|
真武汤 【原文】 1．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。《伤寒论》（82） 2．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。《伤寒论》（316） 【组成与用法】 茯苓三两 上五味，以水八升，煮取 三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两合；若小便利者去茯苓；若下利者，去芍药加干姜二两；若呕者，去附子加生姜半斤。 【功效】温阳利水。 【医案】 1．经量过多 初诊：2005年10月17日。宋某，37岁，平时月经周期正常，6天净，经量偏多，上次月经9月5日来潮，此次月经10月9日来潮，量多，夹有大血块，经色鲜红，至今9天未净，面唇苍白，浑身阵冷，腰痛乏力，头晕眼花。10月16日B超检查提示：子宫肌瘤6mm×6mm，10mm×10mm，宫内节育环位置正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：（1）多发性子宫肌瘤。（2）失血性贫血。 治法：温阳健脾止血。 方剂：真武汤加味。 淡附片6g 二诊：2005年10月19日，经水今净，身冷已除，口唇转红，头晕，腰酸。舌淡红，苔薄白，脉沉细。 治法：补气血，升阳气。 方剂：薯蓣丸加减。 淮山药15g 2．崩漏 初诊：1999年8月25日。陈某，45岁，近3个月月经15～20天一潮，现经行一月未净，量少色紫，无腰腹痛，面色苍白，倦怠无力。患者因风湿性心脏病二尖瓣置换术之后，一直坚持服用抗凝剂，而不能使用任何止血药物。舌质偏淡，苔薄白，脉细无力。西医诊断：功能性子宫出血。 治法：温阳健脾止血。 方剂：真武汤加味。 淡附片6g 二诊：1999年8月28日。月经量减少，舌脉如上。 中药守上方加党参15g，3剂。 三诊：1999年8月31日。月经已净，舌脉如上。 治法：温补气血。 十全大补汤（《和剂局方》）加淡附片以善后。 3．崩漏 初诊：2001年12月3日。杨某，45岁，阴道出血21天，量多，色鲜红，下腹胀满不适，面色苍白，唇淡无华，全身轻度浮肿，四末逆冷，头痛乏力。外院B超检查提示：子宫增大至66mm×58mm×66mm，子宫肌瘤瘤体19mm×15mm，曾肌肉注射丙酸睾丸酮每次50mg，连续5天无效，血色素66g/L。舌质淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：（1）子宫肌瘤。（2）失血性贫血。 治法：温补脾肾，益气止血。 方剂：真武汤合归脾汤（《济生方》）加减。 淡附片5g 进药1剂，阴道出血明显减少，服药2剂后出血净，服用5剂后康复出院。 4．月经后期 初诊：2006年2月13日。詹某，30岁，末次月经12月2日来潮，至今已停经2个多月未转，平素月经周期27～35天，经量先多后少，7～25天净，经前小腹、乳房胀，经期腰酸，带下不多，纳可，二便正常。生育史：0-1-0-0，使用避孕套避孕。B超检查：子宫三径之和11.4mm，子宫内膜厚度11mm。尿妊娠试验阴性。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度糜烂，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。 治法：活血行经。 方剂：旋覆花汤合当归芍药散加味。 旋覆花12g 二诊：2006年2月24日。2月14日阴道少量出血，色黑，见血即净，再次尿妊娠试验，结果阴性。性激素检测：雌二醇、睾酮、泌乳素均在正常范围，孕酮0.3nmol/L。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：活血破瘀行经。 方剂：旋覆花汤合抵当汤、佛手散（《外台秘要》）加味。 旋覆花12g 三诊：2006年3月3日。停经3月未转，小腹胀，舌脉如上。 治法：温阳利水，活血行经。 方剂：真武汤加味。 淡附片6g 四诊：2006年3月9日。月经3月7日来潮，经量略少，经色鲜红，无腰腹疼痛。性激素测定：促卵泡生成素1.2mIU/ml（正常值2.5～10.2mIU/ml），促黄体生成素2.25mIU/ml(正常值1.9～12.5mIU/ml)。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：活血调经。 方剂：桃红四物汤(《医宗金鉴》)加味。 桃仁10g 五诊：2006年3月16日。服药经量转多3天之后减少，今未净，咖啡色，舌脉如上。 治法：温经止血。 方剂：胶艾汤加味。 阿胶（烊冲）10g 5．闭经 初诊：2006年2月10日。张某，33岁，末次月经10月18日来潮，至今近4个月未转，无明显不适，偶有小腹、腰坠胀感。平素月经周期不定，60～120天一潮，经常服用催经药物，经量中等，经色暗，夹血块，无痛经，7～8天净。纳可，寐安，大便正常，小便频数，尿妊娠试验阴性。B超检测子宫内膜厚度7mm。生育史：1-0-0-1。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道纵隔，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：（1）闭经。（2）阴道纵隔。（3）右侧附件炎。 治法：温阳利水行经。 方剂：真武汤加味。 淡附片9g 二诊：2006年2月15日。性激素测定：雌二醇517pmol/L，孕酮42.6nmol/L，睾酮4nmol/L，泌乳素253.36mIU/L（均在正常值范围）。服药期间两侧乳房发胀，小便频数，舌脉如上。 中药守上方加丹参至30g，加川牛膝30g，5剂。 三诊：2006年2月20日。月经2月19日来潮，经量正常，经色红，无痛经，无血块，舌脉如上。 治法：和气血，益肾调经。 方剂：四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加味。 熟地15g 6．闭经 初诊：2006年3月27日。任某，26岁，末次月经11月25日来潮，至今停经4个多月未潮。月经史：15岁初潮，月经周期2～7个月不等，经量中等，经色鲜红，伴小腹隐痛，6～7天净，经前无不适，婚后未避孕4年未孕，纳差，二便正常。性激素测定：雌二醇245.0pmol/L，睾酮3.7 nmol/L，泌乳素125.7nIU/ml,孕酮1.7nmol/L，促黄体生成素18.38mIU/ml，促卵泡生成素5.57mIU/ml,促黄体生成素/促卵泡生成素＞3。B超检测：子宫三径之和10.6cm，子宫内膜厚度7mm。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，宫体前位，略小，活动，质地中等，压痛，右侧附件压痛，左侧附件轻压痛。西医诊断：（1）原发不孕。（2）多囊卵巢综合征。（3）慢性盆腔炎。（4）慢性子宫颈炎。 治法：温阳利水行经。 方剂：真武汤加味。 淡附片6g 二诊：2006年4月1日。经未转，舌脉如上。 中药守上方，丹参加至30g，另加山楂15g、鸡内金6g，7剂。 三诊：2006年4月8日。月经4月1日来潮，经量正常，无血块，无痛经，今天将净，纳可，舌脉如上。 【方剂比较】 白术附子汤与真武汤的比较：
两方均含有白术、附子、生姜，因此都具有温阳利水散湿的功能。白术附子汤还有甘草、大枣二味，其健脾和胃的作用更强，而真武汤有茯苓、芍药二味，茯苓淡渗利水，芍药敛阴和营。 附子汤与真武汤的比较：
两方均含有附子、茯苓、白术和芍药，附子汤则倍附子、白术，另有人参一味，故温阳益气之力更雄，而真武汤有生姜一味，故温散水湿之力尤胜。 【按语】 真武汤是一张温阳利水的方剂，可以治疗脾肾阳虚，水气内停之症。而张路玉则说：“此方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾湿为要务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能……则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎！即附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者几人哉！” 案1为经期过长，气随血减，阳随血衰，因而出现面白身冷，腰痛头晕等症状，即《灵枢·寒热病》中所说：“身有所伤血出多，……四支懈惰不收，名曰体惰。”证属脾肾阳虚，故用真武汤改生姜为炮姜，加红参、鹿角胶、山茱萸、仙鹤草、荆芥炭、艾叶炭以温补脾肾止血。随着血止阳回，体温唇红，再以薯蓣丸以善其后。 案2、案3同为崩漏，案2出血量少色紫，面白倦怠，舌淡，脉细无力，一派阳气虚衰之象，用真武汤加阿胶、党参、仙鹤草、荆芥炭、艾叶炭温补脾肾止血。案3虽然出血量多色红，貌似血热沸溢之证，然面白唇淡，全身浮肿，四末逆冷，头痛乏力，舌淡脉细，此为《灵枢·五禁》中的“大夺血之后”。有血去阳气式微之象，急当温补脾肾，益气止血，用真武汤合归脾汤加减而愈。在妇科血证中，有崩淋暴至者，有滴沥日久不绝者，失血者可以亡阳，阳随血脱，此时见血止血，则难能建功，唯在温阳方中佐以止血之品，一身之阳气振奋，方可以统摄亡血，拯危命于坦途。真武汤就是其中一张温阳止血治疗崩漏血脱的方剂，血止之后则脱可固也。运用真武汤治疗妇科血证由来已久，屡见报导。方中生姜可改为炮姜，以增强温经固涩作用。 案4为月经后期，由于子宫内膜厚度已达11mm，患者又无所苦，故先以旋覆花汤合当归芍药散加味活血行经，虽然阴道少量出血，但量少色黑，见血即净，虑其病重药轻，改用旋覆花汤合抵当汤、佛手散加味以活血破瘀行经，未果，便改弦易辙，用真武汤加大剂量的益母草、丹参、川牛膝温阳利水，活血行经，不期来潮，量少色红，易桃红四物汤加味活血调经畅流，复以胶艾汤加味以善其后。 案5、案6均为闭经。闭经与月经后期机理大同，不过五十步之与百步而已。案5虽4月未潮，但无明显不适，且子宫内膜厚度已经达到7mm。通常催经使用活血化瘀法，但往往难以奏效，故改用真武汤加大剂量的益母草、丹参、川牛膝，温阳利水活血行经，二诊经转，再用四物汤加续断、菟丝子、延胡索、小茴香、淫羊藿、茺蔚子、巴戟天，以和气血，益肾调经。案6与案5病情相似，故治法亦同，用真武汤加山楂、鸡内金，再加大剂量的丹参、川牛膝、益母草，终使经潮。《素问·评热病论》说：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”“气上迫肺，心气不得下通”，必有其外候可徵。然诸多闭经却非有其内而必形诸外者，故难以对症下药。对于子宫内膜已经达到可以催经厚度时，活血催经虽为正治，然成败参半，如案4即为实例。以真武汤治疗闭经的报导并不少见，但均以该方能驱阴寒立论。附子味辛、甘，性热，有毒，功能回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。历代用附子治经闭者鲜。如《本草正》所说，附子“功能除……妇人经寒不调”。后读陈氏治疗痰饮闭经一案，先投以苓桂术甘汤合小半夏汤9剂，续加附子30g，5剂之后经转，始悟附子非专驱寒，本可以催经。查《本草纲目》引李东垣说：附子可“治经闭”。案4、案5、案6并未见“天寒地冻，则经水凝泣……夫邪之入于脉也，寒则血凝泣”之象，然以真武汤加味治之均效，亦足证附子“治闭经”之说不诬。鸡内金味甘，性平，主要用于消食化积，《医学衷中参西录》称其为“善化瘀血，即能催月信速于下行也。”案6用鸡内金治疗经闭、纳欠，亦为一石二鸟。 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
