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祖国医学对痹证的认识 第一部分文献研究 痹证属于祖国医学范畴，包括现代医学200多种风湿性疾病。风湿性疾病是指一大类病因各不相同，但均累积关节及其周围组织的疾病。中医认为是由于风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅导致关节、肌肉、筋骨疼痛、肿胀、麻木、关节屈伸不利，甚至关节僵硬、畸形为主要表现的病症。该类疾病的患病率及致残率均较高，严重影响人类的健康和生活质量。其中的类风湿性关节炎( RA) 、强直性脊柱炎( AS) 、骨性关节炎( O A) 、痛风性关节炎( Gout) 等病，分属于风湿性疾病的结缔组织病、血清阴性脊柱关节病、骨关节炎及晶体性关节炎，涵盖了风湿性疾病的四大类疾病。 中医学对痹证病名的认识 对于痹证，《金匾要略》在痉湿喝篇、中风历节篇、血痹虚劳篇等有较为详细的阐 述。痹的病名，最早见于《内经》。《素问· 痹论》指出：“ 风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也"；“ 所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。《痹论》认为：风寒湿邪留连于筋骨，则疼痛难已：病深日久，营卫之行涩，皮肤不营，则麻木不仁；病邪深入，内传于五脏六腑，则导致脏腑之痹。巢元方《诸病源候论》在《素问· 痹论》的基础上，把痹证分作“ 风湿痹"“ 风痹"“ 风不仁"“ 风 冷"“ 风四肢拘挛不得屈伸’’等证候，其论述对唐宋医家影响很大，唐《千金方》《外台秘要》，宋《太平圣惠方》《圣济总录》等重要著作，都遵巢氏之说，把痹证和历节加以分别，而都纳入“ 风"病门中论述。 RA以关节肿痛，晚期出现关节僵硬、畸形为主要表现。属中医“ 痹病"范畴，与痹 病中的“ 历节"、“ 骨痹” 等病相似。现代医家称之为“ 旭痹"、“ 顽痹” 等。AS是以中轴关节慢性炎症为主其特点为几乎全部累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维环及附近韧带钙化和骨性强直甚至丧失劳动能力。中医学多称为“ 竹节风” 、“ 骨痹” 、“ 龟背"，在古医籍中虽无AS的病名，但关于脊柱病变的诊治，中医学积有丰富的经验，理论阐述也早有记载。O A是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。O A属中医学“ 骨痹"、“ 膝痹"范畴。中医早就有“ 痛风” 之称，如朱丹溪《格致余论》中就曾撰“ 痛风论"专篇，并设有“ 上中下通用痛风方"，不过此言痛风，大抵指风寒湿邪乘虚侵袭，致肢体关节疼痛，酸楚，麻木，重着及活动障碍，实为“ 痹证"。 中医学对痹证病因病机的认识 有关痹证的记载，早在明王肯堂《证治准绳》中就明确指出：“ 风、湿、寒、热、挫闪、瘀积，皆标也：肾虚，其本也。"因肾为水脏而寓元阳，督脉总督一身阳气： 肾阳不足，督脉失固，风寒湿邪亦可乘虚而入经络，阻遏阳气运行，致阳虚邪恋，虚实互见。RA中医认为此病的发生主要是正气不足，感受风、寒、湿、热诸邪所致。内因是本病发生的基础，素体虚弱、正气不足、胰理疏松、卫外不固是引起本病的内在因素，正如《灵枢· 五变》篇说“ 粗理而肉不坚者，善病痹’’。刘英等认为在RA整个活动期始终有毒的存在，包括寒、湿、瘀、热( 湿热、痰热、阴虚热) 毒邪，邪毒痹阻肌肤经络筋骨乃至脏腑而发病。焦树德提出要深入理解“ 合"的涵义。《素问· 痹论》说：“ 风寒湿三气杂至合而为痹也” 。指出风寒湿三种邪气混杂而至，合起来致人生病，则为“ 痹’’病。这是历代医家所遵循的痹病理论，也是大家都公认的解释。但是，焦老认为“ 合而为痹” 的“ 合"字，除上述的意义外，还有以下的涵义： l 、痹病不仅是风寒湿三气杂至合侵入则为痹，而是还要与皮、肉、筋、骨、血脉、脏腑的形气相“ 合” ，才能为痹。因有各种不同的“ 合"，故形成各种不同的“ 痹"；不能与三气杂至之气相合者，则不能为痹。 2、风寒湿三气杂至不但可与皮、肉、筋、骨、血脉、脏腑之形气合而为痹，并且还因与四季各脏所主之不同的时气相合而为不同的痹。《素问．痹论》：“ 以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹……，“ 所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也” ，故风寒湿三气杂至之邪因合于不同的时气，也可为不同的痹病。 3、“ 合"还有内舍于五脏之合的意思。 《素问· 痹论》“ 五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。"刘氏认为本病为脾胃虚弱，湿毒内生，气血不足，营卫失调，痰疲互结，脉络阻滞。金氏认为湿邪在RA发病过程中起重要作用，湿邪贯穿于RA病程始终，风、寒、热、痰、瘀则出现在疾病的不同阶段。陈氏认为RA病机为风寒湿热之邪痹阻肝肾筋骨，加之寒湿、痰浊、瘀血、风邪等互为影响，凝聚不散，经络痹阻，血气运行不畅。黄氏认为RA的发生与先天禀赋不足，内脏亏虚，外感热毒，久病血瘀相关。 AS早在《内经》中就有记载。《素问· 生气通天论篇》说：“ 阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大楼。"《素问· 脉要精微论》说：“ 背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，行则楼附，筋将惫矣。"《诸病源候论· 背偻候》说：“ 肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊背之筋，冷则挛急，故令背偻。"《诸病源候论· 腰痛不得俯仰候》说：“ 肾主腰脚，而在三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气捕击，故腰痛也，阳病者不能俯，阴病者，不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛，不能俯仰。"《证治准绳》论腰胯疼说：“ 若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节。气血不和，而致腰胯脊疼痛。"《医学衷中参西录》说：“ 凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之。肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。"综观以上论述，可知此病的发病是因“ 阳气不得开阖，寒气从之’’而形成。 O A在中年以后多发。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最常见，O A的发病无地域及种族差异，年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。韩氏认为该病的病因病机为本“ 痰"标“ 痹” ，人至中老年肝肾渐衰，气血失充，肝虚则筋失 濡养，肾虚则骨髓化生不足，气血不畅则筋脉痹阻，加之外伤、劳损及风寒湿邪等乘虚而入发为本病。李氏认为内因主要是肝肾亏虚和气血不足，外因主要是感受风、寒、湿之邪。风寒湿邪入侵人体经脉，留于肢体、筋骨、关节之间，痹阻不通发而为痹。 《素问· 痹论》说：“ 痹在于骨则重，在于脉则血泣而不流，在于筋则屈不仲，在于肉则不仁” 《素问· 逆调论》又说：“ 营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。" 痛风性关节炎常表现为拓趾关节、跺关节等处红肿热痛，甚至活动障碍和关节畸 形，迁延难愈，令人苦不堪言。痛风性关节炎属中医“ 痹证” 范畴。饮食不节、形体肥胖、起居不慎为基本病因，脾肾亏虚、清浊不分、热毒为患是病机关键，热毒、痰浊、瘀血交相为患是主要病理产物。何氏等认为本病为平素过食肥甘厚味，以致湿热郁结，日久累及脏腑经络，气血运行不畅，瘀阻经脉而成。许氏认为痛风性关节炎急性发作期应从湿热阻痹(脏腑功能失常，湿浊内生)、瘀热阻滞等来辨证。廖氏认为本病之邪来自脾胃湿热，久而酿生痰瘀，以致湿热痰瘀流注凝涩，故本病当属内伤实证之范畴。王氏认为，无论是六淫诸邪，还是痰浊、瘀血，对本病而言，最终均可归结为“ 毒"，其邪毒的来源主要有三：一是饮食偏嗜致毒，二是六淫之毒，三是七情化毒。 中医学对痹证治疗的研究进展 辨证论治 李氏将16例RA患者辨为寒湿阻络、湿热滞络及肝肾不足三型治疗，其中寒湿阻络型，方拟乌头汤合桂枝汤加减方( 制川乌、制附片、麻黄、黄芪、桂枝、白芍、细辛、川芎、炙甘草) ；湿热滞络型，方拟宣痹汤合二妙加减方( 防己、芭仁、蚕沙、连翘、滑石、焦黄柏、苍术、木瓜、忍冬藤、甘草) ；肝肾不足型，其中偏阴虚，方拟骨质增生丸合二至丸加味方( 生地、骨碎补、淡大芸、莱服子、仙灵脾、鹿衔草、鸡血藤、女贞子、旱莲草、甘草) ，偏阳虚者方拟骨质增生丸合附桂理中丸加减方( 熟地、骨碎补、仙灵脾、鹿衔草、鸡血膏、制附片、桂枝、干姜、土鳖虫) ：结果临床治愈4例，显效6例，好转5例，无效l 例，总有效率达93．75％。焦树德根据AS的发病特点把它定为“ 大偻"中的“ 督虚寒盛证’’，制定了AS的治疗大法，要以补肾驱寒、强督助阳为主，辅以化湿疏风、养肝荣筋、活血通络。并时时注意调护脾胃，以固后天之本。若出现邪气从阳化热之证者，则需要暂时补肾清热法，待标热得清后，仍转为补肾强督祛寒治本之法以收功，并创组了治疗强直性脊柱炎的基本方药一补肾强督治尪汤( 熟地、淫羊藿、金狗脊、制附片、鹿角胶、川断、骨碎补、羌活、独活、桂枝、赤芍、白芍、知母、地鳖虫、防风、麻黄、干姜、怀牛膝、制山甲、制草乌、杜仲、白僵蚕 ，用于临床治疗取得了显著疗效。何氏等采用补肾强督治尪汤加减方治疗AS病例l 例，服药2年后患者自觉症状基本消失。张氏把AS分为6型，阳虚督寒型，治以温补肾阳， 佐以活血祛风止痛，方用右归丸合桂枝汤加减；肝肾阴虚型，治以滋补肝。肾，佐以养血通络止痛，方用左归丸合芍药甘草汤加减；血瘀型，治以活血祛瘀，佐以理气疏经止 痛，方用身痛逐瘀汤合活络效灵丹加减；寒湿型，治以温经散寒，除湿通络，佐以助阳行气止痛，方用。肾着汤合薏苡仁汤加减；湿热型，· 治以利湿清热，佐以疏经通络止痛，方用四妙散加减；痰瘀痹阻型，治以化痰祛瘀通络，佐以扶正固本，方用桃红饮加减，均配合手法及药浴。结果总有效达95．20％。段氏用自拟益肾健骨汤( 桑寄生12g，川断12g，怀牛膝12g，熟地黄10g，骨碎补10g，补骨脂10g，龙骨15g，伸筋草 15g，木瓜5g，血竭5g。加减：颈椎病加葛根10g，腰椎病加杜仲10g，狗脊10g，膝关节病加牛膝10g，地龙10g，肩周炎加桑枝15g) 口服并外用薰洗剂、黑膏药治疗，有效率97．2％。王氏以补肾法为主治疗O A，自制骨痹威灵丸(威灵仙、乌梢蛇、当归、 狗脊、骨碎补、透骨草、防风、血竭、杜仲、桑寄生、川断、土鳖虫、穿山甲等) ，3次／天，用黄酒15m l 和开水冲服，治疗骨关节炎160例，总有效率98．12％。方氏将痛风性关节炎辨证属湿热蕴结者治以活血散结、清热解毒，方用四妙散加减；瘀热阻滞者治 以清热散瘀、通络止痛，方用枝藤汤加减；痰湿阻滞者治以涤痰化浊、散瘀泄热，方用涤痰汤加减；肝肾阴虚者治以六味地黄汤加减，效果良好。 病因病机 血痹一名，首见《金匮要略· 血痹虚劳病脉证治篇》：“ 血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之。"血痹是以肢体局部麻木为主要症状的一种疾病。 现代中医内科亦未将血痹作为疾病名，但就其主症而言，历代医籍及临床中常见， 多将其归属与中医“ 麻木” 、“ 痹证"、“ 痿证"范畴。正如《内经· 痹论》云：“ 其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。"隋· 巢元方等所著《诸病源候论》认为“ 营气虚，卫气实，风寒入于肌内，使血气行而不宣流。"唐宋时期，始见麻木一词。金元时期，《兰氏秘藏》认为麻木多由气虚而引起。在治疗上主张“ 补其肺中之气，则麻木自去矣。” 在辨证上，汪机《医学原理》认为麻木虽是邪在肌肤，但“ 有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者，有因血虚无以荣养筋肉，以至经隧涩而作麻木者"；追至清代，沈金鳌《杂病源流犀烛》指出：麻的病因，“ 气虚是本，风痰是标’’；木，则由“ 死血凝滞于内，而外挟风寒，阳气虚败，不能运动。"由此观之，本病多属本虚标实之证。在治疗上，一般多主张以补助气血为培本之要，伸气行血畅，顽麻自除，不可专用消散。岳美中认为：血痹以顽麻为特征，不似“ 风痹"顽麻疼痛均有；“ 又不似“ 历节” 唯疼痛而不顽麻。既为“ 血痹"，故不能从风痹治以表散，又不能从历节治以温通，所以在治疗上，主张补卫和营，继以和阳养阴，最后用养血补气。现代有人认为血痹证即气虚致瘀血。 治法治则 在对风寒湿痹的认识上，明清医家很有特色，以《医宗金鉴》作者吴谦为代表的医 家主张用虚实归纳诸痹：“ 痹虚者，气血虚之热诸痹也。 吴鞠通所谓“ 大抵不外寒热两端，虚实异治"而已，皆极明晰。李中梓在《医宗必读-痹》中阐明了“ 治风先治血，血行风自灭” ，并提出了三痹的治疗大法，如行痹以散风为主，佐以祛寒理湿，治风先治血，血行风自灭，同时配伍一些养血活血的药物；痛痹散寒为主，佐以祛风祛湿，同样配伍一些养血活血之品，着痹散湿为主，佐以祛风散寒，酌配养血活血之品，对临床有很强的指导意义。叶天士提倡“ 久病入络"之学说，对久痹不愈者，以活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床有较大的指导意义。 现代医家对血虚痹证的认识 现代医学家刘渡舟在《金匾要略论解· 血痹虚劳病脉证并治》中日：凡尊荣之人，则养尊处优，好逸恶劳，多食肥甘，而肌肉丰盛，不事劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱，阳气虚，血行不畅，重因疲劳则汗出，体气愈疲，此时加被微风，遂得而干之，则风与 血相搏，阳气痹阻，血行不畅。 阎瑞兰认为血痹是以局部肢体麻痹或轻微疼痛为主症，因体虚而感受风邪导致血行 涩滞，痹于肌肤而成。其本质是虚，外因仅起诱导作用．由于气虚而导致血行痹阻，故用黄芪桂枝五物汤以温阳行痹。血痹包括现代医学脑血管病后遗症、面神经麻痹，风湿性关节炎或增殖性脊椎炎等多种疾病在内，用黄芪桂枝五物汤加减治疗效果满意，并认为血痹病多属慢性病，病程较长，若针药并投效果更著。 周健认为血痹之发病，是由外盛内虚、气血不足之人，外感风寒之邪，血行不畅而 成。故治疗血痹不仅要祛风，而且要散寒脚J 。朱家鲁认为血痹乃风寒湿邪痹着血分，血凝痹阻，经络不通，营卫行涩而致，从血痹脉象“ 寸口关上小紧” 和“ 尺中小紧"分析，应为寒邪入中、正气拘急之表现，症状是疼痛顽麻相兼。其与风痹的区别在于：血痹是血为寒凝，其麻痛固定不移，随血凝痹阻之处而发生，同时可以由局部向一定部位引伸，脉象小紧；而风痹之证，因风为阳邪，善行数变，故其痛麻游走无定处，其脉应浮缓。血痹的治疗以黄芪桂枝五物汤为主方。 杨霞认为因病邪性质的不同和病邪侵入人体闭阻血脉的部位不同，血痹证又有种种 不同，如寒痹、胸痹等，其主要病理变化可概括为心肺主血气功能失常，血脉空虚( 所谓体虚) ，外邪乘虚入于血脉，气血运行迟滞，瘀血阻于身体某一部位，即致各种血痹证。 卢继业认为血痹之病，非“ 尊荣人"独具之症，但凡阳虚、阴血不足之体皆易引 发，临床尤以40岁左右妇女为多见，症状以肢体肌肤发凉、麻木、疼痛为主，或唇、舌、面半侧发麻，麻木状如蚁行，以手搓之可减，劳则汗出，恶风甚，常觉风寒彻骨，或伴肌肤挛急疼痛，或关节弹响，舌淡红少苔，或净红舌，或舌面龟裂，脉沉细或涩弱。黄芪桂枝五物汤为血痹首选方剂，根据不同兼挟症可随症加减。 宋明会认为血痹成因复杂，见证各异，气血运行不畅为病机关键，但有虚实之分， 有不足与不达之别，并将血痹分为气血两虚、气虚血疲、寒凝血脉、痰湿阻络4型，分别用八珍汤、补阳还五汤、当归四逆汤、二汤加减治疗。 主方及方药分析 黄芪桂枝五物汤出于《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》：“ 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之。" 黄芪桂枝五物汤即桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪组成。桂枝汤乃仲景群方之魁“ 为 滋阴和阳、调和营卫…之总方也。"( 《柯琴· 伤寒来苏集》) 。桂枝汤调和营卫的实质是振奋中焦气血之化源，故无论外感内伤，皆可用之。用药阴阳相配，气血兼顾，营卫双调。方中桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳，能“ 温筋通脉"( 《别录》) ，在本方主要具温阳助卫，行营通滞之功；芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营，能“ 固膝理，和血脉，收阴气” ，具有敛阴和营之功，桂枝配芍药，一阴一阳，一散一收，一开～合，使外邪得解，里气以和，协同共奏调和营卫，解肌通脉行血气之功。生姜倍用，取其辛温宣散，能增强温煦宣发之力，通畅营卫运行道路，佐桂枝增强桂枝通阳行痹、宣达卫阳之力：大枣配芍药，酸甘合化，增强敛阴和营之功；姜枣相配，辛甘发散，助卫和营。营血痹阻，应加速鼓舞卫气，使气血畅通，故去甘草之缓，加补益之黄芪，黄芪补营卫之气，益营卫之源，其能“ 浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通"( 《本草经疏》) ，增强调和营卫功能，以黄芪冠于桂枝之上而名方者，意在“ 治血先治气，气行则血行"。 从全方来看，以辛甘发散助阳为主，实在促进卫气的功能，加强营卫之力。尤在泾 日：“ 黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。．吴谦云：“ 主黄芪桂枝五物汤者，调养营卫为本，祛风散邪为末也"。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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