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痛经并肌肤甲错一则 某女， 22 岁， 2009 年 8 月 4 日初诊。 主诉：痛经 8 年。 体质描述：身高 170cm ，体重 56kg ，体型偏瘦，面色晦暗。 现病史：患者原发性痛经，经来时乳房胀痛，甚或呕吐。小腿肌肤甲错多年，入秋时小腿脱屑甚。曾到当地医院诊为毛周角化，每夜小腿浮肿明显，甚不见脚踝。服用西药痛经、角化症状稍缓解，但病情反复，且担心西药的副作用，故未长期服用。曾服用血府逐瘀汤 2 月，效果不明。 刻下余症：头晕乏力、脱发。小便正常，大便基本正常，经来时腹泻。腹部按之稍有抵抗感，并有痛感，两胁胀满，舌暗紫，脉弦细。 处方： 柴胡 15 克 ， 当归 15 克 ， 白芍 15 克 ， 白术 15 克 ， 茯苓 15 克 ， 生姜 15 克 ， 薄荷 6 克 ， 炙甘草 6 克 ， 7 贴，嘱其经前一周始服。因患者煎药不便，遂建议其购买成药 “ 逍遥丸 ” （宛西制药），每次 1 袋（ 6 克），日服 3 次。患者共服用 10 日，当月经痛明显减轻，精神好转。 2009 年 9 月 13 日二诊。患者面色稍改，黑眼圈明显，询问之，并非熬夜所致。自述精神好转，但由于入秋，天气干燥，肌肤甲错加重，故治疗之。处方为大黄 虫丸，北京同仁堂产， 3g （克） / 丸 *10 丸 *9 盒，每次服 3g ，每日服 3 次。月余，患者脱发减少，经痛基本消失，黑眼圈减轻。三月后肌肤甲错消失，小腿水肿基本消失，并自述小腹变平坦，其对疗效相当满意。 按语：初诊时，该患者经西医诊断为原发性痛经、毛周角化症，每次经来时浑身无力，食欲不佳，甚或呕吐。我见患者两胁作痛，头痛目眩，神疲食少，为逍遥散证。 痛经在清代 《医宗金鉴》 中既有记载 ： “ 妇人 …… 忧思，忿怒，郁气所伤，故经病因于七情者居多。 ” 逍遥散 疏肝解郁，健脾和营。 方中柴胡疏肝解郁，白芍温中止痛，当归养血活血，见其经前浮肿，故重用茯苓、白术。效果显著。 二诊时，患者形瘦，面晦，两目青暗，皮肤如鱼鳞，舌胖，有齿痕，脉细涩，小腹疼痛，腹部胀满。大黄 虫丸是温和的活血化瘀剂，《 金匮要略 · 血痹虚劳病脉证治第六》篇： “ 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房劳伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚， 大黄蛰虫 丸主之 ” 。 所谓 “ 干血 ” ，又称 “ 久瘀败血 ” ，属瘀血范畴，又与 “ 桃核承气汤 ” 的新瘀血不同，体质要求也与其相反。大黄 虫丸泻下作用缓和，主要取大黄活血化瘀的作用。患者的瘀血证为 “ 干血 ” ，服用之，故疗效确切。 经方治疗疼痛性疾病的临床应用及体会 1 、痛经案 朱某某，女， 27 岁。身高 1.60 米，体重 48 公斤。原发性痛经。 2009-04-26 初诊。 主诉：经行腹痛 10 余年。 现病史：患者自 14 岁初潮以来，每次经行腹痛，剧烈难忍，通常需服 “ 芬必得 ”1-2 片方能缓解。近 3 个月来有逐渐加重趋势，服止痛药效果不明显。月经先后不定期，有时提前，有时延后，经量适中，质稀。平时大便易秘结，夏天尤为明显。经常上腹部不适， 2 年前胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。末次月经： 2009-03-25 。 既往史：有偏头痛病史，劳累后频繁发作。 体质描述：形体适中，皮肤白皙，两颊色斑明显，略高出皮肤，唇色暗淡。舌质暗，舌苔润。脉沉细。腹部软，按之无明显抵抗感。下肢皮肤干燥，足跟干燥开裂。 治疗经过：处方：桂枝 15g ，炒白芍 40g ，当归 10g ，川芎 10g ，茯苓 20g ，葛根 20g ，泽泻 20g ，炒白术 20g ，丹皮 10g ，桃仁 10g ，生姜 10g ，红枣 20g ，炙甘草 6g 。（七付） 2009 年 7 月 17 日复诊。自述服 5 付药后月经即来潮，腹痛明显减轻，遂停药。下个月月经来潮前 1 周按原方继服七付，经行第 1 天腹痛基本缓解，已不用服止痛药。正值经前，希望继续服药巩固治疗。 舌脉同前。 原方炒白芍减至 30 克，葛根加至 30 克，炒白术减至 15 克。（七付） 2 、继发性痛经案 王某，女， 42 岁。身高 1.60 米，体重 55 公斤。继发性痛经。 2009-06-12 初诊。 主诉：月经不调伴下腹痛半年余。 现病史：近半年来面部色素沉着明显，前额、两颊、唇周尤为明显。伴月经不调，周期延长，最长达两个月。经行腹痛难忍，经量少，色黑。平时亦感小腹隐隐作痛。最近已停经近三个月。末次月经： 2009-03-20 。以前一直坚持游泳，体形保持良好，近一年来工作繁忙，无暇顾及锻炼，腰腹部肌肉松软、下坠。 体质描述：皮肤白皙，纹理细腻，发质细软，偏黄，体形适中。唇色暗淡，面色晦暗。舌质紫暗，边尖瘀点明显，脉沉，涩滞不畅。 治疗经过：处方：桂枝 15g ，炒白芍 15g ，生姜 10g ，红枣 30g ，炙甘草 10g ，葛根 20g ，制附片 6g ，茯苓 15g ，炒白术 15g 。（七付） 另肉桂、藏红花 4:1 装胶囊，每晚睡前服 2 粒。 3 个月后随访，述汤剂与胶囊连服两周后，月经即来潮，无腹痛，经尽后斑全部褪尽。遂停服汤剂，继续服用胶囊至今。月经周期已恢复正常。 按语：曾经于 2006 年年底用葛根汤治疗 1 例痤疮患者，连服 4 周后痤疮消失的同时痛经居然也缓解了。这个偶然的经验经过多次反复验证，发现麻黄体质的痛经患者确实可以用葛根汤治疗，有起效快、不易复发的特点。可临床上见到更多的是桂枝体质的痛经患者，试着减掉麻黄，止痛效果依然明显。后来在查阅文献时无意间看到葛根治疗痛经效果明显的报道，作者认为不同证型的痛经均可在原方中加入葛根，而且量越大效果越明显，有恍然大悟的感觉。上述 2 例痛经患者，前者是桂枝加葛根汤合当归芍药散和桂枝茯苓丸，后者是桂枝加葛根汤合真武汤。前者除有典型的桂枝茯苓丸方证外，另外还有月经先后不定期、经血稀薄和偏头痛，这是临床应用当归芍药散的重要指征。而后者伴有小腹冷痛，得温熨则舒，还有疼痛剧烈时人有要栽倒的感觉，符合真武汤的应用指征。 3 、头痛案 徐某，女， 26 岁。身高 1.58 米，体重 45 公斤。头痛。 2009-09-11 初诊。 主诉：劳累后头痛反复发作近 1 年。现病史：近来工作劳累，自觉体力不支，疲倦感明显，休息后不易恢复。头痛频繁发作。近两天来头痛持续不能缓解，以前额为主，不愿睁眼，动则心悸。睡眠佳，食欲正常。平时月经量多，周期准。末次月经： 2009-08-28 。有贫血病史。今日省中医院血常规检查均正常。 体质描述：体格瘦小，脸形细长。面色苍白，精神不振，语声低微，唇色淡暗。脉搏细弱无力。 治疗经过：处方：党参 10g ，麦冬 15g ，五味子 10g ，桂枝 15g ，生姜 10g ，炒白芍 15g ，红枣 15g ，当归 10g ，炙甘草 10g ，熟地 15g ，阿胶 10g ，川芎 6g 。（七付） 2009-09-18 复诊：服药后症状明显缓解，自觉体力大增，精神状态好，头痛已完全缓解。面色红润，脉搏较前有力。原方熟地改为生地 15g ，加炒白术 15g 茯苓 15g （七付） 半月后复诊，述连服上方 14 剂，自觉体力已恢复，无明显不适感觉。 按语：黄老师认为炙甘草汤是一首能量剂，适合于体力过度消耗的病人。曾经亲眼目睹黄老师用炙甘草汤加味救治无数恶性肿瘤患者，在提高生活质量的同时，也延长了患者的生存周期。本例患者素体虚弱，又加上长期工作劳累，得不到休息，而且月经量又很多，其实也是一种体力过度消耗，所以用炙甘草汤收到了意想不到的效果。一点体会是，在这个号称营养过剩的时代，由于工作性质和生活方式的不同，同样有炙甘草汤的用武之地，所谓 “ 有是证用是药 ” 才是一个不变的真理！另外一点体会就是，跟黄老师抄方的经历真是一笔无价的财富，在临床上常常都能感受到这一点。 4 、胃炎案 刘某，女， 23 岁。身高 1.62 米，体重 44 公斤。 2009-09-23 初诊。 主诉：上腹部隐痛 2 年余。 现病史：上腹部隐痛 2 年余，痛甚则呕吐，今年夏天有加重趋势，食欲不振。去年曾于省中医院胃镜检查示：胆汁返流性胃炎， HP+ 。平时胃中有烧灼感，时有返酸、呕吐，每逢天气转凉可自行缓解。有痛经史。自述颜面水肿。 2 年来体重下降明显，由 108→88 斤。 体质描述：形体消瘦，面色暗黑，无光泽。舌质暗，舌苔白，脉细弦。 治疗经过：处方：桂枝 15g ，炒白芍 15g ，干姜 6g ，红枣 20g ，炙甘草 10g ，柴胡 6g ，枳壳 15g ，当归 10g ，川芎 10g ，茯苓 15g ，炒白术 15g ，泽泻 20g 。（七付） 2009-09-30 复诊：面色润泽，自述服药后疼痛即缓解，食欲增加，颜面水肿消退。因外出不便带药，遂停药。 10-11 随诊，自述胃中舒适， 10 号月经来潮，无腹痛。 10-15 见面，面色红润，自诉 “ 很好 ” ，体重已增加 5 斤。 按语：这是一首桂枝汤、四逆散和当归芍药散的合方。其中用当归芍药散的理由有三点：一是经常颜面水肿，二是易腹泻，三是痛经。而且患者体质瘦弱，这是临床应用当归芍药散的重要指征。经常上腹部胀满、疼痛，胃镜检查结果均提示患者的胃动力差，是应用桂枝汤和四逆散的依据。当归四逆加吴萸生姜汤治顽固性头痛案 王某，女， 48 岁，医院护士长。 主诉：头痛 10 年余加重 2 月。 现病史：近 10 余年来头痛反复发作，以头顶及后脑勺多见，伴恶心、呕吐少量白色痰涎。平素怕冷甚，夏天不易出汗，不敢穿裙子 10 多年，易胃脘部痛、喜热敷，胃纳佳，月经紊乱半年。西医检查指标：头颅 CT 、脑电图、颈椎 MRI 、心电图、肝功、生化均无异常。目前口服西药：遍服所有西药止痛药甚至吗啡缓释片及中成药正天丸、全天麻胶囊、元胡止痛软胶囊等均效差。现症状：头痛时作，一周 3 次左右，头顶为主，时连及颈项，痛甚恶心，呕吐痰涎，怕冷，胃纳可，乏力。舌质淡暗，苔簿，舌体偏胖，唇偏暗，脉细。 既往史：十二指肠球炎史。 体质描述：身高 160 厘米，皮肤白皙，中等身材，皮肤略干。 治疗经过：第一眼见到患者就想到了当归四逆加吴萸生姜汤。处方：炒当归 12g ，炒白芍 15g ，炒赤芍 15g ，桂枝 10g ，细辛 2g ，甘草 8g ，梗通草 6g ，吴茱萸 3g ，干姜 5g ，红枣 15g 。 5 剂后头痛若失，继服 15 剂诸症无，嘱平素可服桂枝茯苓丸及归芍散。典型的当归四逆加吴萸生姜汤证， “ 手足厥寒，脉细欲绝， ” 患者的舌脉及病史让人很容易想到寒与瘀为主，从体质上辨是桂枝与当归相兼夹的体质，如当归肤、桂枝舌等。若治疗仅从活血化瘀角度出发，可以推测有小效，但不持久，故温阳就显得很关键。从临床观察本方不宜久服，患者会出现明显的热化症状如口干、口腔溃疡等。故在处方中细辛、吴萸、通草的量不大。 大剂温胆汤治疗间断性夜间发作性心慌案 薛某，男， 71 岁，退休干部。 主诉：间断性夜间发作性心慌 6 年。 现病史：近 6 年来间断性夜间出现发作性心慌，伴少量出汗和便意感。平素睡眠一般、多梦易惊，易怒，易腹泻，易上腹饱胀。尿频急有尿不尽感。间断性夜间发作性心慌有家族史。心慌发作时含服复方丹参滴丸或开窗、喝糖水等均可缓解。西医检查指标：心电图示左室肥大伴劳损；肝功能生化无异常；颅脑 CT 示交通性脑积水。目前口服西药：常服金水宝胶囊、前列康胶囊。现症状：心慌在劳累及睡眠环境改变时易发作，偶胸闷，无胸痛，偶抽筋，夜间流涎较甚。舌质暗、苔薄白，脉弦。 既往史：阑尾切除手术史、结肠息肉史、交通性脑积水病史。 体质描述：身高 170 厘米，皮肤偏黑，中等身材。 治疗经过：考虑患者脑积水、夜间流涎、易腹泻及尿频急及不尽感，故用柴苓汤 10 剂后诸症略减、精神振奋，但间断性夜间发作性心慌无明显改善。请黄煌老师会诊，与温胆汤原方（制半夏 30g ，茯苓 30g ，陈皮 20g ，枳壳 20g ，竹茹 10g ，炙甘草 10g ，红枣 20g ），服 14 剂。期间未再发作，其它症状亦减缓。目前继续服用中。 按语：治疗疾病可以有多种思路，但我们如何根据体质来寻找最佳方案呢？！此案所展示的是典型的半夏体质，自主神经症状较明显。故黄煌老师选用了温胆汤原方即显效。另一关键是剂量得当。先前应用柴苓汤是抓住了 “ 水 ” ，而属水属痰的体质把握是很关键的。 闭经 患者，佟某某，女， 42 岁， 2007 年 10 月 20 日初诊。主诉：闭经半年。现病史：半年前不明原因的出现闭经，无西医诊断。曾用活血化瘀等中药治疗，未见疗效。现症状：闭经，腹胀，畏寒喜暖，四肢凉甚，伴乏力头晕。舌质淡，脉沉细。既往体健。体质描述：身高 162cm ，体重 52kg ，中等身材，偏瘦，肤色白。治疗经过：辨为附子理中汤合当归四逆汤证。 附子 10g ，党参 20g ，白术 15g ，干姜 10g ，肉桂 10g ，白芍 15g ，当归 10g ，细辛 6g ，通草 5g ，大枣 5 个，甘草 6g ，五剂水煎服。 药后腹胀减，乏力头晕无。原方再进五剂。服至第三剂时月经来临，量中等，色偏黑有少量血块。随访半年，月经正常。 按语：闭经为临床妇科常见病，时下大多中医每遇此病即予以活血通下之法，如属瘀血者也可见效。若为其他原因而至，必然无效。本案患者体瘦肤白，畏寒，显然虚寒体质。再据腹胀四肢冰冷等证，辨为附子理中汤合当归四逆汤证，结果疗效满意。余体会临床辨证时必须全面分析，深入细致。用药要胆大心细，丝丝入扣，切莫受约定俗成观念的影响。 2 、胃肠功能紊乱 患者：王某某，女， 56 岁， 2009 年 7 月 25 日初诊。 主诉：大便时腹部疼痛，肛门坠胀。现病史：一年前患痢疾半个月，此后每排大便即腹部隐痛，肛门坠胀。西医检查：胃肠功能紊乱。目前服用西药：无。现症状：便后腹部隐痛，肛门坠胀，伴乏力心悸，眠差，喜暖，无腹泻便秘等证。舌淡苔白，脉象沉弱。既往史：慢性浅表性胃炎五年。体质描述：身高： 160cm ，体重 50kg ，形体偏瘦。 治疗经过：初辨为补中益气汤证： 黄芪 25g ，党参 20g ，白术 15g ，陈皮 10g ，当归 10g ，升麻 6g ，柴胡 6g ，甘草 6g ，五剂水煎服。 药后无效。再据睡眠不好，情绪烦躁，投以柴胡加龙骨牡蛎汤： 柴胡 12g ，黄芩 10g ，半夏 10g ，党参 10g ，茯苓 20g ，桂枝 10g ，大黄 3g ，龙骨 30g ，牡蛎 30g ，甘草 6g ，七剂水煎服。药后复诊依旧无效。 思忖再三，转从体质辨证。认为此患者当为温经汤体质，遂以温经汤治疗： 吴茱萸 10g ，肉桂 10g ，半夏 10g ，麦冬 10g ，丹皮 10g ，党参 20g ，阿胶 10g ，当归 10g ，白芍 15g ，川芎 10g ，生姜 3 片，甘草 6g ，七剂水煎 药后腹痛无，坠胀大轻，效不更方，守方再进七剂，结果再无任何不适。 按语：本案患者西医诊断明确，但治疗乏术，无奈转求中医治疗。余初辨为中气不足，予以补中益气汤，结果无效。又依据失眠烦躁等精神症状用柴胡加龙骨牡蛎汤，孰料又是无功。无奈撇开方证转从体质辨证。根据恩师黄煌教授的经验，该患者应属温经汤体质。故毅然以温经汤投之，结果收到了意想不到的疗效。温经汤体质表现多为：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。唇干，肤色黄暗，毛发干枯易落等证。通过本案失败和成功两方面的经历，给人启示是深刻的，那就是临床诊断时切忌总是着眼于病人的表面症状，而忽视了病人的整体状态和基本矛盾。也再次体现了体质辨证在临床中的简捷和实用。 罗女， 42 岁， 2009 年 7 月 24 日初诊。 主诉：反复发作泌尿道感染多年。 既往史：体健，无其它病史。 现病史：反复发作尿频、尿急多年，最一年发作频繁。西医检查：尿常规： RBC+ ， WBC+ 。 B 超：肾内有小结石。西药治疗：用过左氧氟沙星、帕珠沙星、阿米卡星、头孢噻肟等输液治疗。服中药期间停用西药。现症状：尿频、尿急，小腹坠胀，尿道口灼热，失眠。小便黄，大便干结，舌质暗舌尖稍红，苔白腻，左脉弦滑。 体质描述：体型偏胖，面暗无光，性情急燥、焦虑。 治疗经过：四逆汤合猪苓汤：柴胡 12 g ，白芍 15 g ，枳壳 20 g ，甘草 6 g ，滑石 15 g ，泽泻 20 g ，茯苓 20 g ，猪苓 15 g ，五剂。二诊时诉尿频、尿急稍好转，守方再服五剂。三诊时诉无明显好转，转方八味除烦汤合六一散：栀子 10 g ，黄芩 10 g ，连翘 15 g ，厚朴 10 g ，枳壳 15 g ，半夏 20 g ，茯苓 20 g ，苏梗 10 g ，干姜 6 g ，滑石 15 g ，甘草 10 g ，五剂。四诊时诉诸证皆除，无尿频尿急，心情好，睡眠好，原方再进五剂。 按语：体型偏胖，多愁善感，消炎针还没打完就会说： “ 好多了 ” ，带有明显的情感性，当属半夏体质，性情急燥、焦虑，小便黄，大便干结，失眠，当属八味除烦汤症，主症为小便不利，再加上滑石、甘草清热利尿。八味除烦汤可让急躁闷者转为平和安静，情绪趋向稳定，再加上滑石、甘草清热利尿，故诸症皆除。 大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加桔梗、薏苡仁治疗直肠粘膜下脓肿 侯某某，男， 34 岁。 2009 年 09 月 03 日初诊。 主诉：肛门疼痛三天余。 现病史：患者三天前突感肛门疼痛不适， 能忍， 自认为是痔疮，没有治疗。三天后疼痛加重难以忍受，到当地县人民医院肛肠科就诊。经检查，初步诊断为直肠粘膜下脓肿，并建议立即手术治疗。西医检查：肛门指检发现在直肠上部的前侧壁外有浸润，压痛，隆起，有波动感。目前服用西药：无。现症状：发烧 （ T ： 38.5 ℃ ）， 口苦，咽干，大便秘结，肛门疼痛难忍不能站立与平坐。我让患者服中药试试，如果一剂不见好转再行手术治疗。 既往史： 2001 年行 声带息肉 切除术。 体质描述：身高： 180cm ，体重 85kg ，形体中等壮实，面暗黄。 治疗经过：大柴胡汤合大黄牡丹皮汤：柴胡 24g ，黄芩 10g ，姜半夏 10g ，枳壳 10g ，白芍 10g ，干姜 6g ，生大黄 6g ，桃仁 10g ，丹皮 10g ，冬瓜子 12g ，芒硝 9g ，红枣 15g ，两剂，水煎服，日三次。服药一剂后，次日早上电话咨询病情如下：患者当日下午自觉发烧，现感觉身体舒服，精神好，口苦、咽干基本消失，肛门疼痛大减，大便四次有时不成形。嘱患者继续服药。 09 月 04 日下午二诊：现症状：患者痛苦面容，自诉因上午感觉身体舒服，肛门疼痛基本消失，便在家做起家务。中午骑摩托车出去就餐，回家后感肛门疼痛加重，五点半时自觉口鼻呼吸有灼热，发烧，口干喜饮，里急后重感，心下按之不适，舌红苔稍厚，脉滑数。嘱患者再服上方一次，半小时后热退，但肛门疼痛未减。 09 月 05 日上午三诊：现症状：通过电话问诊，患者自诉昨夜未眠，肛门疼痛难忍，较以前加剧，感肛门有跳胀感，排尿时疼痛加重，口苦，咽干，排出大便一次。 治疗经过，予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加桔梗薏仁：柴胡 30g ，黄芩 12g ，姜半夏 10g ，枳壳 15g ，白芍 15g ，干姜 6g ，生大黄 6g ，桃仁 15g ，丹皮 15g ，冬瓜子 15g ，芒硝 10g ，桔梗 10g，薏仁 50g ，红枣 15g ，两剂，水煎服，日三次。服药后患者在痛苦无奈中不知不觉的睡着了。令患者惊喜的事发生了，等他一觉醒来时，肛门疼痛已基本消失了，能自如的站立平坐。到 9 月 6 日患者已正常上班，大便日五次，不成形，其它无明显不适，遂将上方柴胡改为 20 克，芒硝改为 5 克，生大黄改为制大黄，嘱患者继续服药三剂，巩固疗效。 按语：该患者西医诊断为直肠粘膜下脓肿，如果延误病情很容易形成肛瘘，所以西医建议立即手术。我见患者体型壮实，面色暗黄，寒热往来，口苦，咽干，大便干燥为大柴胡汤方证。 直肠粘膜下脓肿，即中医所说的 “ 肠痈 ” 。《金匮要略》： “ 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也。 牡丹汤主之。 ” 服用此方，有脓当下，如无脓，当下血。本方多用于肠痈早期未化脓，或已化脓而未完全化脓。辩证要点为肠痈处拒按、里实者，当然肠痈慢性期出现这样的病证一样可以使用。该患者既有大柴胡汤方证，又有大黄牡丹皮汤方证，所以合方。 初诊时服药一剂就疗效颇佳，又因患者剧烈活动致使病情加重，再服此方，没有明显疗效。根据当时病情，该患者肠痈估计已完全化脓，但患者还表现为实证，在上方基础上加桔梗和薏仁，就变成 大柴胡汤合大黄牡丹皮汤加排脓散加薏仁了。胡希恕把排脓散看成是排脓的通用方，生薏仁这个药不但有消炎作用，也是个寒性的利尿药，还有排脓的作用，阳性化脓都可以奏效，同时大量使用该药还有缓痛作用。改服此方后加大了排脓的作用，因而收效快捷 大黄腹泻案 患者贾 TJ ， 46 岁，女性， 2009.9.10 初诊。主诉患腹泻一年，久治未愈。患者体形中等而偏胖壮，腹部按之充实而有底力，但无压痛， 165cm 的身高，而体重达 80kg ，述一年前曾在某学校食堂打工，由于饮食饥饱寒暖不常加之进食油腻冷滑之物，以致发生腹泻，迭经医治（无非是 FPA 及次仓片等西药）服之即效，但停药后又复作如故，如此好好歹歹直至来诊，刻下：一进冷食即泻（患者为一热性体质，肤白唇红讲话洪亮有力，虽一日之中连泻数次不等，但其体重并未因之而稍减，平素偏又嗜饮凉茶等。）自觉腹中急廹，泻下稀溏如水，但饮食睡眠很好，患者虽知余之中药很能 “ 治病 ” ，但总是惧怕中药 “ 太苦 ” ，且煎煮麻烦，此次来诊实出无奈，并要求余探测令其速愈。余遂处方：柴胡 10 克，白芍 12 克，枳壳 12 克，生甘草 6 克，半夏 10 克，厚朴 10 克，茯苓 30 克，苏梗 10 克，苍术 10 克，猪苓 15 克，泽泻 20 克，栀子 10 克，肉桂 6 克，干姜 6 克，红枣 15 克，三剂。 2009.9.26 患者特来告知药后泻止，大便成形日一次，停药至今，未见复发。 按语：此患者素来健康无疾，体格颇佳，奈何饮食不节，饥饱无常，以致腹泻，病程虽久，但乃其一直未经正确治疗所致，实非深沉之疾可知，方选黄师治肠易激综合症之效方八味解郁汤合五苓散而加栀子，实从体质及病症多重考虑入手图治，果获速效，然其一年之疾欲三剂而永不再作，我实未敢其必，故仍需再观察一段时间方可作出论断。再：方中栀子之选，如今思之，不如换作黄芩方为切当。 2 、失眠案 患者海 GT ， 46 岁男性，干部， 2009.5.27 初诊。主诉：失眠五年。既往史：患者有高血压、高血脂及脂肪肝多年，每天服用多种西药控制（具体药物不详）因心脏瓣膜狭窄去年在河南省人民医院行心脏支架手术，术后失眠更为严重，每晚睡眠不足五个小时，曾服用西药多虑平及安定等药，虽然服后能够强制入寐，但次日感觉头脑昏沉乏力，精神不振，因其担任社区副支书一职，工作繁忙，如此困倦不堪，无法进行正常工作，所以一直想用中药治疗，但是连更数医，服药达百余剂之多，一无疗效可言。刻下：夜间仍难以入睡，且多梦易醒醒后即不能再行入睡，察其体形中等略胖，精神一般，夜间焦虑不安，平时刷牙时恶心，恐高但不晕车晕船，腹部无按压痛及不适，饮食二便可。口苦，舌苔薄白而干，现在口服尼福达、洛汀新、脂必妥等西药。近日又罹薄感，而咽痒咳嗽，自服抗感冒冲剂及止咳糖浆数日无效。（患者来诊时向我出示一张他近日所吃的中药方子，据说是一位老中医所开，其方为四物汤加龙牡、柏枣仁、远志、百合、夜交藤、合欢皮五味子等味，他连续服了近三十剂，上我处来诊时，此药在室内还有五剂未服，因一病友力荐，故来延余诊视。）遂为拟温胆汤合栀子厚朴汤加味： 陈皮 12 克，姜半夏 20 克，茯苓 20 克，竹茹 10 克，枳壳 12 克，甘草 6 克，栀子 12 克，厚朴 10 克，川芎 10 克，丹参 12 克，苏梗 10 克，桔梗 10 克，生麻黄 3 克，生石膏 12 克，姜枣为引，五剂 09.5.31 二诊：患者诉上药服一剂，当晚十点左右即安然入睡，次日晨五点许醒来后又重新入睡，直至七点半才起床。四日来每晚，如此且心烦若失。而且早上醒来后依然不愿起床，还愿意在床上逗留时许，忆以前则于醒后心烦莫明，实不愿在床上多呆分秒。但其咳嗽则丝毫未减，遂令其停服洛汀新，并于上方去麻黄石膏，且重用苓、夏为各 30 克，十剂。 09.6.11 三诊：每晚睡眠时间可达 6 ～ 8 小时，已渐趋正常，但感觉入睡较难，睡着后一切安适，夜半醒后亦能再行入睡，处以原方减量十剂，嘱隔日一剂，可缓缓停药，后以本方合柴胡加龙牡汤五剂量粉碎粗末，每日 20 克 ，令其煮散，以作为调理体质。 按语：患者久患失眠，且又屡治无效，当时其抱着试试看的侥幸而又焦灼的心情溢于言表，一进诊室，我看到他服装笔挺，神情专注，心中已经判定其为半夏体质无疑，又通过语言的沟通授以科学的放松之道，比如直言断定他每于晚上睡觉时会感到不由自主的紧张或可说是一种恐惧，害怕睡不着觉，而正是因为这种害怕造成精神的进一步紧张而导致入睡困难， …… 正是由于这种沟通从而得到了患者的共鸣、认可乃至信任，最主要的还是通过学习黄师的经方医学思想正确的运用经方的体质辨证及方证辩证，最终能获如此佳捷之效，虽出我意料之外而亦实在情理之中矣！ 3 、高血压头痛案 患者杜 XR ，女性， 48 岁， 2008 年 10 月 21 日 初诊。主诉：自觉头部呈走窜性疼痛三月余。既往史：发现 “ 高血压病 ” 四年，断续服用降血压西药如卡托普利等。其母亲及大姐均患有高血压病。由于服用卡托普利后出现咳嗽，故而将之停用改服复方利血平片。日前曾因琐事与人发生口角。刻下测 BP160/95mmHg ，头部呈走窜性疼痛而以入夜为甚，同时伴见心烦不安，胸闷叹息连连，以致夜不成寐，时有耳鸣、脑鸣。另诉有腰腿疼痛之宿疾。察其体形中等偏胖，讲话声调较高，语速快，面红有油光，体格强壮，食欲好而大便偏干，腹部按之充实有底力及抵抗但无疼痛，自述口苦而干，喜凉饮而饮水不多。按其脉弦长有力，舌红苔厚而稍黄，有口臭。为拟柴胡加龙骨蛎汤、栀子厚朴汤、桃核承气汤合方加减： 柴胡 10 克 ，黄芩 12 克 ，制半夏 10 克 ，赤白芍各 30 克 ，肉桂 5 克 ，怀牛膝 30 克 ，栀子 12 克 ，厚朴 10 克 ，枳壳 12 克 ，茯苓 20 克 ，丹皮 10 克 ，桃仁 12 克 ，制大黄 6 克 ，生龙牡各 12 克 ，姜枣为引，三剂。 2008 年 10 月 25 日 二诊，服上方后大便每日二至三次，质稀甚为快，头痛缓解，心烦大定，但仍面红有潮热感不时，另觉饥饿难忍（有嘈杂感），但于就餐时又吃不下，睡眠较前几天舒适一些，但感觉浑身无力，舌红而干，口苦口干而不欲饮水，双目羞明怕光，视物昏糊，测 BP145/100mmHg 。转方从柴胡加龙牡汤合三黄泻心汤、黄连解毒汤方： 柴胡 10 克 ，黄芩 15 克 ，半夏 6 克 ，赤白芍各 20 克 ，党参 20 克 ，甘草 6 克 ，茯苓 12 克 ，肉桂 5 克 ，生龙牡各 20 克 ，制大黄 6 克 ，怀牛膝 40 克 ，栀子 12 克 ，黄连 6 克 ，黄柏 6 克 ，姜枣为引，三剂。 2008.10.31 三诊，头痛大减，脑鸣亦消失，腰腿痛之宿疾亦觉轻减。患者为此殊感欣慰鼓舞，此次测 BP 为 140/95mmHg ，遂以柴胡加龙牡汤合栀子厚朴汤及桂枝茯苓丸加怀牛膝出入调理月余，血压稳定，头痛脑鸣未再复发，现为其配制三黄泻心胶囊（每粒 0.5 克 ，每次二粒每日二次）结合西药吲达帕胺片每日一次，每次一片，随访至今，患者一直平稳，感觉无不适。 按语：该患者有高血压家族史，体胖壮，罹患高血压之后由于本人重视不够，虽然服药但不规则，每于血压高时即服数日，血压得降后又即自行停服（这种情况在基层也很普遍），以致其血压一直处于失衡之态势，所以出现初诊时之诸多表现，是因其家务劳碌加之情绪刺激以致阳热上僭，冲脑扰心，故而脑鸣寐差，头痛心烦方选柴胡加龙牡汤合栀子厚朴汤镇静除烦，而桃核承气汤有通便祛瘀之能，可用于 “ 如狂 ” 者，与前二方相合，当有参赞协同之效，所谓 “ 重复用药，药乃有力。 ” 首方未用党参者，恐有掣肘之嫌也。果然服后便通痛缓，继以三黄泻心及黄连解毒汤跟进，而更辅以党参者，意在灭焰与生津并举。 1 、产后痹案 吕某，女 40 岁，产后全身关节疼痛近 3 年。患者 2005-10-17 日分娩， 12 天后开始全身关节疼痛、发僵、关节粘连感活动受限。曾在浙大某医院按 “ 产后痹 ” 治疗吃中药 8 个月虽有小效但不尽人意。刻下：双手关节、腕关节、肘关节、胸、腰、髋关节、踝关节等发僵肿痛，活动受限。食欲不振，情绪容易波动，体中等，肤色浅黑，舌苔白，脉沉弦。《金匮》曰： “ 诸肢节疼痛，身体尩羸脚肿如脱。头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 ” 与本病相吻合。 桂枝 12 克，白芍 15 克，知母 10 克，甘草 10 克，白术 2 克，麻黄 10 克，干姜 10 克，制附子 10 克，防风 10 克，当归 10 克， 3 剂日一剂。 二诊：关节胀痛有所减轻，患者对治疗增强了信心要求继续服用，舌脉如前，原方 6 剂。 三诊：关节胀痛，粘连感减轻，活动较以前灵活，原方继进 6 剂。 四诊至八诊：每诊后均感关节粘连感松解，胀痛续减，关节活动灵活，到八诊症状完全消失，共服药 51 剂，痊愈。 按语：产后痹历代都认为是产后血虚，百节空虚，风寒湿三邪趁虚而入，闭而不通所致。此患者在浙大治疗 8 个月可能是按此论治。故舍此理而直用经方。本案多处关节胀痛可谓 “ 诸肢节疼痛 ” ，食欲不振是 “ 温温欲吐 ” 的延伸，关节粘连感活动受限与 “ 脚肿如脱 ” 暗合，可谓方证相应，本方融清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚余一炉，非后世堆砌之方可比。故收全效。另外，条文中的 “ 身体尩羸，脚肿如脱 ” 说明本类疾患可致虚、致损、致畸、致残，肢体肿胀或萎废不用。这些症状也正是本方的适应症。 2 、肾结石，子宫肌瘤案 王某，女 24 岁。 2008-10-02 就诊。月经淋漓不断 20 余天，左侧腹痛一天。去市中医院检查。超声诊断：左肾多发性小结石伴左肾轻度积水。超声多普勒在子宫左前壁探及 1.9×1.4cm 类圆形中等回声的包块，诊为子宫小肌瘤。在村卫生室输液 7 天疼痛减轻，口服断血流出血减少。于 2008-10-10 要求服中药排石止血。刻下：左侧肾区有时疼痛，但不如以前剧烈，月经仍淋漓不断，纳可，大小便正常。舌淡红苔白，脉沉，体中等偏胖，面红（平素更红）。诊为血虚血瘀伴水停，拟当归芍药散： 当归 10 克，川芎 8 克，泽泻 12 克，白术 10 克，茯苓 15 克，桂枝 10 克，熟地 20 克， 3 剂日一剂。 二诊：服药期间因肾区疼痛肌注过 2 次黄体酮，每次 20 毫克。前 2 日出血较多，有血块，大小便时有下坠感，今日有经血少量，血色正红，食欲好。又述近几日晨起头晕，舌脉同前。上方去熟地。 3 剂。 三诊：无不适，原方 3 剂。 四诊：左少腹隐痛，余无不适。上方加台乌药 10 克， 3 剂。 五诊： 2008-10-16 彩色多普勒示：泌尿系未见占位病变。脉稍弦，舌淡红苔薄，边有齿痕。结石已消失，拟桂枝茯苓丸以治子宫肌瘤。 桂枝 10 克，茯苓 15 克，丹皮 10 克，桃仁 10 克，白芍 15 克，当归 10 克， 5 剂。 十八诊：从五至十八诊 ( 略 ) 月经正常，因面色欠红改用了 2 次与当归芍药散合方，其余一直守上方。 2008-11-24 彩色多普勒报告：于子宫前壁可探及约 1cm 低回声突起。守方继续服用。 2009-01-19 ， B 超复查：子宫 4.5×4.0×3.5cm 边界清楚，外形规整，后壁回声均匀，未见明显结节，两侧附件阴性，盆腔未见明显占位。服药近 70 剂历时近 3 月终于告愈。 按语：首诊用当归芍药散有一箭双雕之意。 1. 崩漏 20 余天，面色虽红但已不如平素，显然是血虚的表现。服药后排出血块后出血减少到血止。达到了 “ 药物性清宫 ” 。 2. 黄 老师在《经方 100 首》也有当归芍药散治疗结石的记载，故用而取效。桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤人所共知不再赘述。值得一提的是桂枝茯苓丸毕竟是 “ 下癥 ” 之方，长期服用会损伤气血，此时宜与当归芍药散合方以达到互补增效。 3 、低烧案 张某，女， 18 岁， 2007-07-31 初诊。咳嗽、胸痛低烧 40 余日。在某传染病医院住院 40 余天，经抗痨等治疗收效甚微，建议转北京医治。后经人介绍来诊。该医院诊断为：上呼吸道感染（腺病毒），肺炎支原体感染，左侧结核性胸膜炎，病毒性乙肝。 CT 诊断： 1. 左侧胸膜局限性肥厚伴结核 ( 少量积液 )2. 左肺下叶炎症。刻下：体温 38.0 ℃ ，上腹不适，口干，食欲不振，食后腹胀，恶心嗳气。干咳，左侧胸痛，乏力。大便如栗状， 1-2 天 1 行。小便不禁，常湿内裤。痛经，量涩少。视其体瘦，面黄无光泽，虚劳面容。腹如舟状，上腹压痛，舌暗淡稍大边尖有瘀点，苔白，脉沉弦，稍滑。辩其为柴胡体质，柴胡证，又兼体内蓄水。故用柴苓汤与之： 柴胡 15 克，黄芩 10 克，半夏 10 克，甘草 10 克，党参 15 克，生姜 4 片，大枣 8 枚，茯苓 15 克，泽泻 12 克，猪苓 12 克，桂枝 10 克，白术 10 克， 6 剂，日 1 剂，水煎服。 二诊：体温 37.3 ℃ ，上腹不适、胸痛均减轻，大便干，舌脉同前。原方 6 剂。 三诊：体温 36.8—37.0 ℃ ，胸痛续减，但深呼吸是仍痛。干咳止，食欲可，面色比以前红，精神状况较好，大便干，舌脉同前。拟四逆散合桂枝茯苓丸和上方各 3 剂交替服用。 按语：上方 12 剂后低烧未再反弹，病情继续好转， 5 个月后胸水吸收。告愈。（ HBSAG 仍阳性）因治疗时间较长，其它从略。但总体方是柴胡剂。本案经抗痨等综合治疗效果较差，按方 - 病 - 人的理念与柴苓汤取到了良好的效果，再次体现方 - 病 - 人的正确性和实用性。 4 、肝硬化腹水案 李某，女， 47 岁， 2009-07-29 因浮肿、皮肤黄染、贫血貌督促其到市医院检查。 B 超诊断： 1. 肝硬化 2. 腹水 3. 脾大 4. 胆囊壁增厚 5. 胆囊结石。血常规： WBC4.2×10^9/L ， RBC1.28×10^9/L ， HGB61g/L ，肝功： ALT13.4U/L T-BiL171.6umol/L ， D-BiL12.1umol/L ， I-BiL159.4umol/L ， HBSAG 阴性。 (2009-07-20) 追问：右胁下疼痛，纳差已3 年，腹胀、浮肿、黄染进行性加重一月。上述检查后在卫生室输液 7 天好转，患者认为中医能治本故要求中医治疗。 刻下：两胁胀痛，食欲比输液以前增加，但口干不欲饮。头晕乏力，小便黄量少，大便干。视其个矮，面目灰黄色，颜面浮肿，腹大如孕 8 月之妇（当时未测腹围），按之腹部张力高，下肢按之凹陷。舌淡少苔，脉沉弦。拟柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。 柴胡 12 克，黄芩 10 克，干姜 10 克，瓜蒌根 12 克，桂枝 10 克，牡蛎 12 克，当归 10 克，川芎 10 克，赤芍 15 克，茯苓 15 克，白术 10 克，泽泻 15 克， 5 剂，日一剂，水煎服。 二诊：两胁胀痛减轻，食欲续增，语言清晰，精神饱满，下肢浮肿减轻，大便已不干，小便量增多，色淡黄，巩膜仍黄，舌脉如前。原方继续服用。 三诊：（ 2009-08-20 ）巩膜轻度黄染，下肢稍肿，按之腹软，腹围 80cm ，其他已无明显不适，能做一般家务。 B 超诊断： 1. 肝硬化代偿期 2. 脾大 3. 胆囊结石 4. 肝外胆管扩张。血常规： WBC3.2×10^9/L ， RBC1.84×10^9/L ， HGB74g/L ，肝功： ALT14.1U/L ， T-BiI50.6umol/l ， D-BiL14.7umol/L ， I-BiL35.umol/L 。 按语：上方服 20 后检查腹水消失，各项指标好转，能做轻体力劳动，因我外出中断治疗，近日随访无不适。 本案效法于胡希恕先生和黄煌老师，所不同的是柴胡桂枝干姜汤多用于大便稀，此例是大便干，服药后转为正常。《伤寒论》 147 条： “…… 胸胁满微结，小便不利 ……” 也是应用本方的依据。当归芍药散为血虚、血滞、水停而设。又本案可能是胆汁性肝硬化，治疗比肝炎后肝硬化取效、预后较好。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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