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太阳病，关节疼痛而烦①，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹②。（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。(十四) 注释 ① 烦：此引申为剧烈之意形容关节疼痛的程度。如《周礼·秋官·司隶》“邦有祭祀宾客丧纪之事，则役其烦辱之事”，唐·郑玄注:“烦,犹剧也。”② 湿痹：痹《说文》“湿病也”。湿痹,即湿病。 [语译] 病人具有太阳表证并见骨节疼痛剧烈，脉沉而细者，称为湿痹。湿痹的主要证候是小便不利，大便溏薄而易于排解，其治法应当通利小便。 [提要] 指出湿痹的证候以及治疗内湿的原则。 [阐析] 湿为六淫之一，湿从外入，则先伤太阳而见表证。湿邪为患，易于流注关节，阻遏阳气，致血行不利,所以关节疼痛而剧烈；湿为阴邪,其性濡滞重浊，湿邪为患，影响营卫气血的运行，故脉沉而细。如果湿从内生，影响脏腑的气化功能，则可见小便不利；湿盛于里而下趋，故大便溏薄且排解畅快。对于里湿证，应当因势利导，采取通利小便之法，使湿有去路。小便通利，湿从下出，阳气宣通，其病自愈。 [选注] 尤怡：湿为六淫之一，故其感人，亦如风寒之先在太阳。但风寒伤于肌腠，而湿则流入关节，风脉浮,寒脉紧，而湿脉则沉而细；湿性濡滞而气重着，故亦名痹。痹者闭也，然中风者，必先有内风而后召外风；中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速而湿侵于外，外内合邪，为关节疼烦，为小便不利，大便反快。治之者必先逐内湿，而后可以除外湿,故曰当利其小便，东垣亦云：治湿不利小便，非其治也。然此为脉沉而小便不利者设耳，若风寒在表，与湿相搏，脉浮恶风，身重疼痛者，则必以麻黄、白术、薏苡、杏仁、桂枝、附子等，发其汗为宜矣。详见后条。（《金匮要略心典》) 喻昌：湿流关节疼痛，脉见沉细者，则非有外风与之相搏，只名湿痹。湿痹者，湿邪痹其阳气也。利其小便，则阳气通行无碍，而关节之痹并解矣。(《医门法律》) [按语] 本条证候属于内外合邪之湿痹，而且是内湿重于外湿，故治疗主张利小便，从而确立了治疗内湿的基本原则，对后世治疗湿病有指导意义。李东垣所谓“治湿不利小便，非其治也”即源于此。当然，如果仅为外湿，则应采用微汗之法，而又非渗利所能胜任了。 湿家①之为病，一身尽疼（一云疼烦）。发热，身色如熏黄②也。（十五） 注释①湿家：指患湿病的人。 ②熏黄：形容色黄而晦暗，犹如烟熏之状。 ［语译］患湿病的人，周身疼痛，发热，皮色黄而晦暗，如烟熏状。 ［提要］论述湿郁发黄的证治。 ［阐析］外湿为患，着于全身皮肉筋脉，湿阻气滞，表气不宣，所以全身疼痛；湿邪滯留，郁遏气分，久必化热，湿热交蒸，且湿重于热，所以皮肤色黄且晦暗，如烟熏状。 ［选注］尤恰：湿外盛者，其阳必内郁。湿外盛为身疼，阳内郁则发热。热与湿合，交蒸互郁，则身色如熏黄。熏黄者，如烟之熏，色黄而晦，源气沉滯故也；若热黄则黄而明，所谓身黄如橘于色也。(《金匮要略心典》 吴谦：湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛．或因内生湿病，则发热身黄；若内外同病，则一身尽痛发热，身色如薰黄也；湿家之身痛发黄，不似伤寒之身疼发黄者，以无六经之形证也(《医宗金鉴》)。 ［按语］本证属于内外合邪，内湿为主且湿重于热，故其黄而晦暗，与湿热俱重或热重于湿有别。其治疗可遵从黄树曾“治此证宜表里双解，茵陈五苓散最妙”(《金匮要略释义》）之说。 湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火①。若下之早则哕②，或胸满，小便不利（一云利），舌上如胎③者。以丹田④有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。（十六） 注释①被覆向火：用病人想盖被、近火等取暖的欲望，形容其恶寒较重。②哕（ yue )：呃逆。 ③舌上如胎：胎与苔通。此指舌上湿润白滑，似胎非胎。 ④丹田：穴名，在脐下三寸，这里泛指下焦，与胸上对举。 ［语译］患湿病的人唯独头部出汗，脊背强滞不舒，因冷而想盖破、近火以取暖。如果此证过早使用攻下法，则会出现呃逆或胸中满闷，小便不利，舌上湿润白滑，似胎非胎。这是由于下焦有热，上焦有寒所致。此外，虽然渴欲饮水却又喝不下去，以致口燥特别严重。 ［提要］论述湿病误下后的变证。 ［阐析］寒湿在表，阻遏阳气，卫阳不得外达，肌表失于温煦，故病人欲盖被、近火以御其寒；阳气被郁，不得外达遂逆而上越，所以病人但头汗出；寒湿滞留太阳经脉，经气不利，则项背强滞不舒。寒湿在表，法当温散寒湿，宣通阳气。如果误用攻下之法，不仅病邪难去，反而更伤其阳，导致变证迭出。苦寒攻下，损伤中阳，胃气虚逆，则呃逆；寒湿滞于上焦，肺失宣肃，通调失职，所以胸中满闷，小便不利。下焦郁热熏蒸上焦寒湿，所以舌上湿润白滑，似胎非胎。由于此为上焦有寒，水津失布，而非津液不足，所以病人虽觉口渴欲饮水却又饮不下去，故感觉口燥很厉害。 ［选注］尤怡：寒湿居表，阳气不得外通而但上越为头汗出，为背强，欲得被复向火，是宜驱寒湿以通其阳，乃反下之，则阳更被抑而哕乃作矣。或上焦之阳不布而胸中满，或下焦之阳不化而小便不利，随其所伤之处而为病也。舌上如苔者，本非胃热，而舌上津液燥聚如苔之状，实非苔也，盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴欲得饮，胸上有寒而复不欲饮，则口舌燥烦，而津液乃聚耳。(《金匮要略心典》) 吴谦：湿家头汗出者，乃上湿下热蒸而使然，非阳明内实之热蒸而上越之汗也。背强者，乃湿邪重着之强，非风湿拘急之强也。欲复被向火者，乃一时湿盛生寒，非伤寒之恶寒也。若误以阳明内湿之热上越之头汗而遂下之，则湿从寒化，即乘虚人于上，则肺气逆而胸满，人于中，则胃不和而为哕，人于下，则膀胱气化不行，为小便不利。舌上白滑如胎者，盖以误下热陷，丹田有热也，寒聚于上，胸中有寒也，所以渴欲得水而不能饮，由下有热而生口燥烦，由上有寒而不化生津液，虽口燥舌干，而不能多饮也。(《医宗金鉴》) 湿家下之，额上汗出，微喘，小便利①（一云不利）者死；若下利不止者，亦死。（十七） 注释①小便利：此指小便清长而频数。 ［语译］患湿病之人，若误用下法，见额上汗出，息微气喘，肾阳衰惫。故小便清长频数(或小便不利)。上述证候为阳气衰微，其预后不佳。如果误下后，大便泻利不止的，不仅阴液将竭，而且脾肾已败，故亦属危候。此外临证必然伴有脉沉微，肢厥，神疲欲寐等脉证。 [选注] 吴谦：此承上条互详误下，以明湿家头汗之死证也。夫误下额汗微喘，小便不利者，是湿家额汗之喘,未可言死也。今小便反利。则知非湿气上溢，乃上脱额汗之喘故曰死。若下利不止，亦知非湿去之利，中脱直下之利、故曰亦死。(《医宗金鉴》) 唐宗海：此总言湿证无下法也。上节言误下变证，为寒热郁结。此节言误下伤肾，则小便自利，气喘而死。误下伤脾，则大便下利不止而死。观仲景方皆是补土以治湿，则知湿家断无下法也。《金匮要略浅注补正》 [按语] 十六条为湿病误下之后，寒热错杂之变证；十七条为湿病误下后的危候。二者表现虽不同，但均损及阳。湿为阴邪，本易伤阳，又用苦寒攻下遂更伤其阳。由此可见，治疗湿病当注意顾护阳气，若非湿邪化热化燥成实，切不可使用攻法。 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。(十八) [语译] 风与湿相互搏结，周身疼痛的，应当使用汗法而愈。如果适逢阴雨连绵之际，医生说：风湿可以发汗。但发汗之后，病却不愈的，这是什么缘故呢？这是由于发汗太过，导致汗出太急太多，以致风邪虽外解，湿邪却依然存在，所以病不愈。因此，风湿病使用汗法，应当是使全身微微湿润，似有汗出的样子，才能使风与湿邪俱除。 [提要] 指出风湿在表使用汗法的要点。 [阐析] 风湿之邪相互搏结，侵袭肌表，痹着于全身筋骨关节皮肉之间，阻遏阳气，则周身疼痛，此为风湿在表，应当使用汗法，使风湿之邪从汗而解。如果正逢阴雨连绵的天气，用汗法后病未愈者，这是由于发汗不当的缘故。因为风为阳邪，其性轻扬，易于表散；湿为阴邪，其性黏滞，难以速去，如果发汗不当，以致汗出太急太多，就只能祛除风邪而湿邪依然存在。加之连日阴雨，空气中湿度较大，则妨碍体内湿邪的排除；汗出肌腠空疏，外湿又易乘虚而人，所以病不能愈。因此，风湿在表，使用汗法。必须掌握其要点，就是使周身感觉微微湿润似有汗出的样子，这样才能使阳气内蒸，但不随大汗而骤泄，渐周流于肌肉关节之间，湿邪自无容留之处，即可与风邪俱去。 [选注] 尤怡：风湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿胜之时，自有风易却而湿难除之势，而又发之速而驱之过，宜其风去而湿不与俱去也。故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄肌肉关节之间，充满流行而湿邪自无地可容矣。此发其汗，但微微似欲汗出之旨欤？(《金质要略心典》)。 徐彬：此言风湿当汗解而不可过也。谓风湿相搏疼痛原当汗解。值天阴雨则湿更甚，可汗无疑。而不愈何故？盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出则风去而湿不去，故不愈。若发之微则出之缓，缓则风湿俱去矣。(《金匮要略论注》)。 [按语] 本条提示治疗外湿宜用汗法，并强调外湿发汗要掌握一定的原则，即微微发汗，不可大汗，这对临床治疗外湿病有指导意义。 湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（《脉经》云：病人喘,而无湿家病以下至而喘十一字）。(十九) [语译] 患湿病者身体疼痛，发热，颜面色黄，气喘，头痛，鼻塞不通，脉大，但饮食正常，表明脾胃调和，内脏无病，而是寒湿之邪伤于头部，所以引起鼻塞，只要将药纳人鼻孔，就可获愈。 [提要] 论述寒湿伤于头部的证候及治法。 [阐析] 外受寒湿，湿邪滞留肌肉筋骨，则身体疼痛；寒束肌表，郁遏卫阳，所以发热；湿郁不去则面黄；寒湿郁闭肌腠，肺气失宣，故气喘；寒湿在上，清阳不升，故头痛、鼻塞不通。此乃寒湿伤于上部，清窍不利，其病偏表，但肠胃调畅，里和无病，所以其脉大，饮食正常。症以鼻塞为主，治宜宣泄在上之邪，可将辛香之药纳人鼻中，使寒湿宣散，肺气通利，清阳上达，诸症遂除。 [选注] 尤怡：寒湿在上，则清阳被郁。身疼、头痛、鼻塞者，湿上甚也，发热，面黄，烦，喘，阳上郁也；而脉大则非沉细之比，腹和无病则非小便不利，大便反快之比。是其病不在腹中而在头，疗之者宜但治其头而毋犯其腹。纳药鼻中如瓜蒂散之属使黄水出则寒湿去而愈，不必服药以伤其和也。《《金匮要略心典》) 陈念祖：湿又别其为寒湿者，亦不可不知。雾露之湿为清邪，自上受之身在身之半，而发热止见面黄而身色不假熏黄；肺司气而主皮毛，湿袭于皮毛故气不顺而喘；阴证无头痛湿未人阴，故头痛；湿袭皮毛，内壅肺气，故鼻塞；湿气涨沦，扰乱心主而发烦；湿邪止在上焦未尝犯里故其脉大；不犯胃气自能饮食，能饮食则腹中尚和而无病。其病在头中寒湿，故鼻塞。病浅不必深求，止内辛香药之于鼻中，宣泄头中之寒湿则愈。 此于湿证中又别出寒湿之病，寒湿不止雾露之清邪，而举一邪伤高表者以为隅，则邪伤通身者，包在言外。举一外法通其空窍者以为隅，则内服调其经络脏腑者，包在言外。下节诸方,按脉证而求其丝丝入扣，则得矣。(《金匮要略浅注》) [按语] 原文未指出纳鼻药方，历代注家主张用瓜蒂散纳鼻者居多，然瓜蒂乃苦寒之品，本证明言此乃寒湿为患，故非所宜。后世有采用辛夷消风散(辛夷、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通)治疗本证的，可供参考。此外，若全身症状较重，又可配以温散寒湿、宣利肺气之剂内服。 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。(二十) 麻黄加术汤方： 麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖) 白术四两 上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。 注释①火攻：指用火法外治，迫使发汗。古代火法约有熏蒸、热熨、艾灸、温针等。 [语译] 湿病症见身体疼痛剧烈的，宜用麻黄加术汤发汗，慎不可用火法迫汗。 [提要] 论述寒湿在表属于表实的证治。 [阐析] 寒郁肌腠，湿滞筋骨，表阳被遏，营卫运行不利。所以身体疼痛剧烈。可用麻黄加术汤发汗以散寒祛湿。但不能用火法迫汗。因为火法取汗较暴急，易致大汗淋漓，而湿性黏滞，不易骤除，这样湿邪反不得去，病必不除。此外热攻如果与湿相合，可能引起发黄、发痉、衄血等变证。故寒湿在表之表实证，禁用火攻。方中麻黄汤发汗散寒，白术除湿。本方妙在麻黄与白术的配伍，麻黄汤本为发汗之峻剂，而得白术相配，则发汗而不致太过；白术善祛里湿，与麻黄为伍，则能并祛表里之湿。 [选注] 魏荔彤：湿家身烦疼，外感寒湿也。其内有湿，不必论其何因，唯以先治其表之寒湿为急也。仲景所以云可用麻黄加术汤，发其汗为宜也。麻黄散太阳表湿，杏仁降泄逆气，甘、术燥补中土，更以取微汗，为治表之金针，此固以之治表邪也，而内因之湿为寒为热，俱兼理而无妨碍矣。故治湿病之里，以利小便为第一义；而治湿病之表，以取微汗为第一义也。(《金匮要略方论本义》) 陆渊雷：痉湿喝篇所举，皆是发热之病，故皆冠以太阳病。篇中诸条有不言发热者，省文也。此条但举身烦疼一证，若不发热但烦疼，何得遽用麻黄汤？赵氏以为虽不发热而烦已生，故用麻黄汤，非是……火攻乃汉末俗医常用之法，今则治热病鲜有用火者矣。(《金匮今释》) [按语] 本条叙证简略，从方测证，除身体剧烈疼痛外，临证当有恶寒发热、无汗、脉浮紧等脉症。另外，关于本方所加之术，丹波元坚及陆渊雷均认为当用苍术，始合祛表湿从汗解之意。此说似有一定的道理，不过，如果结合仲景十八条所论表湿发汗，“但微微似欲出汗者，风湿俱去也”之意，又觉欠妥。因为麻黄汤毕竟属发汗峻剂，再辅以辛烈力强的苍术，则恐致大汗，故仍以白术为宜。 病者一身尽疼，发热，“日晡所" ① 剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷②所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。(二十一) 麻黄杏仁薏苡甘草汤方： 麻黄(去节)半两(汤泡))甘草一两(炙)薏苡仁半两杏仁十个(去皮尖·炒) 上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏丰，煮八分，去滓温服，有微汗，避风 注释：① 日晡所，晡(bu)，申时，所，不定之词，表约数。日晡所指下午三至五时左右。 ②久伤取冷：即过度贪凉。 [语译] 病人周身疼痛发热，每到下午三至五时左右便加剧，这是风湿病。此病是由于汗出之际受风，或者长期过度贪凉所引起的，可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗。 [提要] 指出风湿在表的成因和证治。 [阐析] 本证既名曰“风湿”，表明其病乃由风湿为患。风湿侵袭，滞留肌表，邪正相争。故周身疼痛，发热。且其发热于“日晡所剧”，对此机制，注家见解不一，如赵以德认为邪在肌肉，与脾胃有关，日晡为阳明所主，邪正相争，故病剧；徐彬认为邪在皮毛，与肺金有关，日晡为肺金所主，此时“助邪为虐”故病剧；曹家达认为病属风湿，而日晡属太阴湿土，此时湿气加重，故病剧。三者虽着眼点不同，但都认为与邪正消长有关，由此可明其理，即风为阳邪，易于化热化燥，湿虽为阴，但与风邪相互搏结则欲将化热，而阳明为燥土，故日晡阳明主旺之时助其燥热，以致发热“日晡所剧”。本病的成因，原文指出是“伤于汗出当风，或久伤取冷”，即因汗出腠理空疏之时感受风邪，致汗液留着之湿与风相合；或由于炎热之时过度贪冷，如久居阴冷之处，或时常饮冷等，导致湿从外入。故当解表除湿，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤。 方中麻黄解表发汗，以宣散肌表的风湿；杏仁宣利肺气，以助麻黄之力；苡仁甘淡，微寒，既可渗利除湿，又制约麻黄之温性，以免其助热化燥之势，甘草和中。诸药共用，轻清宣化，使风湿之邪从微汗而解。 [选注] 赵以德：《内经》太阴阳明论篇曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，外合肌肉，故阳受风气，阴受湿气，所以风湿客之，则一身肌肉疼痛。夫阳气者，一日而主外，平旦阳气生，属少阳，日中阳气隆，属太阳，日西气门内闭，属阳明，故阳明之气主乎申酉，所以日晡而剧也。（《金匮玉函经》二注） 徐彬：日哺所剧，日哺为申酉时，金之气肺主之，肺之合皮毛，明是风湿 之合而侵淫内者，至肺金旺时，助邪为疟而加甚，与湿从下受者不同，故曰此为风湿。然皮毛受邪，风何以挟湿，所以知汗出当风，或久伤取冷所致。(《金匮要略论注》) 曹家达：一身尽疼，为寒湿凝冱肌理，血络阻滞作痛，若阴疽然，前文已详言之。发热者，寒湿外闭，血分之热度，以阻遏而增剧也。日哺所为地中蒸气上腾之时，属太阴湿土，故阳明病欲解时，从申至戌上，所以解于由至戌上者，为热盛之让，当遇阳衰阴盛而差也。明乎此，可知申至戌上为太阴主气，湿与湿相感，故风湿之证，当日哺所剧。究病之所由成，则或由汗出当风，或由久伤取冷。《内经》云：形寒饮冷则伤肺，肺主皮毛，务令湿邪和表热，由皮毛一泄而尽，其病当愈。师所以用麻黄汤去桂枝加薏苡者，则以薏苡能去湿故也。(《金匮发微》) ［按语］(1）方证鉴别：麻黄杏仁薏苡甘草汤与麻黄加术汤均治湿，邪在表之表实证，但二者主治、方药均不同，兹列表比较如下： 表3：麻黄加术汤证与麻黄杏仁薏苡甘草汤证比较表。 证名：麻黄加术汤证与麻黄杏仁薏苡甘草汤证。 比较：相同点，均治外湿在表之表实证，故都用麻黄、杏仁发散表湿，并配甘草之缓，使其不致过汗。均强调取微汗。不同点，一属风湿表实。微恶风寒，发热较重，且日哺加剧，周身疼痛轻而走掣。乃风湿相搏，滞留肌表，并有欲将化热之势。药用麻黄配苡仁，轻清宣散。一属寒湿表实。恶寒重而发热轻，且无时间性，身体疼痛重而不移。乃寒湿束表，营卫不利 ，药用麻黄配桂枝，重在温散，加术以除湿，且不致过汗。 (2）本方的煎服法：丹波元简谓：“此方剂小，而煎法与诸方异。盖后人所改定，《外台。脚气门》所载却是原方。”据《外台秘要汁五卷脚气门》载疗湿家始得病时可与麻黄汤方用薏苡仁半升麻黄去节四两甘草炙杏仁各二两上四味水五升。煮取二升，分再服，汗出即愈，此可供临床参考。 风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。(二十二) 防已黄芪汤方: 防已一两甘草半两（炒)白术七钱半黄芪一两一分(去芦)。 上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分。去滓、温腹，良久再服。喘者加麻黄半两。胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分。下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微许，差。 [校勒】 “防已黄芪汤”《玉函》《脉经·卷八》名“防己汤”。《千金要方·卷八》风痹载“治风湿脉浮身重，汗出恶风方”为“汉防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。上六味咀，以水六升，煮三升，分三服，服了，坐被中，欲解，如虫行皮中，卧取汗。唯方后无加减法。当是《金匮)原方。 [语泽] 风湿病，脉浮，身体沉重，汗出恶风，用防已黄芪汤主治。 [提要] 论述风湿表虚的证治。 [阐析] 风袭肤表故令脉浮；湿郁肌腠经络，所以身体沉重，此皆外受风湿之征。风湿在表，法当汗解，然未发汗而汗已出，并伴恶风，显为肌腠疏松，卫阳素虚之象。对此风湿表虚之证，已非一般汗法所宜，而当益气固表除湿，方用防己黄芪汤。 方中防已祛风除湿，黄芪补气固表，二者相配，使祛风不伤正，固表不留邪。白术健脾胜湿，既能协防已除湿，又可助黄芪固表。生姜与大枣调和营卫，甘草培土和中，诸药共用使卫阳振奋运行周身，风湿外达故服药后出现“如虫行皮中”的感觉。“从腰下如冰”是湿欲下行而卫阳尚无力振奋，故当“令病人坐被上，又以一被绕腰以下”，意在温暖助阳，使之蒸蒸发越，借微汗以驱除湿邪。方后加减：如果风邪犯肺，致肺气失宣而喘者，加麻黄宣肺平喘；湿困脾胃，血脉不畅致脘腹疼痛者，加芍药以行痹缓痛；若下焦阳虚，气逆上冲者，加桂枝温阳化气，降逆平冲；下焦素有寒湿痹着者，加细辛以温散陈寒。 [选注] 尤怡：风湿在表，法当从汗而解，乃汗待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法，不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之里，服后如虫行皮中，及从腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草，鄢能使卫阳复振而驱凝下行？《金匮要略心典)) 吴谦：脉浮者，风也；身重者，湿也；寒湿则脉沉；风则脉浮；若汗不出而恶风者，为实邪，可与麻黄杏仁薏甘草汤汗之，浮而汗出恶风者，为虚邪，故以防已、白术以去湿，黄芪以固表，生姜、大枣以和营卫。（《医宗金鉴》) 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者。去桂加白术汤主之。(二十三) 桂枝附子汤方: 桂枝四两(去皮) 生姜三两(切) 附子三枚(炮，去皮，破八片)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘) 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 白术附子汤方: 白术二两附子一枚半(炮，去皮)甘草一两(炙)生姜一两半(切)大枣六枚。 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。 [语译] 外感表证已出现八九天，但风与湿仍相互搏结，所以身体疼痛剧烈，转侧不利，不呕也不渴，脉象浮虚而涩的，用桂枝附子汤主治，如果大便坚硬，小便通利的，则于上方去桂枝加白术汤主治。 [提要] 论述风湿表阳虚的证治。 [阐析] 本条宜分作两部分理解。第一部分自“伤寒八九日”至“桂枝附子汤主之”论述表阳虚风湿在表且风偏胜的证治。“伤寒八九日”是指病人出现恶寒、发热等表证已八九天，仍见身痛者，表明邪尚未离表，此由卫虚无力祛邪外出所致风邪与湿邪相互搏结，滞留于肌表经络，痹阻阳气，故身体疼痛剧烈，转侧不利。然表虽不足，里气尚充，故邪未人里，既无邪传少阳之呕，亦无邪传阳明之渴。邪尚在表，故脉浮；表阳不足，所以脉虚，风湿痹阻，营卫不利，故脉涩。此属表阳已虚，风湿在表的证候，故当温经助阳，祛风除湿，方用桂枝附子汤。方中桂枝祛风邪，并与甘草辛甘助卫阳，附子温经以逐寒湿，生姜、大枣调营助卫。诸药合用使卫阳振奋，风湿之邪从表而解。 第二部分，即若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之，是指风湿在表，表阳已虚，且湿胜伤脾的证治。对这部分内容后世注家有争议，一种认为“大便坚”是正常现象，该句与前第十四条“湿痹之候，小便不利，大便反快正相对照，说明表里无病，病在躯壳”，如徐彬；一种认为大便硬指大便坚硬，该句为脾土已虚，健运不行，而膀胱气化正常的反应，如柯韵伯、黄树曾、陶葆荪等。根据仲景的写作手法，后说较为符合原意，如《五脏风寒积聚病》篇第十五条脾约证中“大便坚”与《消渴病)篇第八条“大便必坚”皆指大便坚硬。不过本条大便坚硬并非胃热津伤，乃因湿胜伤脾，以致脾土虚，健运不行，因膀胱气化正常，故小便畅利。本证仍属风湿在表，表阳不足，但其湿气偏胜，脾土已虚，故用温经助阳健脾胜湿的白术附子汤。方中白术既培土胜湿，又可与附子并驱表湿；附子温经驱逐寒湿，炙甘草健脾益气，生姜、大枣调营助卫。因本证较桂枝附子汤湿气偏胜，阴湿之邪难以骤除，故小制其方。除白术外，其余药量均较上方少一半，服药量亦小，意在缓除其湿。至于方后注云“一服觉身痒”及“其人如冒状”，皆为服药后阳气鼓动，欲逐湿外出的反应，不必惊慌。 [选注] 徐彬：此言风湿有在伤寒后，而兼阴分虚寒者，即当顾其本元而分别行阳燥湿之法。谓伤寒八九日，正邪解之时，乃因风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不言热，不言汗，则表邪欲解而热微。使呕且渴，则里有热矣，今不呕渴，则脉浮风也，浮而虚涩，寒湿在内而外阳不行也。故以桂枝汤去芍加附以开寒痹，并行通体之风湿，然桂枝所以行营卫而走表者。若大便坚小便自利，是表里无病，病在躯壳，无取治表，即去桂加术，以壮肠胃之气，使燥湿之力从内而出，则风之挟湿而在躯壳者，不从表解而从热化也。故曰其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中（《金匮要略论注》）。论注》 黄树曾：首冠伤寒，则其初必有恶寒体痛呕逆，宜从少阳之枢而外出矣。乃因汗出当风，而成身体疼而不能转侧，唯其仅浸淫于躯壳，湿止流入关节，而未犯颠脏腑之界，上无邪而内无热，故不呕不渴，脉浮虚即涩也。然脉虚（浮而无力曰虚）涩（迟而不流利曰涩），究属阳虚有寒而非湿热，故用桂枝附子，以桂附能温经助阳，固护表里，止痛除湿，佐以生姜甘草大枣者，佐以生姜去表邪，草枣保脾胃存津液也。若脾受湿伤，不能为胃行其津液，故大便坚，此非胃家实，乃脾家虚也。盖脾家若实，腐秽当自去，胃家若实，必见腹满潮热澹语等症。故此证大便坚乃脾虚，由于湿流肌肉，小便自利者，乃脾土失职，不能制水，但化成小便耳。其大便坚，小便自利者，乃脾为湿所伤，法当培土胜湿，故去化气行水之桂枝，而代以培土胜湿之白术也。（《金匮要略释义》） 风湿相搏，骨节疼烦掣痛①，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之(二十四) 甘草附子汤方: 甘草二两(炙)白术二两附子二枚(炮，去皮)桂枝四两(去皮)。 上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。 注释 ① 掣痛：掣(chè)，牵拉之意。掣痛，即牵引作痛。 [语译] 风邪与湿邪相互搏结，所以骨节牵引作痛，屈伸不便，触按患处则疼痛加剧。小便不利，怕风不敢脱减衣服，有的还可见肢体轻度浮肿，出现上述证候者可用甘草附子汤主治。 [提要] 论述风湿表里阳气俱虚的证治。 [阐析] 风与湿相互搏结由肌腠深入经络关节，经脉不利，气血不畅，所以骨节牵引作痛，屈伸不利，触按则痛甚。表阳虚，失于卫外，故汗出恶风，不愿脱减衣服；里阳虚，气化失常，故小便不利；气虚不足，所以短气。湿邪郁滞于肌肤，则可出现肢体轻度浮肿，病属风湿两感，表里阳气俱虚之证，故当温经肋阳，祛风胜湿，方用甘草附子汤。 方中甘草缓急、补中，桂枝既走表祛风，又通阳化气，且二药相合辛甘助卫阳，附子温经助阳除湿，白术健脾益气燥湿，二者为伍、能温助牌肾之阳，且桂、附之辛散得白术、炙甘草之配而不致太过。诸药共用使表里阳气振奋，风湿之邪从微汗而解。因本证表里阳气皆虚，故服药时要注意因人，随证面变化剂量。所以方后注云"恐喝多者，服六、七合为妙”此句宜置于“温服一升，日三服”后理解，于理尤通，一般情况，日服三次，每次服一升，如果情况特殊，恐前制量偏大者，亦可每次服六、七合。若服药后出现汗出心烦的，其量应减至五合。 [选注] 沈明宗：此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫，流于关节经络之间，邪正相搏，骨节疼烦掣痛，阴血凝滞，阳虚不能轻蹻，故不得屈伸。近之则痛剧也，卫阳虚而汗出，里气不足则短气而小便不利，表阳虚而恶风不欲去衣，阳伤气滞，故身微肿。然表里阴阳正虚邪实，故用甘术附子助阳健脾除湿，固护而防汗脱，桂枝宣行营卫，兼去其风，乃补中有发，不驱邪而风湿自除。盖风湿证须识无热自汗，便是阳气大虚，当先固阳为主((全国要略编注》) 王晋三：甘草附子汤，两表两里之偶药，风淫于表，湿流关节，治宜两顾。白术附子，顾里胜湿；桂枝甘草，顾表胜风。独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，若驱之太急，风去而湿乃留反遗后患矣。(《绛雪园古方选注》） [按语] 防已黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均治风湿在表而兼正虚之证，兹列表比较如下： 表4： 防已黄芪汤证、桂枝附子汤证、白术附子汤证、甘草附子汤证比较表。 防己黄芪汤证 ：病机特点，风湿在表，卫虚不固；证候，脉浮、身重汗出，恶风；治法，益气固表，除湿。 桂枝附子汤证 ：病机特点，风湿在表而风偏胜，表阳已虚；证侯，恶寒发热，身体疼痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩；治法，温助表阳，祛风除湿。 白术附子汤证 ：病机特点，风湿在表而湿偏胜，表阳已虚，脾气不足；证侯，身体疼痛，转侧不利，大便坚，小便自利；治法，温助表阳，健脾除湿。 甘草附子汤证 ：病机特点，风湿在表而俱盛，表里阳气皆虚；证候，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，恶风，短气、小便不利、或身强肿；治法，温里阳，助表阳，祛风湿。 68 |
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