病例报告：过屈-过伸联合机制导致无关节突关节脱位的外伤性颈脊髓横断

编译：徐晶晶

来源：“骨科周讯”公众号（转载已获得该平台授权）

引言

　　创伤性脊髓横断并不常见。一项研究显示，62例脊髓损伤患者均接受磁共振成像(MRI)检查，其中7例患者发生脊髓横断。儿童可能在无骨骼损伤的情况下发生闭合性脊髓损伤，与这些儿童相比，大多数成人发生脊髓损伤一般与肌肉-骨骼系统损伤有关，如椎体骨折和/或脱位。下颈椎过伸伤导致脊髓中央管损伤综合征而不伴有关节突关节骨折为大家所知，但文献中并未报道过颈髓横断伤。

　　本文报道一例患者在安全气囊展开时，未系安全带，导致发生颈髓横断但无椎骨脱位，并讨论这类损伤机制。

病例报告

　　一名33岁男性因颈痛被送往急诊室，四肢感觉丧失且均不能运动。该患者驾车撞到了交通信号杆，当时没有系安全带，并且前排气囊展开。神经系统检查显示，患者四肢出现弛缓性瘫痪，感觉平面位于C4处，肛门括约肌松弛，不能闻及直肠音，无肛门收缩，无骶骨反射，且球海绵体肌反射成阳性。患者有轻度低血压（动脉收缩压<100 mm Hg）。仔细检查整个身体没有发现明显的伤口。

　　颈椎平片评估显示C5和C6出现楔形压缩骨折，C5相对C6发生向后轻微滑脱(图1)。计算机断层扫描(CT)也显示C5和C6椎体垂直骨折和椎板骨折，同时C3发生棘突骨折(图2)。断裂的C5椎板通过椎板-关节突结合部被挤进椎管。C5/6关节面保持完整。MRI检查结果显示异常信号强度的线性区域水平通过C5-6椎间盘处的脊髓，这被认为是脊髓横断(图3)。平片和CT扫描显示，该患者无脑部、胸部和腹部异常。

图1 颈椎侧位片显示C5和C6楔形压缩骨折伴C5出现轻微后滑脱，但无证据显示关节突脱位。

图2 颈椎CT扫描图和三维重建图。（A）C5和C6椎体显示在冠状重建图像上椎体垂直骨折。（B）矢状重建图像上可见C5轻微后滑脱。C3棘突骨折也被识别出来。（C）椎弓根处的C5椎骨的轴向切面显示压缩椎板骨折。（D）C5椎板的骨折线穿过椎板-关节突结点。C5/6关节面保持完整。（E）3-D重建图像显示C5椎板凹陷性骨折通过椎板-关节面结点。

图3 T2加权磁共振成像显示高信号强度的水平线在C5/6椎间盘处的颈脊髓里，这表示发生脊髓横断。图像中也可见受损部位周围出现严重的脊髓肿胀和C5及C6椎体水肿。

　　患者于损伤后5天接受后路手术。我们对患者实行C5椎板切除术和后路融合及C4-C7处行侧块螺钉固定术（图4）。手术中，我们发现C4-5棘突和棘突间韧带出现分裂，但术中C4-C7处的关节囊仍保持完整。术后1个月该患者被转移到康复科，且损伤后4个月未见神经系统有所改善。

图4 术后4个月放射学平片。右图C7侧块在螺钉插入时裂开，所以使用椎板钩。（A）前后位（B）侧位

病例讨论

　　在下颈椎，除脊柱骨折脱位损伤外，无成人外伤性脊髓横断报道。虽然Berlot等人报道了脊髓损伤中一种无影像学表现的迟发性创伤后颈髓横断(SCIWORA)，但初始MRI显示脊髓仅局部肿胀和部分区域出现脊髓挫伤。事实上，可能是最初不完全病变在未有效固定的情况下发展成脊髓横断。

　　本患者躯干压到安全气囊时，损伤似乎已经发生，这导致急性颈椎过伸。这种潜在的机制在碰撞模拟实验中已被证实，实验中人类尸体和假人均未系安全带倚靠气囊放置。但在这类模拟实验中，速度为32-48千米/小时。而该患者受伤时速度超过60千米/小时，所以更严重的过伸性损伤可能发生。在颈椎发生过伸期间，前纵韧带和椎间盘破裂导致脊髓处的C5椎体出现明显的向后移位。此外，患者C5椎板发生骨折，这可能已经加剧了过伸和后侧移位。虽然没有关节面破坏，但这种情况可能导致C5/6脊髓横断。因为当头部恢复至中立位或屈曲位时，通过椎骨肌肉的弹性反冲，脊柱可恢复到其正常位置，所以创伤后放射学研究中仅可见C6上的C5发生轻微向后滑脱。

　　上述损伤机制可以解释涉及后柱的脊髓横断伤。然而，C5，C6椎体骨折得不到合理解释。根据Allen对下颈椎骨折脱位的分类，该患者的损伤属于二次损伤。然而，这类损伤中，椎体垂直骨折不共存。因此，我们提出假设，即在刚开始碰撞的短暂瞬间，安全气囊仅与患者的躯干有接触，而与患者的面部没有接触。因此，压缩屈曲力在颈椎处相互作用，导致C5和C6椎体骨折。这种假设机制被总结在图5中。

图5 对假设的损伤机制的总结。（A）在刚开始碰撞的短暂瞬间，安全气囊仅与患者的躯干有接触，但与患者的脸没有接触。因此，压缩屈曲力在颈椎处相互作用，导致C5和C6椎体骨折。（B）在后期，患者挡住安全气囊，这使他的头部撞上了车辆的车顶和挡风玻璃上，造成急性颈椎过伸。在这种强有力的牵拉扩展损伤中，脊髓横断通过脊柱处的C5椎体后移位发生。

　　本文报道一例由机动车事故导致脊髓发生横断，虽然这是单个案例，但它强调了正确使用安全带的重要性，尤其是在安全气囊展开的情况下。虽然笔者提出的屈曲过度-伸直过度的机制会导致显著的神经功能缺损，但平片上仍可见细微的影像学异常。因此，急救中心的临床医生应该考虑到急性损伤的患者有可能发生脊髓横断，因为这对预后和治疗原因都很重要。