规CT和MRI。间隙内的血管、神经和神经节呈小结节影，CT上呈中等密度，MRI上呈低信号。其中，血管呈流空信号。 图5HRCT. 经翼腭窝平面 1.翼管 2.翼腭窝 3.蝶腭孔 5.眶下裂 6.破裂孔 7.卵圆孔 8.棘孔 9颈静脉孔 10.颈内动脉管 |
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