发现肺部有结节：切，切，切还是不切？

近期内容预告：

1.快刀斩乱麻？切了肺癌并非一劳永逸！

2.开宝马的一定是好人？吃最贵的药一定能救命？

3.肺癌的治疗已进入基因时代？NO！

4.肺癌复诊和初诊不一致！又是医疗差错？

书接上周，肺癌会诊门诊过程中，一位阿姨带着她半年来拍摄两次的胸部CT来找我，原因是半年前单位体检时发现了右肺有个2mm的结节，当时没注意。看了我的科普文章后又做了一个CT，发现那个结节长！大！了！，居然到了3mm，问我应该怎么办。随着科普知识的增多，越来越多的人们开始意识到早期筛查对肺癌治疗的重要意义，随之而来的是有诸多肺部的小结节被发现，应该如何对待这些小结节？是否肺上长了东西就是恶性的，必须要切掉？我们先来看一组基于八个大型普查试验的数据：

1.结节为5mm或者更小时发病率为0%至1%

2.结节大小在5～10mm之间时发病率为6～28%

3.结节20mm或者更大时发病率为64～82%

4.所有4mm或更小的结节中至少99%是良性的

5.当结节直径为5～9mm时，约6%的病例在间隔4～8个月的随访扫描中发现结节增大

6.恶性支气管肿瘤的体积倍增时间很少小于1个月或大于一年

7.即使为恶性，一个小于6mm的非实性结节也可能不会在12个月内显著增大。

需要解释的两个名词：第一个是倍增时间，前面的文章里我们讲过，肿瘤细胞的生长是成倍的分裂生长，一个变两个，两个变四个。肿瘤体积增大一倍需要的时间即是倍增时间，反应了一个肿瘤生长快慢的程度。第二个是非实性结节，是对早期肺部结节CT片上的一种分类称呼，区别于实性结节，根据结节内实性成分的多少，可以分为：纯磨玻璃结节和混合密度结节等。

通过以上数字，我们不难发现，小于4mm的结节中至少99%是良性的，完全没有必要大惊小怪。另外，对于结节大小的测量都是存在误差的，不同的人测量同一个结节都会存在差别，所以文章开头的那位阿姨恐惧的结节长大现象，在我们看来，根本没有意义。

说了这么多，该是上干货的时间了，发现肺部结节切还是不切，请按如下标准执行：

当首次检查中的孤立性肺结节（SPN）不能定性时，应评估患者的危险因素：低危个体为年龄<50岁且吸烟史<20年。重度危险组被定义为年龄>50岁和吸烟史或吸二手烟史>20年。

结节大小	低危个体	高危个体
≤4mm	无需随访	12月后CT随访；结节无变化则无需进一步随访
＞4-6mm	12月后CT随访；结节无变化则无需进一步随访	于6-12个月初次CT随访，结节无变化则改为18-24个月随访
＞6-8mm	于6-12个月初次CT随访，无变化则改为18-24个月随访	于3-6个月初次CT随访，9-12个月再次随访，结节无变化则改为24个月随访
＞8mm	于3，9，21个月CT随访，动态增强CT,PET-CT	随访方案与低危患者相同

注：1.本表中的结节为实性结节。

2.CT为低剂量螺旋CT。

3.大于8mm结节随访增大时，需积极处理。

下面为非实性结节的推荐随访方案：

结节类型	推荐方案
孤立性纯磨玻璃结节≤5mm	无需CT随访
孤立性纯磨玻璃结节＞5mm	初次CT后3个月随访，以确认结节是否存在，之后CT年检至少三年
孤立性部分实性结节	初次CT后3个月随访，以确认结节是否存在，如结节持续且实性成分＜5mm，之后CT年检至少3年，如结节持续且实性成分≥5mm，则行活检或外科切除。
多发非实性结节纯磨玻璃结节≤5mm	于2年和4年时随访
多发非实性结节纯磨玻璃结节＞5mm无主导病变	初次CT后3个月随访，以确认结节是否存在，之后CT年检至少三年
主发结节含部分实性或实性成分	3个月时初次CT随访结节是否持续存在，如结节持续，则行活检或外科切除，尤其是实性成分≥5mm的病灶

这两个表的临床指导性很强，请存留并转发，让更多的人对肺部结节有更详细的了解。

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愿，天下无疾。