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水肿是指临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病症。 本病在《黄帝内经》中称为“水”，有风水、石水、涌水之分。《金匮要略》将本病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类；按五脏证候又分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。宋代严用和《济生方·水肿门》将水肿分为阴水和阳水两大类。 水肿辨证主要以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿热、湿毒诸邪，证见表、热、实者，多按阳水论治；凡饮食劳倦，房劳过度，损失正气，证见里、虚、寒者，多从阴水论治。 王某，女，82岁，2010年5月24日初诊。 主诉：双下肢水肿2年，加重1周。 现病史：患者有高血压病史20余年，两年前开始出现双下肢水肿，逐渐加重，检查尿蛋白阳性，诊断为“高血压肾病”，经降压、利尿等治疗，水肿时轻时重。一周前水肿又加重，伴尿频、尿急、尿热、尿痛，手指无力、颤抖。 舌象：舌红绛，无苔。 脉象：弦细。 西医诊断：高血压高血压肾病、泌尿系感染。 中医诊断：水肿、热淋。 立法：健脾利水，清热通淋。 处方：五皮饮合石韦散加减。 云苓20g，大腹皮15g，姜皮12g，泽泻10g，川木通12g，石韦15g，白术15g，木瓜15g，丝瓜络15g，草豆蔻15g，川朴15g，牛膝20g，紫背天葵15g，翠衣15g，白茅根20g，蚤休20g。 14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊：水肿明显减轻，尿频、尿急、尿热、尿痛消失，仍手指无力、颤抖，考虑淋证已瘥，手抖无力为血虚风动所致，前方去翠衣、白茅根、蚤休，加黄芪20g、当归15g、白芍15g以益气养血活血。再服两周后，水肿基本消退，其余诸症好转，改补阳还五汤加减治疗，以善其后。 布某，男，72岁，2009年5月7日初诊。 主诉：双下肢水肿反复发作三年，再发作一个月。 现病史：患者发现糖尿病20余年，3年前开始出现双下肢水肿，查尿蛋白阳性，诊为“糖尿病肾病”，经控制血糖及对症处理，水肿时消时作。一个月前又出现双下肢轻度水肿，时头晕，头痛，乏力，两膝下胀，左侧手指发紫、发胀，心慌，心悸。既往有脑血栓病史。 舌象：舌紫暗，苔薄白。 脉象：结代。 西医诊断：糖尿病、糖尿病肾病。 中医诊断：消渴病、水肿。 立法：益气活血，利水消肿。 处方：补阳还五汤合五苓散加减。 黄芪25g，当归15g，牛膝15g，地龙12g，赤芍15g，桃仁12g，红花10g，川芎15g，苦参10g，桑枝15g，桂枝12g，云苓15g，蔓荆子15g，菊花10g，分心木15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊：双下肢水肿减轻，头晕、头痛缓解，手指发紫好转，手指、两膝下胀稍减，仍乏力、心慌、心悸。化验：糖化血红蛋白7%，空腹血糖8.1mmol/L。 处方：黄芪30g，桂枝12g，地龙12g，赤芍12g，当归15g，川芎10g，桃仁15g，红花10g，牛膝15g，秦艽12g，灵仙15g，黄精15g，人参10g，生地10g，淫羊藿15g，女贞子15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 三诊：双下肢水肿减轻，手指发紫减轻，手指、两膝下胀好转，乏力、心慌、心悸好转。现注射胰岛素每天20单位控制血糖。 处方：黄芪25g，赤芍15g，当归15g，川芎10g，地龙12g，桃仁12g，红花8g，牛膝20g，云苓20g，黄精20g，天花粉10g，玄参12g，菟丝子15g，泽泻10g，西洋参10g，牛蒡子15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 一周后水肿基本消失，其他诸症均好转，效不更方，继服前方巩固疗效。 梁某，女，78岁，2010年9月20日初诊。 主诉：双下肢水肿反复发作5年，再发并加重3个月。 现病史：5年前开始出现双下肢水肿，当时查尿蛋白、尿潜血阳性，诊为“慢性肾炎”，具体治疗不详。此后双下肢水肿反复发作，3个月前水肿再发并加重，遂来诊。 现症见：双下肢水肿，按之没指，腰膝酸软，头晕，耳鸣如蝉，咽干，多汗，少寐多梦，视物昏花。既往有冠心病、脑梗死病史。 舌象：舌绛紫，无苔。 脉象：弦。 西医诊断：慢性肾炎、高血压、冠心病。 中医诊断：水肿、眩晕、耳鸣。 立法：滋补肝肾，益气活血，化痰息风。 处方：六味地黄丸合补阳还五汤、半夏白术天麻汤加减。 熟地15g，山药15g，山萸15g，云苓20g，泽泻10g，菊花10g，黄芪50g，赤芍15g，川芎10g，当归15g，地龙15g，桃仁15g，红花10g，蔓荆子12g，天麻15g，半夏15g，白术15g，夜交藤30g，合欢花20g，鳖甲15g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊：双下肢水肿、腰膝酸软、头晕、耳鸣等症均有好转，继服前方14剂，后患者家属电话告知药后诸症明显减轻，因在外地不便来复诊，继续抄方服药一个月，电话随访，病情稳定。 李某，女，61岁，2010年11月15日初诊。 主诉：双下肢水肿8年余。 现病史：患慢性肾炎8年余，双下肢水肿时轻时重，一直未愈。神疲乏力，四肢不温，脘痞纳呆，腰酸，夜尿2次，白天尿量少。 舌象：舌体胖，舌质暗，苔白。 脉象：沉细。 检查：胃镜示慢性浅表性胃炎。B超示颈动脉斑块形成。尿蛋白（+），镜检红细胞20~25个/HP，颗粒管型0~1个/HP。 西医诊断：慢性肾炎。 中医诊断：水肿、脾阳虚衰。 立法：温阳健脾，行气利水。 处方：实脾饮加减。 制附子10g，云苓20g，白术15g，木瓜15g，木香10g，大腹皮15g，草豆蔻15g，姜皮12g，厚朴15g，熟地15g，通草10g，桂枝10g，黄芪30g，党参20g，炒地榆20g，仙鹤草15g，荷叶12g，甘草10g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊：上方服2周，水肿明显减轻，尿量增多，神疲乏力、腰酸、四肢不温好转，脘痞已除，食欲改善，尿检尿蛋白、红细胞减少，以原方减荷叶增入山药15g、泽泻10g以健脾渗湿利水，再服2周。 三诊：双下肢水肿消退，精神好转，其他诸症皆愈，尿检正常，继服原方1个月，随访，病情稳定。 【按】 病案一为高血压肾病所致水肿，乃由素体脾虚，水湿运化不利，三焦决渎失司，水湿日增无出路，横溢肌肤，所以肿势日甚。湿性黏腻重浊，不易骤化，故起病缓慢，病程较长。除水肿外，兼见热淋之尿频、尿急、尿热、尿痛诸症，故治疗需二者兼顾，既要健脾利水，又要清热通淋，以五皮饮合石韦散加减治疗，方证相符，效果甚佳。 病案二水肿为糖尿病肾病所致，属糖尿病慢性微血管病变，栗德林教授认为气阴两虚兼血瘀贯穿于其发病的整个过程，其手指发紫发胀，且既往有脑血栓病史，亦是瘀血阻络的佐证，故其水肿虽有脾肾虚、水湿内盛之因，但其根本与气虚血瘀，影响气化功能亦有密切关系，所以选方上以补阳还五汤益气活血化瘀，以五苓散温阳化气，利水消肿，二方加减合用，相得益彰。 病案三、四均为慢性肾炎所致水肿，前者除肾炎外，还合并有心脑血管病，临床症状除水肿外，还有腰膝酸软、头晕、耳鸣等表现，四诊合参，辨证为肝肾阴虚、气虚血瘀、风痰上扰，故选方不必拘泥于常见的单纯水肿病的几个证型的用方，此病例以六味地黄丸合补阳还五汤合半夏白术天麻汤加减治疗，对所见诸症均能兼顾，故能取得佳效。后者慢性肾炎多年，其来也渐，阴阳气血、脏腑功能均有不同程度的虚损，本例由脾阳虚衰，中阳不足，不能运化水湿，水湿下流，故见双下肢水肿；脾失健运，不能运化水谷精微，则脘痞纳呆；阳虚不能温煦，则神倦肢冷；阳不化水，水湿停聚，则小便短少。治疗以实脾饮加减，温阳健脾，行气利水消肿，因其尿检有红细胞，方中可酌加凉血止血之品，如地榆、仙鹤草、荷叶等，以促进尿检指标正常。肾性水肿属难治之症，尤其是慢性肾炎之水肿，常因不同诱因而加重病情，如外感发热、急性吐泻、劳累过度等均可使病情加重，甚至发展为关格等危重证候。故日常应注重保养，避免外感六淫，注意饮食调理，特别是控制每天食盐在5g内，蛋白摄入量控制在0.4g/kg以内，节制房事。 新媒体编辑：王丹 |
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