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大学实习曾经跟诊过中医，关于失眠这个问题我比关注，因为临床中发现失明的患者太多太多。观察中发现，失眠患者往往伴有诸多其他不适，而老师们的经验是，结合其他不适辨证处方，重用酸枣仁，或30g、50g，乃至几两；或者不辨证，即加生龙牡等重镇安神。
为什么关注这个问题？因为一次偶然机会，发现酸枣仁这味药很好贵，当时一直认为，患者长达几十年的失眠，治疗上必定也需要长期才会见效，这样下来，患者的药费可不是一比小数目。 但是接触胡冯体系，跟诊冯世纶老师以来，却发现老师极少会用到酸枣仁这位药，这就颠覆我的观念：一是治疗失眠不一定要以来酸枣仁；二是长期的失眠竟然可以几服药见效！ 失眠同他病一样，应辨证，不是辨病论治，亦非辨病与辨证相结合。 中医，其优势在于可以脱去病名的外衣，直接辨证。这样所有的疾病都是一个思路，即辨证论治——先辨六经，继辨方证。 所以，跟诊中观察到，老师往往不会从疾病名称考虑。从来不会因为这是某个病，而加某味药。老师常说：某方治疗A病、B病，C病……等等，可以治疗所有的病，就看有没有这个这个方证了！ 所以我认为，好多时候，我们甚至可以忽略疾病主症，直接根据“兼症”得出方证，这些兼症往往被人忽略：有无口干、口苦，有无恶寒、恶风、有无头身痛，有无头晕、心慌、耳鸣，有无出汗、盗汗，汗出是否恶风、有无夜尿，小便频否，大便质、次，饮食、睡眠……这几乎是老师对每个病人必问的症状。这些症状稍有疏漏，极易辨证错误，比如看到口干、口苦，只能说明有上热，一定是少阳或阳明病吗？不一定，假如有下寒，那就既有可能是厥阴病、或者阳明/少阳太阴合病了，治疗也就大相径庭；再者，见到头痛、身痛、恶风一定要用汗法么？这时候一定要在问一句小便如何，确定有无停饮，因为外邪里饮必须解表的同时兼以利饮，否则激动里饮，变证蜂起；病情在表，还要进一步判断病性为阴还是阳，即病在太阳还是少阴，太阳发汗，少阴需加附子等强壮发汗…… 都说治病要“抓主症”，这个没有错，只是从经方医学体系来看，主症的概念却不同。经方医学的主症，即用来提示辨明病位、病性的症状，也就是用来辨六经的症状，这倒不一定是病人最痛苦的主诉了。就比如失眠，他虽是患者最痛苦的症状，但是于辨六经倒益处不大。 辨六经的依据是六经病提纲，这样来看，这个“主症”当为：是否脉浮、头项强痛、恶寒……是否口苦、咽干、目眩……是否胃家实、身热、汗自出、不恶寒反恶热…… 六经均可有失眠，临床中所用方证不可胜数。比如，太阳阳明合病之大青龙汤证，此为失眠伴有长期鼻炎，鼻塞、头痛、身热、口干等。记得这里可有生麻黄六两，换算为18克，当然如果不发烧，我们可以减为三两，即10克，对于非经方医师来说，这简直不敢相信，他一定跳出来说：你脑子坏了吧，麻黄兴奋作用，非失眠患者服后尚有可能睡不好，何况人家就是来看失眠的！殊不知，此患者目前就是大青龙汤证，服药一剂即效，七剂愈。如果非要讨论起机理，那么可以这么解释，患者失眠因为鼻子不通半夜总被憋醒无数次，给他治好了鼻炎，鼻子通畅，那么自会一夜安眠。 再有太阳阳明太阴合病之五苓散证的失眠，患者伴有口干、尿频、夜尿多，易出汗，恶寒等，这些患者大多半夜渴醒、需要半夜起来饮水、或者要频繁小便而影响睡眠，非要解释的话，那么可以解释为水饮扰心、心神不安。 此外，还有太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、三阳太阴合病之柴胡加龙骨牡蛎汤证、太阴之甘草干姜汤证、当归芍药散证、阳明之栀子豉汤等等，不可胜举。当然也有血虚内热之酸枣仁汤证。一句话，任何方证都有可能出现。 所以，失眠须辨证，不是动辄应用大量酸枣仁等安神之品。 我们探讨一下酸枣仁应用，《本经》谓：“酸枣，味酸，平。主治心腹寒热，邪结气，四肢酸疼，湿痹。久服安五脏，轻身延年。”因此，适用于血虚不眠者，对于湿热寒饮者，用之不佳。 生龙牡凉，属主治在阳明，为强壮收涩药，兼有收涩敛汗，故用语阳明热证者。倘若里虚寒性失眠是禁用的。虚寒失眠用什么？有用肾着汤、理中汤、四逆汤...这就要仔细辨证了。 所以，对失眠，抑或其他所有病，要真正学会辨“证”论治。 |
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