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(一)以痰飲為主因的哮喘證治 外邪內飲，為常見的一種證。即是說，其人素有水飲、痰濁潛伏於體內，一旦遭受外邪侵袭，外邪激動裏飲，壅逆於肺，則發為哮喘。即呈《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種： 1、射幹麻黄湯方證主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，射幹麻黄湯主之。口乾、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。 2、小青龍湯方證主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得卧，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見咽乾、煩躁者，宜更加生石膏。 3、葛根合小陷胸湯方證主癥見：項背拘急，胸满悶或痛，發熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。 4、苓甘五味薑辛夏杏湯方證主癥見：咳逆，喘满，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味薑辛夏杏湯主之。 5、麻黄附子細辛湯方證主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沈細，麻黄附子細辛湯主之。 (二)以瘀血為主因的哮喘證治 原有瘀血潛伏於體內，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發哮喘。若不驅瘀，則哮喘經久不癒，故凡哮喘不論寒暑經年不已者。多屬瘀血為患。具體常見方證如下： 1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證主癥見：胸脅苦满、呼吸困難，心下急，口苦咽乾，大便乾燥。 2、大柴胡湯合桃核承氣湯方證主癥見：上證又見腹脹满，犬便難通者。 以上二方證，若見口乾舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復有外感，發熱惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證选用大柴胡湯、桂枝茯苓丸、或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之；見咽乾煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證选用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。 (三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治 旣有外邪內飲，復有瘀血在裏的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復見大柴胡湯合桂技茯苓丸合方證者(證見前)，即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之；大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現射幹麻黄湯方證者，即以射幹麻黄湯為主，依證选用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。 以上各方證，若見口舌乾燥或煩躁者，均宜加生石膏。 哮喘治療效卓著，辨方證上下功夫 胡老非常強調，方證之學為醫者的基本功。六經之分，祗槪括了為病的表裏(賅半表半裏在內)陰陽。當然還須進行寒熱虚實的分析，則六經八綱俱無隱情。辨證至此，已可制定施治的準則，但是胡老特别強調，在臨牀應用上、這還是遠遠不够的。所謂準則，亦祗是可汗、可下、可補等等法則而已，究竟宜用什麼方藥，還須進行方證之辨。 方證者，即方劑的適應證。如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端。中醫治病有無療效，其主要關鍵就在於辨方證是否正確。所以，醫者必須對各種重要方劑要熟悉。無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應證，均須心中有數。今謹按病例分析於下： 病例1，康某，男，36歲，中學教師，病案號143153 初診日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引發哮喘，始終未離西藥治療，迄今未癒，冬夏無休。每次發作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發。自覺消化不好，大便乾燥即為將發之預兆。發作時喘满胸悶，倚息不得卧。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫院治療均不見效而來北京治療。來京亦多处求醫，曾用割治療法、兩側頸動脈體手術等療法，皆毫無效果。又多处找名中醫診治，一名中醫以宣肺定喘、補腎納氣等方藥治療7個多月，證有增無減，並告之：“傷色太甚，虚不受補。”頗感精神痛苦，以至絕望，計返故裏等死。後聽别人介紹，到胡老這裏最後一試。現在癥狀：喘悶，胸腹脹满，昼輕夜重，晚上哮喘發作，倚息不得卧，大汗淋漓，口乾，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沈緩。據證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯： 柴胡四錢，黄芩三錢，半夏三錢，生薑三錢，枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚，大黄二錢，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。 二診5月3曰：上藥服第二劑後，癥狀減輕；服第三劑時，大便通暢，哮喘已，胸脅满、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶碱等。上方繼服三劑。 三診1966年9月25日；出差來京，告知病情，兩年來曾數次感冒咳嗽，但未出現哮喘。 按：本患者為支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術治療無效，關鍵是辨證不確，實用補治，方不對證，致使病長久不癒。 初診時證的特點：胸脅满悶，心中悸煩，汗出口乾，大便秘結等，為少陽陽明合病證。發病旣不為外感所誘發；又無痰飲證候；尤其昼輕夜重，多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽合病，兼以驅瘀活血。因方藥對證，故服之而收捷效。徐靈胎說：“用藥如用兵，實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之。”本患者為瘀血實邪所致的哮喘，治療應急速攻逐瘀血裏實之邪，故用大黄、枳實、桃仁等峻厲之藥；而以大棗、甘草、茯苓、生薑等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血裏實證屬少陽陽明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正。臨牀屢用此方藥皆不用麻黄，而治療哮喘屢見顯效。 病例2，王某，女，62歲，病案號18161 初診日期1979年5月4曰：肺炎後患咳喘已10餘年，每秋冬發作，春夏緩解，但本次自去年冬發至今未緩解。上月底感冒後，哮喘加重。現在癥狀：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細，兩肺满哮鳴音，左肺散在濕囉音。據證與射幹麻黄湯加減： 射幹三錢，麻黄三錢，桑白皮三錢，生薑三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，五味子三錢，款冬花三錢，紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。 結果：上藥服三劑，喘平、咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞乾鳴音，未聞濕囉音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。 按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來診時外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內飲無疑。法宜發汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射幹麻黄湯方證，加減與之，故用之則驗。 病例3，田某，女，20歲，本院學生，住院病案號129 初診日期1959午1月15曰：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風寒後，常發作哮喘、咳嗽，本次發作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見效而請會診。現在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平卧，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲。哮喘多由一陣咳嗽後加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便乾少，膝肘關節痛，舌苔薄黄，脈細數，兩肺满哮鳴音。證屬太陽陽明合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之： 柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，黄芩三錢，酒軍三錢，生薑三錢，大棗四枚，半夏三錢，麻黄三錢，葛根三錢，杏仁三錢，桂枝三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。 二診1月16曰：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減。仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫開方： 旋覆花三錢，蘇子三錢，半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫菀二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。 三診1月17曰：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發緊，舌苔薄黄，脈小數。證仍屬太陽陽明合病未解，與大柴胡合大青龍湯加減： 柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢。半夏三錢，生薑三錢，大棗四枚，麻黄三錢，桂枝三錢，杏仁三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半，山梔三錢、厚朴三錢。 四診1月21曰：上藥服三劑，喘平。昨天感受風寒，今早又感喉部發緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便乾，納差，舌苔薄黄膩，脈細數。刻下外邪盛，裏熱輕，故重在解表化飲，佐清裏熱，與小青龍湯加生石膏： 麻黄三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細辛二錢，炮薑二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。 五診1月22曰：上藥服一劑，唼喘皆平。改專方治蕁麻疹，調理胃口，兩日出院。 按：此患者始終有裏實證，治療祗宣其肺，必引裏邪上犯於肺加重喘逆。即使注意到瀉裏實，但用何種方藥合適，還要進一步分辨。同時因不同的時期出現不同的變證、兼證，對此也必須选用相對應的方藥，纔能使藥到病除，克期不衍。 分析本例，初見哮喘、胸满、不能平卧、大便乾少等，此為裏實熱證。鼻塞聲嘶、關節痛疼等為外寒在表，屬太陽陽明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應證，故用一劑，哮即平。 二診時，他醫開方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其裏實、故哮喘發又重。 三診時，雖仍有外寒，但因關節痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及裏實證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應證，故加減服用三劑又使喘平。 四診時，因新受風寒，尚挾裏熱。為小青龍湯加生石膏的適應證，故進一劑哮即平。 從其治療兼證來看，三次处方都有兼治表證的方藥，但有關節痛者，合用葛根湯；無關節痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚朴；有小便不利者，用小青龍湯。 總之，治療哮喘，表現的證不同，所用方藥也就不同，方證對應，是見效的關鍵。由此也說明：進行辨證論治時，如能繼承、掌握前人對方證的研究經驗，再根據病人證的特點，选一相對應的方藥，不但能確保療效，而且能加深對方證的認識及對中醫理論的認識。 病例4，許某，女30歲，住院病案號3965 初診日期1964年6月29曰：咳喘氣短已10餘年，每至冬季病劇。近兩年來因愛人病故，心情不好，發病加重，曾兩次吐衄。今年春節後病情逐漸加重，至今未曾緩解。於今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合併肺氣腫。經治療一個多月，前後用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一對、西洋蔘60多克，病情越來越重，因要求請胡老會診。現在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓。因咳喘而不能平卧、吐白泡沫痰，時夹有黄痰。面部潮紅，形體疲憊，難以行動，語言無力，飲食減少，二便尚調，時腰背痛疼，心情抑鬱，時常泣下。舌苔白膩，脈細微數。此屬二陽合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證、與： 柴胡四錢，半夏三錢，黄芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黄二錢，生薑三錢，大棗三枝，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，炙甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。 二會診7月1日上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平卧。昨夜微冒風寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。 三會診7月2曰：精神轉佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象畧減。昨晚月經來潮，本次提前15日，量多色淡，無瘀血塊，大便微溏。仍宗前法加減： 柴胡四錢，白芍三錢，枳實三錢，半夏三錢，黄芩三錢，生薑三錢。大棗三枚，大黄二錢，炙甘草二錢，生地五錢，麥冬三錢。瓜蔞一兩，生石膏二兩。 四會診7月4曰：病情漸平稳，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱。舌苔薄黄膩根厚，脈細滑。仍宗前法加減： 柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黄芩三錢，生薑三錢，大棗三枚，枳實三錢，麥冬四錢，瓜蔞？兩。大黄二錢、炙甘草二錢、竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生牡蠣八錢，生石膏二兩。 五會診7月11曰：病情稳定，夜得安眠，納食亦增。唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調養。 按：此哮喘病人，正氣虚衰確實存在。但因同時有裏實和外感表證，前醫未先解表和治裏實，而反用人蔘、蛤蚧先補其虚，故使哮喘越來越重，以至大汗淋漓，卧牀不起。表裏皆實反補其裏，猶如開門揖寇。正如徐靈胎所說：“雖甘草、人蔘，誤用致害，皆毒藥之類也。”初會診時，表證已漸消，而以裏有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應證，故進一劑而喘小平，大汗亦減。三會診時，裏實去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經前期色淡，故加入生地、麥冬養血清熱。此時扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實者，務必先予驅邪為要。 病例5，王某，53歲，中學教師，病案號11188 初診日期1978年11月24曰：哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏後患哮喘。伴咳嗽吐白痰，經治療兩個多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發哮喘。曾兩次住院治療，用抗生索、激素等，癥狀暫時緩解，但出院後不久又發如初。常服西藥撲爾敏、氨茶碱等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤、黄芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯。現在癥狀：哮喘不能平卧，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿、口苦咽乾，思飲，心下满悶。每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶碱，晚上可以平卧，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沈細弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓150／100毫米汞柱。末梢血象檢查：白血球10400／立方毫米，嗜酸細胞l122／立方毫米，兩肺满哮鳴音，西醫診晰：支氣管哮喘合併慢性支氣管炎。中醫辨證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減： 柴胡四錢，黄芩三錢，半夏三錢，枳實三錢，石韋五錢，白芍三錢，大黄一錢半。生薑三錢，桂枝二錢，桃仁三錢，大棗四枚，茯苓四錢，丹皮三錢。 二診11月28曰：服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯。上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶碱三片。心下满消，仍口苦咽乾，思飲，身冷，納差，大便日2~4行，舌苔白，脈弦細，右寸浮。坐位聽診：兩肺未聞哮鳴音，卧位可聞哮鳴音。血壓150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢。 三診12月8曰：喘平，大便日3~4行，上四層樓不感喘。但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細。卧位聽診兩肺散在哮鳴音。血壓150／100毫米汞柱。上方去大黄，加熟軍二錢。 四診1979年4月12曰：追訪患者，自覺良好，與學生一起跑步也不喘。兩肺聽診(一)，卧位也未聞乾濕性囉音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。 按：一般認為，支氣管哮喘患者，約半數有輕度或中度嗜酸性白血球升髙，其升髙可反映人體的過敏狀態。本患者是過敏性支氣管哮喘，前醫試圖從中西醫結合抗過敏(用撲爾敏、黄芩、胎盤等)治療未見效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見嗜酸性白血球恢復正常。因此，可以說該方藥有抗過敏作用。但應說明的是，這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎上的，是方證對應的結果。據此，可以認為，在治療哮喘上，中醫的辨證施治，方證對應，目前確比西醫的脫敏療法及其他療法有優越之处。因此，在中西醫結合治療哮喘時，有必要重視辨方證，以利於療效的提髙和中西醫理論的闡明及發展。 病例6，唐某，女40歲，病案號81486 初診日期1980年3月11曰：自去年3月出現哮喘，經服中西藥治療不緩解，前醫曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳，思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口乾不思飲，大便乾，舌苔薄黄，脈弦細沈。變態反應檢查：對尘土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質過敏；血流變學檢查：全血比黏度6.25Mpa.s，血漿比黏度：1.98，全血還原黏度：11、17，紅細胞電泳：16.70／s，紅細胞壓積：47％。免疫球蛋白檢查：LgG：1.24g/，IgA：1.10g/L，IgM：1.38g／L。血乙酰膽碱：44.9μg％。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽強壯化飲，與麻黄附子細辛湯： 麻黄二錢，制附子二錢，細辛二錢。 結果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢。經服兩月，喘平。復查血流變學：全血比黏度：4.86mPa.s，血漿比黏度：1.94，全血還原黏度：9.74，紅細胞電泳：15.03／S，紅細胞壓積：40％。免疫球蛋白：IgG：2.34g/L，IgA：0.99g/L，IgM：2.1lg／L，血乙酰膽碱：63.60μg％，經隨訪三年未見復發。 按：本例是虚寒性哮喘，前醫因辨證不仔細而誤認為三陽合病，故服了38劑湯藥而不見效。患者長期有鼻塞流涕、頭痛等癥，可知病在表；但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當知表不屬太陽而應屬少陰；又據脈沈弦細、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口乾不思飲等，當判定為少陰挾飲，為麻黄附子細辛湯的適應證。故謹守病機，治療兩月而喘告癒。 俗有“內科不治喘，治喘丢了臉”之說，是說哮喘病難治。但是中醫各代仁人志士並没有知難而退，而是知難而上，不斷總結治療經驗，使一個個哮喘難證不斷被攻克。這裏應該注意的問題是：中醫治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經驗總結，學習和繼承前人的經驗是非常重要的。胡老正是“勤求古訓，博採衆方”，終生不輟。從以上六個病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經方，用古方治今病療效卓著。這裏說明，在繼承前人經驗上，胡老的功夫深，在臨牀實踐上胡老的功夫更深。 從病例6還可以看到。臨牀辨證必須仔細，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時不可能收效，服38劑藥不見效，服50劑藥也不會見效。所謂差之毫釐，謬之千里是也。而辨證、辨方證正確後，服三劑即見顯效。這裏也說明，哮喘癥狀復雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫的，祗是治療時不能用一方一藥。其治療有效與否，取決於辨證準確與否，更取決於辨方證的準確與否。也可知，胡老認為中醫治病有無療效，其主要關鍵，就在於方證是否辨得正確。胡老首先在中醫界提出“辨方證是辨證的尖端”，決非虚言，而是一生心 論治肝炎肝硬變 胡希恕老中醫，在六十年代，曾治療了大量肝炎和肝硬化患者，積累了不少寶貴經驗，並多次做學術報告，其經驗和學術思想也多次刊登於報刊、雜志。 他治療肝炎、肝硬變的特點：第一，不是用一方統治一病，而是據癥狀特點辨方證，用相應的方藥治療。第二，多用經方治療。 胡老所用經方很多，其論治經驗豐富多彩，為了便於記憶，把其論治主要經驗槪括為三大法，這就是： 急性黄疸型肝炎以利濕、清熱、疏肝為大法； 無黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃為大法； 肝硬變、肝腹水以益氣、淡滲、祛瘀為大法。 利濕清熱疏肝主退黄 (一)有關黄疸型肝炎的論治黄疸多見於急性肝炎，病因主為濕熱。《傷寒論》第236條：“陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黄也。但頭汗出、身無汗、劑頸而還、小便不利、渴飲水漿者，此為瘀熱在裏、身必發黄，茵陳蒿湯主之。”即是說，黄疸的形成，主為瘀熱在裏，即濕熱相瘀於裏不得外越之意。胡老精研《傷寒論》有關論述，又結合臨牀總結指出：若熱勝於濕者，見大便難等癥為陽明證，古人謂為陽黄；若濕勝於熱者，見大便溏等癥為太陰證，古人謂為陰黄。陽黄宜下，茵陳蒿湯、梔子大黄湯、大黄硝石湯等為治黄常用之良方。陰黄則但利其小便，宜茵陳五苓散等。不過以上諸方適證應用，雖能驅黄，但有的黄去，而肝炎常遷延不癒。固肝喜疏泄而惡鬱滯，肝病則氣鬱不疏，肝氣久鬱，則血脈凝滯而致血瘀，故令不癒，法宜驅黄中兼以疏肝，則黄去肝炎亦治。 (二)常見方證 急性黄疸型肝炎臨牀癥狀變化多端，自有許多適應治療的方證，胡老常用的是以下兩個方： 1、大柴胡合茵陳蒿湯方證：主癥：發黄，胸脅苦满，嘔逆微煩不欲食，大便乾燥，小便黄赤，腹脹满，舌苔白膩或黄，脈弦滑數。方藥： 柴胡八錢，半夏四錢，黄芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黄二錢，梔子三錢，茵陳蒿六錢，生薑三錢，大棗四枚。 加減法：若上證又見心中懊憹、發熱者，上方再加豆豉六錢；若大實满、小便不通者，加黄柏三錢、硝石四錢。 2、柴胡茵陳五苓散方證：主癥見：心煩喜嘔，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脈弦細。方藥用： 柴胡六錢，半夏四錢，黄芩三錢，党蔘三錢，生薑三錢，茵陳蒿六錢，豬苓三錢，茯苓三錢，蒼朮三錢，澤瀉五錢，桂枝二錢，大棗四枚，炙甘草二錢。 (三)驗案 例1劉某，男，63歲，病案號17879 初診日期1965年3月1曰：一周前髙燒，不久兩眼鞏膜發黄，小便黄如柏汁。現兼見兩脅脹满，納差，口苦，惡心，舌苔白，舌質紅，脈弦稍數。GPT219單位(正常值100單位)，黄疸指數20單位。據證分析，此為大柴胡合茵陳蒿湯方證、用其加減： 柴胡四錢，半夏三錢，黄芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，梔子三錢，大黄二錢、茵陳蒿一兩。生薑三錢，大棗四枚。 結果：上方服七劑，黄疸退。服二十一劑，癥漸消。一個月後復查肝功正常。 例2王某，男，25歲，病案號3343 初診日期1978年4月27曰：兩月前患痢疾，痢止後出現腹脹、腹水、下肢浮腫，經檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫院住院治療兩月不見好轉。現癥見：腹脹，低燒，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黄，舌質紅，舌苔薄自，脈弦數。鞏膜輕度黄染，腹部膨隆，腹水徵(+)，下肢可凹性浮腫(++)。實驗室檢查：GPT大於600單位，TTT17單位，TFT(+)，HBsAg1：32。蛋白電泳：白蛋白46.4％，α_1：3.48％，α_2：8.7％，β：14.9％，γ：26.7％。腹腔穿刺液：細胞總數310個/立方毫米，WBC280個／立方毫米。超聲波檢查：肝肋下1.5厘米。證屬肝氣鬱結，濕熱內蕴，為大柴胡合已椒藶黄湯方證，藥用： 柴胡四錢，半夏三錢，黄芩三錢，枳殼三錢，白芍三錢，生薑三錢，大棗四枚，木防己三錢，椒目三錢，大黄二錢，葶藶子三錢，茵陳蒿八錢。 結果：上藥服七劑後，因出現鼻衄、心中煩熱而與三黄瀉心湯四劑，鼻衄止，心中煩熱消失。而以少腹墜痛、肝區痛、納差、下肢浮腫為主，故與四逆散合當歸芍藥散加減。服藥月餘，納增，面豐满而紅潤，癥以肝區痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散加丹蔘、茵陳。半月後，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，仍以大柴胡合己椒藶黄湯加減。治療五個月餘，查肝功正常，HBsAg1：16，蛋白電泳：白蛋白65％，α_1：4.09％，α_2：6.1％，β：9.5％，γ：15％。 按：此患者治療半年後，肝功正常，腹水大致消退。但每年春季以後，肝功逐漸升髙，直至10月以後方逐漸恢復正常，連續觀察兩年如此，但腹水、浮腫未再出現，三年後失去联系。 值得說明的是，急性黄疸型肝炎多屬陽黄，尤以例1所見以大柴胡合茵胨蒿湯方證為常見。臨牀雖亦有陰黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄為主的柴胡茵陳五苓散方證多見。而真正太陰虚寒下利者，則很少見。又據胡老多年經驗認為：黄疸型肝炎併發腹水者為難治。例2是療效較好的一例，惜觀察時間較短。 疏肝祛瘀和胃使邪卻 (一)有關無黄疸型慢性肝炎的論治 找中醫看病的肝炎患者中，更多的是無黄疸型肝炎。其中也有急性肝炎，但多數則為慢性患者，其病程長，病情多變，治療起來頗費心神。《靈枢·五邪》篇有“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內，行善掣節，對脚腫。取之行間，以引脅下，補三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈以去其挈”的記載，頗似對無黄疸型肝炎的證治論述。胡老治肝炎，即宗其義，確有良驗。胡老譯釋這段論述認為：前段是述其證，後段是論其治。肝炎患者多有肝脾腫大則脅中痛，肝區在右，本應右脅痛，劇則涉及於脾，故兩脅中痛；寒中，即胃中寒，因肝病傳脾，胃不和而寒停於中；惡血，即瘀血，惡血在內者，肝藏血而喜疏泄，肝病氣鬱，血液凝滯，因致惡血在內；行善掣節者，謂下肢酸軟，行動則覺關節牽掣不利，由氣滯血瘀所致；時脚腫者、由於胃虚有寒、不能制水；取之行間，以引脅下者，謂刺行間穴，用瀉法以疏肝；補三里以溫胃中者，謂刺足三里穴，用補法以溫胃中寒；取血脈以散惡血者，得以鍼刺放血以散瘀血；取耳間青脈以去其掣者，謂放耳間靜脈血以治行則掣節。此原是論述有關針灸的治療大法，但其理也很近於內科的證治。 基於以上的論述，結合臨牀觀察，慢性無黄疸型肝炎病的形成，多為氣鬱而瘀，治療旣宜疏肝又須祛瘀。胃為生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者當重視其胃氣，不可使胃氣有傷。胃氣衰者，病必不除，胃氣敗則死。因此、疏肝、祛瘀、和胃三者，為治慢性肝炎的原則大法。不過胡老特别強調：具體證治，還須細辨方證。他一再指出：方證者，方藥的適應證，此本出自仲景書，為用經方的準則。論中有桂枝湯證、柴胡湯證，柴胡湯證中又有小柴胡湯方證、大柴胡湯方證、柴胡桂枝乾薑湯方證等。這些柴胡湯方證均有疏肝作用，然各有一定的適應證，如使用正確則得效益彰，如果用得其反，不但無益，反而有害。治療肝炎，必須依據癥狀辨方證，然後选用適應的方藥，纔能治好肝炎。 (二)常見方證 無黄疸型肝炎的方證常見以下幾個： 1、柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散方證： 主癥：胸满脅痛，渴而不嘔，身倦乏力，下肢酸軟，或肩背痛，或腰痛，或頭暈，大便偏乾，舌苔白，脈弦細。方藥： 柴胡八錢，黄芩三錢、花粉四錢，生牡蠣三錢，桂枝三錢，乾薑二錢，白芍六錢，當歸三錢，川芎二錢，丹蔘一兩，茯苓四錢，蒼朮三錢，澤瀉六錢，炙甘草三錢，茜陳蒿八錢。 加減法：若上證見肝區痛劇者，加王不留行三錢、葱須三錢，旨在活血疏肝止痛；口舌乾燥而煩渴不已者，加生石膏一兩半；肝功已正常，而證猶不了了者，上方去丹蔘、茵陳蒿，適證加減他藥，繼服至癥狀消除為止。 2、小柴胡當歸芍藥散茯苓飲方證：主癥：胸脅苦满、心下逆满，痞硬，惡心，噫氣，甚則吞酸，胃脘疼，不能食，大便時溏，舌苔白膩，脈弦細。方藥： 柴胡八錢，党蔘三錢，黄芩三錢，半夏四錢，枳實三錢，陳皮一兩，生薑三錢，白芍六錢，當歸三錢，川芎三錢，茯苓四錢，蒼朮三錢，澤瀉六錢，丹蔘一兩，茵陳蒿八錢，大棗四枚，炙甘草二錢。 加減法：肝區痛甚者，加王不留行三錢、苦桔梗二錢，旨在活血理氣止痛；口渴明顯者，加白茅根五錢。 3、小柴胡丹蔘茵陳甘草湯方證：主癥：食慾不佳，或無明顯不適，但肝功不正常，小兒肝炎多見本方證。方藥： 柴胡八錢，党蔘三錢，黄芩三錢，半夏四錢，丹蔘一兩，茵陳蒿八錢，生薑三錢，大棗四枚，炙甘草三錢。 加減法：腹脹明顯或有噯氣者，加陳皮一兩，理氣和胃降逆；大便乾而不爽者，加白朮五錢，健中和胃。 4、四逆散合當歸芍藥散方證：主癥：胸脅及心下满，時有眩悸，肝區隱隱痛，不嘔不渴，腹脹或痛，小便不利而大便溏頻，舌苔薄白，脈弦。方藥： 柴胡四錢，白芍六錢，當歸三錢，枳實四錢，川芎三錢，蒼朮三錢，澤瀉六錢，炙甘草三錢，茯苓四錢。 加減法：肝區痛者，加王不留行三錢、三棱二錢、莪術二錢，理氣活血止痛；肝功不正常者，加丹蔘一兩、茵陳蒿八錢：肝脾腫大者，加鱉甲三錢、龜板三錢；面部色素沈着，或下肢皮膚色素沈着，黑斑，瘀斑明顯者。合用大黄?虫丸。 5、大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證：主癥：胸脅苦满，心下急，微煩欲嘔，肝區痛劇，GPT偏髙，舌苔黄，大便乾燥。方藥： 柴胡八錢，半夏四錢，黄芩三錢，枳實三錢，白芍三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，丹皮三錢，茯苓三錢，大棗四枚，生薑三錢，茵陳蒿八錢，大黄二錢。 加減法：肝炎本多虚證，尤以血虚水盛多見。但在漫長病變過程中，或因氣滯血瘀而實，或因外邪相加而實，故時有呈現大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證者，當適證應用。若遇有裏實燥結甚者，可加芒硝三錢沖服；而大便偏溏者，可去大黄；肝功不正常者，可加丹蔘一兩、茵陳蒿八錢。 (三)驗案 例3伊某，女，26歲，病案號4216 初診日期1979年5月18曰：自1976年4月起肝功一直不正常，經中西藥治療不見好轉，後在本院門診以清熱利濕、活血解毒法治療半年多亦未見效果。查肝功：TTT8單位，TFT(++)，GPT766單位(正常值100)，HBsAg1：32。主要癥狀：下肢酸軟，右脅痛疼，惡心，噯氣，納差，夜間腸鳴，月經前期，舌苔薄微黄，脈弦細。證屬肝鬱血虚，水飲停滯、治以疏肝理氣，養血利水，與柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散加減： 柴胡六錢，黄芩三錢，生牡蠣三錢，天花粉四錢，桂枝三錢，乾薑二錢。白芍三錢，川芎三錢，王不留行三錢，丹蔘一兩，茵陳蒿八錢，茯苓五錢，蒼朮二錢，炙甘草三錢。 結果：上藥服三劑，因出現尿頻。尿痛、尿急，改服豬苓湯加生苡仁三劑，癥除。又因惡心腹脹，大便溏等，改服小柴胡湯合茯苓飲六劑，惡心腹脹消失，大便轉常。再投與初診時原方加減，服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAg1：16。 例4索某、男，25歲。病案號43609 初診日期1978年5月8曰：自1977年4月診斷為肝炎，GPT一直波動在300~600單位，曾經住院服西藥治療一年無效。本月查肝功：GPT600單位以上，膽紅質定量1.6毫克％，TTT1O單位，TFT(+)，HBsAg1：32。主要癥狀：乏力，肝區痛。常咽痛，小便黄、舌苔薄白，脈弦數。胡老診脈後指出：此證雖病久且見乏力，乍看為虚，但細看脈證，實為肝鬱偏實熱之證，故拟以疏肝祛瘀，清熱利濕之法，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸茵陳蒿湯： 柴胡六錢，黄芩三錢，白芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，桂枝三錢，大黄二錢，生薑三錢，枳殼三錢，桃仁三錢、丹皮三錢，茯苓四錢，炙甘草二錢，茵陳蒿八錢。 結果：上藥加減服用三個月，咽痛已，肝區痛偶現。查肝功：GPT143單位、TTT(-)、TFT(-)，膽紅質定量0.9毫克％，HBsAg1：32。但大便轉溏，乏力腹脹明顯。說明邪實去，而本虚明顯，證為血虚水盛為主，故與柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散加減，藥用： 柴胡六錢，桂枝三錢，黄芩三錢，天花粉四錢，生牡蠣四錢，乾薑二錢，炙甘草二錢，白芍三錢，川芎三錢，當歸三錢，蒼朮三錢，澤瀉三錢，丹蔘一兩，茵陳蒿八錢，茯苓四錢。 又服一個月，癥狀消失，肝功正常，HBsAg(-)。 |
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