《金匮要略方论》学习笔记45

痉湿病脉证第二/小结/湿病部分

湿病概括图表：

湿病

* 概念：湿病是发热、身重、骨节疼烦，为主症的一类疾病。
原文说，“湿流关节”“骨节疼烦”，和我们现在的医学上称谓是一样的，很了不起，那时候也没有解剖，但是他能把这个病位说的这么贴切。

* 病因、病机：
​& 外因，外感湿邪，可挟风邪和寒邪，加风邪就成为风湿之邪；挟寒邪就成为寒湿之邪。
​& 内因，素体阳气不足，脾运不健。

* 病机，就是根据我们所学过的知识，“湿伤于下”，“湿流关节”，“湿邪痹阻，阳气不通，不通则痛”。引用注家之说：在病位上，为什么是肌肉、关节，而且湿伤于下，就因为，内因和脾相关。
  “中湿，必先有内湿，而后感外湿”，因为平素“土德不及”是脾自己本身素体上有问题，因此“脾主四肢”，“脾主肌肉”这些都是说为说理工具，来解释这些病机何在。

* 分类：有内湿和外湿，病位在肌肉、关节。

* 治法：重点讲了外湿的治法，“发其汗，但微微似欲出汗者”这个微汗法在这个“似”字上怎么理解，不是近似、好像的意思，一定是当连续、继续来讲，整句话的意思是四肢的连续不断的小汗。微汗法是重点。也就是说中医治疗风湿性疾患，特别是在表的风湿性关节炎，治法上、宗旨上，一点要把握主。

   对于内湿，这个条文里面，它先讲的是湿痹之候有外湿，又见到“小便不利，大便反快”，内湿重于外湿，内外合邪，当里湿先去的话怎么办？这也是一个表里同病的情况，是湿邪没有出路，所以但当“利其小便”，和我们讲的“急当救里”的那个证，或者是表里同治不一样。
​   所以不管是汗法，还是利小便法，都是给湿邪以出路，同时又要把它的脏腑功能，特别是膀胱的气化功能，以及肺主皮毛，太阳主一身之表与膀胱的关系，这个功能整个都的通过，通阳气、助阳气，扶阳气，给它一个调整和促进使其向愈。

* 辩证论治：
​&“头中寒湿”的纳药搐鼻法，瓜蒂散，不仅是可以治疗鼻病，特别是退黄的作用很可取。鹅不食草的功效。辛夷散方的作用。
​   慢性鼻炎，作为寒湿在头中的话，也是在北方寒冷季节的地域里的，常见病、多发病，这里，给了一个指导性治疗意见。
​& 寒湿在表，表实证，麻黄加术汤，这属于在麻黄汤基础上的一个变方，就是为了符合“微发其汗”的原则，让麻黄得术，虽发其汗而不至于过汗，术得麻黄，并行表里之湿，所以它具有发汗解表，散寒除湿的作用。这是辛温重剂。
​& 风湿在表，表实证，仍然是个表实证，因此，它有实证、虚证之别，这是在病邪上的区别，看一看都是表实证，都属于在表的表实证，但是有寒湿、风湿之别，这个是麻杏苡甘汤。清轻宣化，解表祛湿。
​   怎么达到的清轻宣化，就是把上方里的麻、桂组合，中的桂枝去掉，用薏苡仁配麻黄，麻黄的量减半，而且还要去节（汤泡），薏苡仁的性味功效，是甘、微寒之性，具有清热渗湿的作用，因此，轻清宣化，不辛温剂变成了辛凉剂。这是辛凉轻剂，解表除湿。

   我们刚才用一个表格的形式，把两方子进行了比较，作为本科生，微汗法的代表方剂，这两个方剂是典型的，它进行的化裁，比较，我从主治证、 病因、病机、症状特点、治法、方药，配伍上进行了比较，请大家把这个掌握了。

发汗的几个注意事项：微发其汗，为什么就能够保证风湿俱去？ 大汗法有什么弊端？

关于虚证里面，

风湿在表，表虚证，

三附子汤，是用于表阳虚，所以作为风湿在表的表虚证，防己黄芪汤，是益气固表、祛风除湿。对于三附子汤来说，表阳虚证，有桂枝附子汤证，有白术附子汤证，两者都是表阳虚。

   用桂枝的道理是辛温通阳，散在表之邪，所以，风邪重于湿邪，就用桂枝附子汤，温经助阳，祛风化湿。

   用白术附子汤针对的是，湿邪重于风邪，也是表阳虚，用白术附子汤，祛湿温经。

   表里阳气俱虚，风湿并重，风湿两盛的就用甘草附子汤，温经扶阳，祛风除湿。
​   上述是它们的主治证和特点。
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