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徐某某，男，５５岁。１９７１年９月２５日初诊：患悬饮病（胸膜炎）历２０余年，前１０年间，右胸胁及其背部仅感不适，嗣后渐由不适而疼痛，近四、五年来，疼痛日益增剧，无法坚持工作，长期疗养无效。现在右胸胁终日憋闷疼痛不止，咳时尤甚（不但半咳不畅，而且不敢大声咳），并牵引右颈和右背以及胃脘亦痛，痛有向内吸着感，痛甚时胸脘痞硬灼热，时时噫气，痰涎特多而常从口吐出，呈泡沫或水样，其中有的稠粘胶结，吐在地上久久不干，大便秘结，小便短少。由于右胸胁及背终日疼痛，常感右半身如绳缚。近日胃脘胀痛较甚，食欲不振，舌苔白黄而腻，脉象弦数有力。万氏认为证属悬饮泛肺，法当泻肺逐水，本应采用十枣汤方，但因久病体弱，姑且先投葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤加味（葶苈子１５克、大枣３０克、白芥子５克、苏子５克、莱菔子５克、猪牙皂５克、旋复花１５克、橘络１０克、丝瓜络１０克）以观察之。 １０月３日二诊：服上方１剂，半咳见松，尿量增多，胃脘胀痛减轻；再进３剂，胃脘胀痛全除，噫气减少，半咳已畅，不仅可以完全咳得出来，而且可以大声咳，但右胸胁背疼痛的主症依然如故，痰涎仍多，乃改投十枣汤方加味：甘遂５克、大戟５克、芫花５克、大枣１０枚、白芥子５克、旋复花１０克、半夏１０克、陈皮１０克、茯苓１５克。 １０月６日三诊：服二诊方３剂，右颈右背疼痛和噫气呕痰以及舌苔均明显减退，自觉病去其半，惟右胸胁痛尚未见松，仍然便结尿短脉弦，守二诊方加瓜蒌实３０克、甜葶苈子１０克。 １０月１２日四诊：服三诊方４剂，右胸胁憋闷疼痛减去２／３，右背痛全止，右半身如绳缚感渐除。但胸胁及胃脘上连右颈筋仍有牵拉感，胃脘仍觉痞硬隐痛灼热，尿虽转长，便仍秘结，有时肠鸣，舌苔黄退而薄白稍腻，脉仍弦数。守上方加减为：甘遂５克、大戟５克、芫花５克、大枣１０枚，白芥子５克、莱菔子１５克、旋复花２４克、枳壳１５克、瓜蒌实２４克、橘络１０克、丝瓜络１０克。 １０月１９日五诊：服上方５剂，右胸胁痛范围日益缩小，现仅感右腋下及右肩胛骨下如有痰吸着在内而闷痛，并仍牵引右颈筋，以致时时噫气，每当噫气作时必吐痰一口，色黄而稠粘，如噫气不作时则感到舒适，胃脘痞硬减轻，胃痛由持续性转为间歇性，右半身如绳缚感全除，大便仍结，肠鸣减少，精神、饮食基本恢复正常，自觉病去十之七八。但近日药下二、三小时胃中有不适感，因暂停十枣汤，仍用葶苈大枣泻肺汤加味：甜葶苈子１５克、大枣１０枚、桔梗１５克、枳壳１５克、杏仁１０克、瓜蒌实２４克、旋复花２４克、莱菔子１５克、橘络１０克、丝瓜络１０克、陈皮１０克、前胡１０克、甘草１０克。 １０月２９日六诊：服五诊方６剂，右胸胁痛范围稍见扩大，并牵引右背痛，因仍用十枣汤合三子养亲汤加味：甘遂、大戟、芫花各５克、大枣９０克、白芥子、苏子各５克、莱菔子１０克、海浮石、海蛤粉各１５克。 １１月４日七诊：服六诊方３剂，右胸胁痛范围又见缩小，右背痛大减，大便先硬后软而粪色深黄，守上诊方加瓜蒌实３０克、橘络、丝瓜络各５克。 １１月１３日八诊：服七诊方５剂，右胸胁痛十去其九，背痛又全除，精神、饮食、二便均正常。但胸脘仍稍有憋闷向内吸着感，微有咳痰，苔已退去，脉仍略呈弦数，继予调理而痊愈。 〔评析〕 《金匮要略》指出：“咳唾引痛”，“脉沉而弦者，悬饮内痛”，“病悬饮者，十枣汤主之。”这和本案主要脉症是完全符合的。初诊时本应采用十枣汤，但因久病体弱，未敢遽投，而选用较为平稳的葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤加味，虽然获得一些效果，但主症毫不见减。万氏乃在二诊时放胆投以十枣汤方加味，先服３剂，患者即觉病减其半，继进９剂而病去十之七八。当时根据《内经》“大毒治病，十去其六”的古训和药下胃中不适的反应，曾在五诊时停用十枣汤而仍用初诊方６天，不料病势退而复进，固仍投以十枣汤加味再服８剂，终使悬饮十去其九，继予调理而痊愈。可见用毒药治病，只要药与证符，就应大胆放手，除毒务尽，而不应踌躇不前，或半途而废。何况十枣汤逐水实有履险如夷之妙，如柯韵伯论本方说：“仲景利水之剂，种种不同，此其最峻者也。……甘遂、芫花、大戟辛苦气寒而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣。然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之而尽，故选枣之肥大者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也。”非其它逐水峻剂可比。现代药理研究证明，甘遂、大戟、芫花均能刺激肠管，增加蠕动，产生泻下作用，并能利尿。芫花且能止咳祛痰，它虽与甘遂、大戟皆能达水饮窠囊隐僻之处，共奏逐水之功，但芫花对水隐痰癖的咳喘痛引胸胁之症更有良效。因三药味辛苦，刺激性强烈，若按古法研末吞服，必致刺激口腔及咽喉而引起口舌咽喉干燥甚至声音嘶哑等不良反应。故三药如研末服，最好装入胶囊，并用大枣煎取浓汁送吞，以避免上述弊病。有人认为三药必须末服，若用水煎服则无效。其实并不尽然，水煎服之亦有效，本案即其一例（万氏常用十枣汤方三药同大枣水煎服，治愈悬饮多例，这里仅选其一）。 |
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