《金匮要略》对痹证的认识 作者：李倩、张琦

【摘要】 张仲景在《金匮要略》中对痹证的理、法、方、药有其独特的见解，其中所创立的有关痹证的理、法、方、药一直有效地指导着临床。试对其病因病机、辨证分型、 治疗 特点等方面作一论述。

【关键词】 金匮要略；痹证；病因病机；辨证分型；治疗特点

　　痹证是由于人体阴阳气血亏虚而感受风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病［１］。本文就其《金匮要略》对痹证的论述，从病因病机、辨证分型、治疗特点作一个简要分析。

　　1 《金匮要略》中有关痹证的病因病机

　　1.1 外邪侵袭 早在《内经》就指出了：“所谓痹者，各以其时，重感风寒湿之气也”，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”而《金匮要略》作出了更为详尽的描述：“风湿相搏”，“汗出当风，或久伤取冷”，“汗出入水中”，“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”是导致痹证发生最常见的外因。患者坐卧当风，久居湿地，涉水冒寒, 遭受雨淋等感受风寒湿气都可诱发痹证。除了风寒湿这三种常见原因外，感受风热之邪、温热之邪、风寒湿郁久化热又可引起热痹。

　　1.2 正气不足  《内经》言：“正气存内，邪不可干。”感受外邪后是否发病，主要取决于正气能否抵御致病邪气。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，患者心肝肾阴阳气血的不足才是导致痹证发生的根本因素。“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……”、“趺阳脉浮而滑……”、“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风……”、“盛人脉涩小，短气，自汗出……”、“味酸则伤筋，筋伤则缓……咸则伤肾，肾伤则萎……”、“血痹阴阳俱微……”。张仲景用了大量的条文说明，正是由于肝肾不足、阴血亏虚、盛人阳虚等正虚的存在，才导致了风寒湿热之邪乘虚侵袭经络而流注关节，阻碍气血运行，形成痹证。

　　2 《金匮要略》中痹证的辨证分型

　　2.1 邪实型

　　2.1.1 寒湿型 “湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”这是寒湿侵袭人体肺卫肌表的证候，病位在表，因寒性收引，湿性重着，所以患者以恶寒发热，无汗，身重，骨节疼痛为主症。

　　“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”与麻黄加术汤证相比，此条病位在里，为寒湿留滞关节，气血运行不畅，经脉痹阻所致，以关节的剧烈疼痛为主要症状。

　　“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛。腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”这是寒湿之邪留着于肾经和腰部，阳气闭着不行而致。以腰以下冷痛为主要症状。

　　2.1.2 风湿型 “病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”这是风湿之邪相协侵袭人体肺卫肌表，病位在表，因风为阳邪，善行数变，与湿邪相合易化热，所以患者出现身疼，发热的症状。
　　
　　“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此为患者感受风湿之邪流于筋骨、关节，痹阻经络气血，且日久化热伤阴所致。病位在里，患者以肢节疼痛肿大，消瘦，短气呕恶，目眩，脚肿如脱为主要症状。

　　2.1.3 热盛型 白虎加桂枝汤虽是为温疟而设，但是就其“身无寒但热，骨节疼烦”的症状而言，也可以把它归于热痹的范畴。

　　2.2 正虚型

　　2.2.1 气虚型 “风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”患者卫表气虚不固，风湿在表，以脉浮，身重，汗出恶风为主症。

　　2.2.2 表阳虚型 “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”此为风寒湿邪客表，而患者表阳虚，无力祛邪外出而致。

　　2.2.3 表里阳虚型 “风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此为风寒湿兼表里阳气俱虚的证候，风寒湿邪侵袭，患者出现关节疼痛剧烈，屈伸不利的症状；表阳虚卫外不固则汗出，恶风不欲去衣；里阳虚则小便不利，身微肿，短气。

　　2.2.4 气血不足型 “血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此为患者阴阳气血兼不足所致身体麻木不仁的症候。

　　3 《金匮要略》中对于痹证的治疗特点

　　3.1 因势利导

　　3.1.1 微发汗 针对风湿在表采用微汗法是因势利导的典型代表。风为阳邪，其性轻扬开泄，易于表散；湿为阴邪，其性重着，难以速去。因此仲景顺应风湿之邪的特点提出“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”使阳气充斥于肌腠表里之间，微微蒸发，则风湿俱去。麻黄加术汤便是微发汗的典型代表，麻黄得术使发汗而不致太过；术得麻黄则行表里之湿。

　　3.1.2 利小便 “湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿邪内盛，三焦气化不利，故“小便不利，大便反快”。治当利湿通阳，使三焦气化得展则湿邪自去，即“通阳不在温，而在利小便”之意，可用五苓散。［2］这也是顺从因势利导的思想，对病位在下在里者使湿从小便而去。

　　3.2 攻补兼施 时时顾护正气为要是仲景治疗内伤杂病的重要原则。仲景在对痹证的治疗上除了针对风寒湿热之邪，运用麻黄、附子、乌头、薏苡仁、防己、石膏等祛风、散寒、除湿、清热之外，也处处体现了保护人体正气的重要性。如防己黄芪汤，方用黄芪益气固表，生姜、大枣、甘草调和营卫；治疗乌头汤方中纳入白蜜顾护正气。这些都体现了仲景通过鼓舞正气而祛邪，达到邪去而不伤正的思想。不管是新病还是久病，都应重视扶正培本，这样在治疗上才能达到事半功倍的效果。
　　
　　痹证是临床上的常见病，多发病，难治病。而《金匮要略》中有关痹证的理、法、方、药一直有效地指导着临床，仲景所创制的桂枝芍药知母汤、乌头汤、白虎加桂枝汤、麻黄加术汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤等经方，至今仍被广泛地应用于痹证的治疗。

【参考文献】

［1］冯兴华.痹证的概念与病机［J］.首都医药，2001，8(9):52.
［2］林昌松.《金匮要略》论治风湿病探析［J］.广州中医药大学学报，2000，17(1):86.