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刘渡舟教授精于伤寒学说，对经方运用有独到认识，临床善用柴胡剂类方，尤其精于 肝胆病的辨证治疗，刘教授对急、慢性肝炎，瘀胆型肝炎，肝硬化等病积累了丰富的临床经 验，疗效卓著。文章拟对刘教授治疗乙肝的 “十六方证” 进行系统总结，介绍刘教授对方 证病机、药物配伍、典型病例的运用经验，以期有资于临床。 乙型病毒性肝炎简称“乙型肝炎” ，是由乙型肝炎病毒引起的肝脏炎性损害，是我国当 前最常见的一种传染病。其传播途径复杂，具有病程较长、缠绵难愈的特点，同时也是肝硬 化、肝癌等的重要发病基础。目前我国人群中的乙型肝炎病毒HBsAg阳性率在10％左右， 全国约有1.3亿人感染乙型肝炎病毒或处于发病状态，现有慢性肝炎患者约1 000万，每年 因肝病死亡者约为30万，其中80％与乙型肝炎有关。乙型肝炎属难治之病，中西医均无理 想的治疗方法。乙肝临床症状复杂多样，有以黄疸为主者，有以胁痛为重者，更有以肝脾肿 大为特征者，可归属于中医学“黄疸” 、 “急黄” 、 “胁痛” 、 “积聚”等范畴，有黄疸表现者属 “黄疸” ，病情重、黄疸迅速加深者属于“急黄” ，无黄疸表现者则多属“胁痛” ，而肝脾大、 肝硬化者又可归于“积聚”等病症范畴。 湿热伤肝证 本证型主要见于急性肝炎，或者慢性肝炎急性发作期，表现为转氨酶持续升高，总胆红 素、直接胆红素、间接胆红素均升高，病人有时出现黄疸。临床症见：心烦口苦，胸胁满闷， 或者胀痛，食欲不振，恶闻荤腥，神疲乏力，小便黄赤而短，脉象弦细或者濡数，舌苔白腻， 或者微黄。湿热之邪侵入肝脏，肝胆有热则口苦；胆热扰心则见心烦；湿热阻滞气机，肝气 不疏，出现胸胁满闷或者疼痛；肝气不舒，克伐脾土则食欲不振；湿性黏腻，故出现神疲乏 力；湿热内阻故小便黄赤而短；脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁结；濡数则往往提示湿热 较重；舌苔白腻、微黄，或者黄腻，均为湿热侵肝的表征。对于这种湿热内盛的病人，刘教 授常用自拟方柴胡解毒汤，以疏肝清热，利湿解毒。药物组成：柴胡10g，黄芩10g，茵陈 30g，凤尾草30g，土茯苓12g，草河车12g，炙甘草10g。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气， 又可以推陈致新；黄芩清利肝胆郁热；茵陈清热利湿、利胆退黄，是中医治疗黄疸的圣药， 不可或缺；凤尾草是一味民间的草药，江南地区使用较多，功能清热利湿，对乙肝病毒有抑 制作用； 草河车清热凉血， 甘草调和诸药。 刘教授临床喜用本方治疗乙肝、 丙肝等各型肝炎， 同时抓住本方证属“湿热毒邪内阻，肝胆疏泄不利”之病机，灵活施治于多种疾病，收效良 好。 湿毒结滞证 若服用柴胡解毒汤后效果不佳，转氨酶居高不降，病人脸色黧黑，兼见油垢之色，或者 病人患肝炎之后体重反而增加， 肩背部时时感到酸胀， 舌苔白腻而厚， 或苔如积粉， 脉弦缓。 此为湿热毒邪结滞，当治以清热利湿解毒。刘教授在柴胡解毒汤的基础上，加入滑石、寒水石、生石膏，变为三石柴胡解毒汤。滑石清热利尿， “治湿不利小便，非其治也” ，湿热之邪 结滞，如油入面，须通过利小便将其分出。生石膏辛甘性寒，清热泻火。寒水石清热解毒、 利窍消肿作用均很强，但因其性偏寒凉，有时候对胃有一些影响，用之须慎。临证时也可加 入淡竹叶通利小便，以增强清热利湿的作用。此外若证属“热重于湿” ，还可以用三草柴胡 解毒汤，三草即白花蛇舌草、金钱草、垂盆草，这也是刘教授常用的清利肝胆湿热的方子。 柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤即是治疗湿热结滞、湿热毒邪，以邪实为主 的三张最重要的方子，刘教授有时也会加入虎杖、半枝莲等药，主要是为了加强清热解毒的 功效，临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。 湿热内盛发黄证 本证往往见于急性肝炎，或者慢性肝炎的急性发作期。临床症见：一身面目都黄，色明 亮而有光泽，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，神疲乏力，胁肋疼痛，不欲饮食，小便黄涩 不利，大便难通不爽，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。因湿热结滞较重，阻遏肝胆，胆汁外 泛，从而引起发黄，刘教授常用柴芩茵陈蒿汤。本方乃两张方子的合方，取小柴胡汤的两味 主药，即柴胡、黄芩，一以疏利少阳经气，一则清利少阳胆腑。再合以茵陈蒿汤，即茵陈蒿、 栀子、大黄，本方是中医治疗黄疸的第一方，证属“瘀热在里，身必发黄” ，故治以清热利 湿，本方退黄的效果很好。在此方基础上常加入凤尾草，凤尾草清利湿热的作用很强，可以 治疗痢疾、肠炎，以及泌尿系感染等，凡证属湿热内盛的病证均可使用，因其药性平和，茵 陈和凤尾草一定都要用到30g以上，量少则效差。 湿重于热发黄证 本型多见于阻塞性黄疸， 治疗比较棘手。 临床症见： 身体瘙痒， 发黄， 或一身面目俱黄， 或者身黄不甚，但化验胆红素增高，身体肿胀，自觉身体发沉，头重如裹，纳差，腹胀，大 便溏泄，舌苔黄白相间而腻，脉濡数，按之无力。此类湿重于热的发黄，虽然也出现黄疸， 但不像湿热发黄证之色泽鲜明，而是带有一些暗滞的表现，这是湿邪偏重的反映；此虽有湿 热，但是湿重于热，故治以利湿清热，宣化气机，方用加减二金汤。药物组成：鸡内金、海 金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草、射干、茵陈、柴胡等。方中鸡内金利胆消食；海金沙 疏利肝胆；厚朴温中燥湿；大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去；射干苦寒降泄，清热解 毒， 消痰利咽， 湿邪内阻， 容易闭塞气机， 故用射干来开其闭； 茵陈用量不需要特别大， 10-15g 即可，如果发黄重、肝区不适，则可用至30g；柴胡用量宜小，6g即可。此方对于湿重于热 的发黄效果很好，慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后，胆红素或转氨酶仍然居高不降， 则可以改用加减二金汤，收效颇佳。 热重于湿发黄证 本型多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期。临床症见：一身面目都黄，黄色鲜 明如橘子色，身热心烦，脘痞呕恶，大便秘结，小便黄赤，舌红苔根部黄腻，脉沉而数。以 上诸症状反映了湿热内阻，热重于湿之病机，故治以宣通三焦湿热，刘教授常用加减杏仁石 膏汤。药物组成：杏仁、生石膏、栀子、黄柏、生姜汁等。方中杏仁宣水之上源，肺气通畅， 才能够宣发肃降，有利于湿邪的排出；因为热重于湿，所以用生石膏以清热泻火解毒；栀子 通利三焦，既能宣又能降，开通郁闭，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很强， 《本 草纲目》就曾记载： “栀子捣碎外敷治疗损伤瘀血，折伤肿痛等” ；黄柏清热解毒；以上三药 均是清热泻火解毒为主。方中生姜汁是为反佐，在众多清热药中应用辛温之物，使整张方子 活泛起来，生姜与半夏相配还可和胃止呕，同时也有祛湿的作用。此为本方配伍巧妙之处， 吾辈当细心领悟之。 湿热伤阴证 湿邪与伤阴表面看似矛盾，其实不然。临床上常有这样的病人，既有湿邪内阻，又有阴 伤不足。胆胃湿热久滞之后，少阴的阴分偏虚，临床症见：皮肤萎黄，发热，心烦口渴，胸 满，口燥，但头汗出，齐颈而还，小便难，或吐血、衄血，或见牙龈肿胀，舌红，苔前净而 后腻，脉弦细数。舌苔前净反映了伤阴的一面，后半苔腻则说明有湿热未清。刘教授常用甘 露饮加减，以滋阴清热。有人往往认为滋阴的时候容易助湿，利湿的时候则伤阴分，两相掣 肘，颇为其难。但刘教授指出，其实正气之阴阳和邪气之阴阳是两回事，补阴药不会助湿， 该清利就要清利，该补阴就要补阴。 以附子泻心汤为例， 大黄、 黄连、 黄芩3味药用开水泡， 附子用开水煮， 一以清心火，一则温卫阳， 各司其职，并不矛盾， 那么养阴和利湿也是一样。 甘露饮中用黄芩清热燥湿，茵陈清利湿热、疏利肝胆，天冬、麦冬、白芍、生地黄、石斛、 沙参等养阴，枇杷叶宣肺以利湿，枳壳宽胸以行气；考虑到湿热久积，容易入血分，故用牡 丹皮以凉血清热。乙肝病人，若病情迁延，病程较久，应该兼顾气分和血分，气血通调，收 效才佳。 湿热入血证 本型往往见于慢性病毒性肝炎进展至肝纤维化期，或者肝硬化的前期。症状表现：经常 口苦，心烦，肝脾肿大，胸胁满闷，肝区不适，有时刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，饮 食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质暗红，或有瘀斑， 舌苔白腻或微黄。 化验多见转氨酶和胆红素升高。 胸胁满闷刺痛， 昼轻夜重是典型瘀血之征， 因夜间阴气主事，血液周流亦慢，故昼轻夜重；小便黄赤而短是湿热不尽的反映。此湿热之 邪入于血分，故治以清利湿热，活血通络，方用柴胡活络汤。本方是刘教授在柴胡解毒汤的 基础上，重点加入血分药而拟成，组成：柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙 甘草、土鳖虫、茜草、当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸等。根据血瘀程度的不同，可以选 择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。土鳖虫是虫类搜剔之品，活血祛瘀，价格便宜，药性较为 平和；当归养血活血，白芍养肝阴、补肝血，茜草凉血活血。疼痛明显时加元胡，若血瘀比 较重，可以加泽兰、丹参；海螵蛸则用于软坚散结。 肝血瘀滞、肝脾不和证 本型临床表现为：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，腹胀，体倦乏力， 肝脾肿大，脉弦而涩，舌质偏绛，边有瘀斑，苔白腻。此证最重要的特点是有肝脾不和，脾 虚肝瘀，以及湿热未清之病机，治宜疏肝理脾，活血通络，刘教授常用加味柴胡桂枝汤。组 成：柴胡、黄芩、桂枝、白芍、炙鳖甲、煅牡蛎、红花、茜草等。 《伤寒论》中小柴胡汤和 桂枝汤加减法最多，最为详实。这说明仲景很重视这两个方子，同时又将其合方使用，适应 病证更广。柴胡桂枝汤既可以调和肝胆，又可以调和脾胃，既可调营卫，又可调气血，还能 正邪兼顾，因此，在临床上运用非常广泛。刘教授使用柴胡桂枝汤积累了很多宝贵的临床经 验，如治疗经前期紧张综合征、更年期综合征、抑郁焦虑症，以及严重的失眠障碍等属肝脾 不和，气血失调者，效果都很好。而加味柴胡桂枝汤则是在原方的基础上，加入炙鳖甲、煅 牡蛎、红花、茜草等药，以增强软坚散结，活血祛瘀之功。方中炙鳖甲和煅牡蛎两味药，主 要针对肝血瘀滞之病机，红花和茜草则凉血活血，祛瘀行滞。诸药合用，治疗肝血瘀滞、肝 脾不和之证，疗效颇佳。 水瘀互结证 本证往往见于肝硬化腹水阶段，症状表现为：面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便发黄而不利，舌质紫暗，脉沉弦。化验：白蛋白减少，球蛋白增高。证情较轻时，选用消 胀除湿汤，以消满除湿，活血逐水。药物组成：郁金、佛手、香橼、枳壳、紫菀、茯苓皮、 冬瓜皮、丝瓜络、路路通、木瓜、薏苡仁、蜣螂等。刘教授临证时常叮嘱学生，要充分理解 血与水的关系， 血水同源而互化， 瘀血越重， 水邪就愈盛， 破瘀和行水两者之间要有所兼顾。 方中用郁金活血利气，郁金是气中血药，既可以行气又可以活血，对于肝纤维化时期的肝区 疼痛，效果非常好，而且郁金治疗胆囊炎的疼痛，效果也颇佳，其止痛效果优于川楝子、延 胡索，但是用量应大，至少要用到15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。 木瓜利水消肿； 薏苡仁健脾利湿； 蜣螂活血利水； 路路通以通经活络； 丝瓜络入络活血祛湿； 佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮均为利水除湿之药；枳壳宽胸行气；紫菀开提肺气，启水之 上源， 为提壶揭盖之法。 这张方子虽很平淡， 但用于治疗肝硬化腹水效果很好， 惟起效较慢， 能使腹水缓缓消除。 阳虚血瘀水停证 本型临床主要表现为腹胀满，按之不坚，胸部满闷，面色晦滞，畏寒肢冷，下肢浮肿， 腹水，舌质紫淡，有齿痕，苔薄白，脉弦细，甚至呕血。治以温阳活血利水之法，用桂枝去 芍药加麻黄细辛附子汤加减。药用：桂枝12g，麻黄10g，生姜12g，甘草6g，大枣6枚， 细辛6g，附子10g，丹参30g，郁李仁30g。本方出自《金匮要略》 ，原书主治： “气分，心 下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。 ”陈修园言此证： “略露 出鼓胀之机倪，令人寻绎其旨于言外” 。方中除麻黄宣肺利尿外，并没有其他专门利水药物， 但是本方利水作用却很强，尤其治疗阳虚的病人，效果很好。其主要是通过温阳的方法来利 水， 《金匮要略·水气病脉证并治》说： “大气一转，其气乃散” ，正是此理。在肝硬化腹水 和肾衰腹水中，均可以使用本方。加入丹参主要是针对肝硬化血络瘀滞之病机，郁李仁功能 通便，也可以利水消肿。刘教授经过多年临证实践，将肝硬化分为阴虚和阳虚两型。阴虚型 的病情进展非常快，如果没有及时很好的治疗，很快就会发展为腹水、出血、肝昏迷等，预 后不佳，而阳虚病人则预后比较好，存活时间长，治疗也相对容易一些。这些临床时均要有 所认识，以便正确施治，不致延误病情。 阴虚内热、血瘀水停证 本证临床表现为：腹大胀满，手足心热，或者长期低热不退，面色萎黄，消瘦乏力，两 颧泛红，口干口苦，齿衄鼻衄，小便黄短，大便溏，或大便解而不畅，纳差，胸部可见蜘蛛 痣，舌质红少津，脉弦细而数。刘教授常用养阴活血利水汤。方中生地黄、生首乌、玉竹以 滋补肝肾之阴，赤芍、牡丹皮活血凉血，龙胆草清利肝胆湿热，鸡内金软坚散结，白茅根清 热利尿。本方中也较少用到利水药，仅白茅根和赤芍有利水作用，但本方养阴清热，活血利 水作用颇佳。兹举刘教授验案为证：某患者，男，45岁，患血吸虫病性肝硬化多年，近2 个月腹渐胀大，腹皮绷急而光亮，腹形如箕，欲便不得，纳差，时泛恶，齿龈出血，体酸， 口干口苦而黏，舌质红绛苔腻。刘教授辨为阴虚血瘀成癥、水血互结，拟养阴活血利水汤。 药用：生地黄45g，何首乌20g，玉竹15g，赤芍12g，牡丹皮10g，丹参30g，鸡内金6g， 白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。患者服6剂而腹水明显消退，腹胀减轻。加减服到 30剂，舌仍然绛，但苔已薄，诸症也见好转。后改汤为丸，巩固3个月，渐趋平稳。 阴虚内热、气血凝滞证 本型往往见于肝硬化或者慢性肝炎后期等， 临床表现为： 肝脾肿大疼痛， 夜晚尤为明显， 腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低热不退，舌红少苔，边有瘀斑，脉弦细。此湿热 久羁伤阴，气滞血瘀入络，导致肝脾肿大，刘教授常用柴胡鳖甲汤。药物组成：柴胡、炙鳖甲、煅牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、白芍、牡丹皮、土鳖虫、红花、茜草等。方中沙参、麦冬、 玉竹、生地黄、白芍以养肝阴、补肝血；鳖甲、牡蛎软坚散结；牡丹皮、白芍、土鳖虫、红 花、茜草等凉血活血；因为肝肾阴虚明显，柴胡用量应在6g以下，防其疏泄太过而劫伤肝 阴。本方滋阴清热，软坚消痞，方中重用养阴药物，甘寒之品养阴清热并举，凉血活血而无 伤正之弊，养阴与活血药互相配合，半补半攻，缓缓图治，可获良效。若肝硬化疼痛不解， 则加入炮山甲粉，配合原方中炙鳖甲，煅牡蛎而成三甲散，活血化瘀，软坚消癥，共奏其功。 湿热伤肝、血瘀成癥证 本证常出现在肝硬化后期，症状表现为：胁下痞块，坚硬不移，胀痛不舒，腹胀，纳差， 四肢浮肿，低蛋白血症，小便短赤，大便溏泄，舌淡暗苔白腻，脉弦细或濡数。治以辛开苦 降，活血消癥，方用加味痞气丸。药物组成：川厚朴、黄连、干姜、茵陈、茯苓、猪苓、泽 泻、党参、苍术、丹参、砂仁、黄芪、三棱、莪术、鳖甲、青矾、卷柏、青皮、陈皮、神曲。 方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿；茵陈、茯苓、泽泻以利水除湿；黄连、 干姜辛开苦降，消痞除满；青皮、陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞；鳖甲入络搜邪，青 矾燥湿消肿，卷柏和丹参凉血活血，三棱、莪术消积化癥。诸药合用，共为研末，泛为水丸， 每日早中晚各服9g。本方药性平和，辛开苦降，能够助脾胃升降，调和寒热，对于肝硬化 的患者，可以用此丸剂常服，慢慢收效。 寒热错杂、瘀血成癥证 本型临床表现：左胁下板滞不舒，纳食不馨，食后腹胀，苔白腻，舌质淡，脉濡或涩。 若失治误治，病情迁延不愈，湿热毒邪假血依痰，聚于胁下，结成痞块。癥瘕结于胁下不消， 气血运行受阻， 以致难愈。 痰瘀结聚， 气血不足可互为因果，亦易产生他变。本证寒热错杂， 正虚邪实，兼有瘀血内阻，根据《素问·至真要大论》 ： “坚者削之，客者除之，结者散之， 留者攻之”之旨，故投以鳖甲煎丸，行瘀化痰，扶正消癥为主，以冀缓消其坚，正是《本义》 所云： “鳖甲煎丸， 缓以治之??诚从缓而治之神方也” 。 鳖甲煎丸具有破瘀消癥， 化痰除湿， 攻补兼施之功，方中鳖甲、煅灶下灰消痞块，除寒热；乌扇、桃仁、牡丹皮、芍药、紫葳、 赤硝、大黄祛瘀通滞；鼠妇、 虫、蜂窝、蜣螂消坚杀虫；葶苈子、石苇、瞿麦通利水道； 柴胡、桂枝、半夏、厚朴、黄芩、干姜理气机，调寒热；人参、阿胶补气血；清酒以行药势。 本方与前述加味痞气丸在证候上略有不同；但都是丸剂，皆图缓效。 肝热脾寒证 本型临床表现为：腹胀满， 傍晚后严重，常见口苦心烦，胁痛连及背后，有时手指发麻， 口渴，小便不利，大便溏泄，日2-3次，舌苔白黄，脉弦紧。刘教授指出，本型最重要的症 状为腹胀满，尤以下午、晚饭后明显。本证上有热，下有寒，若清上热，则脾胃不能承受； 温下寒，又助肝胆之热，治疗颇为棘手，柴胡桂枝干姜汤用之恰当。本方原治： “少阳疏泄 失司，兼三焦气化不利”之证，但刘教授认为，此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适，即 肝胆湿热，脾胃有寒。临证时只要抓住食后腹胀满，下午、傍晚为重，大便溏泄的特点，就 可以放胆使用，效果很好。方中用柴胡、黄芩疏利肝胆，清少阳之热，用桂枝、干姜、甘草 三味药温补脾阳，天花粉生津止渴，牡蛎软坚散结。其实小柴胡汤方后——胁下痞硬，去大 枣加牡蛎之加减法，与本方不谋而合。刘教授在临床中大大拓展了本方运用，不仅用其治疗 慢性肝炎、肝硬化，而且慢性胃肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征等病症，只要证属肝 热脾寒，都可以用这张方子，效如桴鼓。 清代肝病大家王旭高曾言： “肝病最杂，而治法最难” 。盖属王氏临证有得之感叹，发人深思。因肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。肝有风木特性，肝旺于春，禀春气而有生发、向上 之功能，故与少阳胆而为表里，中藏相火，阴中有阳。肝之体阴为血，肝之阳用为气，气血 阴阳，相互资助，而保持相对的平衡。肝之为义，而有干犯它脏之能，诸如肝气上侮肺金， 横犯脾胃，下竭肾阴，可以说一脏有病，五脏株连。然肝属木，脾属土，其中肝病传脾更为 多见。由于肝病病机复杂，病证多变，因而给临床治疗带来困难。为此，综合归纳肝炎的病 理机制与其症状表现， 刘教授提出肝病之辨治当以气血为纲， 正符合肝病发病规律而起到执 简驭繁之效。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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