小明课堂：缉拿“低钾血症”的元凶！

小明课堂

　　低钾在临床中十分常见，但找出低钾的原因常常令人苦恼。每每遇到顽固性或反复低钾血症的患者，很多医生都不知道该如何下手。常会盲目的开一堆化验单，但不知道该如何解释异常的化验结果，或根据正常的化验结果排除相关诊断。

别着急，小明将和大家分享低钾的诊治思路。

小明课堂

你知道“低钾”的准确定义吗？

当然知道，血清钾低于3.5mmol/L。

同桌的你

低钾程度分为：

1. 轻度：血钾 3.0-3.5 mmol/L

2. 中度：血钾 2.5-3.0 mmol/L

3. 重度：< 2.5 mmol/L，容易发生心律失常如室性期前收缩、室速、室颤、呼吸困难等，如不处理就会危机生命。

小明课堂

如果我们在临床上遇到低钾血症的患者，首先该怎么做？

根据低钾程度与患者病情，对症处理，如补钾、补液及生命体症支持。

同桌的你

补钾原则：

1. 必须见尿补钾(尿量>30mml/h)。

2. 轻度低血钾，口服补钾即可。中重度低钾，静脉联合口服补钾。

3. 补钾不能操之过急，一般每日补充 KCl 6g 左右为宜。因为细胞内缺钾常需几天才能达到正常水平。

4. 足量补钾，即使血钾到达 3.5 mmol/L，体内还缺钾10%左右，还需继续补充。

5. 静脉补钾时，应将KCl溶于生理盐水中，因为葡萄糖会刺激胰岛素分泌，使钾进入细胞内，反而使血钾更低。

小明课堂

除了补钾，我们还需要做什么？

当然是寻找补钾的原因咯！做检查，三大常规、肝肾功能、胸腹CT......，把全身上下都查一遍，我就不信查不出病因！

同桌的你

小明课堂

万不可盲目的让患者做检查！如果你查的指标都是阴性的，又不知如何解释，既耽误病情，患者及家属又会怪罪我们大开检查，不会治病只想赚钱。到那个时候就麻烦了！

请你赶快告诉我该怎么办吧，学霸？

同桌的你

小明课堂

先问！详细询问患者的基础病史、失钾病史、用药史。不仅要问病史，还要询问患者的症状。要做好这一点，首先应掌握低钾的病因。

低钾血症的病因主要分为以下三大类：

1. 摄入少：如厌食、禁食、拒食。

2. 丢失多：肾外及肾性丢失。肾外丢失，如大量出汗或经胃肠道丢失(呕吐、腹泻)；肾性丢失，如使用利尿剂、肾小管酸中毒、Bartter综合症、原醛症等。

3. 钾在体内异常分布：甲亢性周围性麻痹、应用胰岛素、钡中毒。

第一类病因，根据病史很容易诊断。第三类病因，根据患者的病史也比较容易诊断，如酮症患者因使用大量胰岛素，促使钾进入细胞内而发生低钾；甲亢患者因高代谢使蛋白质分解增多，患者关于出现骨骼肌瘫软的症状，发作时合并低钾，但经补钾后症状可恢复。

第二类病因十分复杂，也最难诊断。但是可以按照是否合并高血压进行初步分类。下图是我进行的总结。

小明课堂

如何缉拿“元凶”

当我们在临床上遇到不明原因的低钾血症时，切不可慌乱，在开任何一项检查时要做到心中有数，知道我们开这些检查的目的。阳性结果可以告诉我们继续朝着可疑病因追查，而重要的阴性结果会帮助我们缩小“可疑凶手”的范围。胡乱开检查，只会让凶手逍遥法外，耽误病情。

首先是将病因归类。

根据患者病史及相关检查将可疑的病因进行归类，如果已经有确定的诱因，那么就进行相关排查，患者的临床表现及相关检查能否用诱因解释，针对病因治疗后有无好转。如低钾患者合并甲亢，经过补钾及抗甲状腺药物治疗后，患者血钾恢复，就可明确是因甲亢引起代谢紊乱，导致一过性低钾。这种低钾是一过性的，待甲亢控制后可恢复，不同于顽固性低钾。再如低钾患者有腹泻、呕吐病史，我们应该考虑低钾可能是由于胃肠道丢失钾过多，继续查找引起腹泻及呕吐病因。如患者是否有使用排钾利尿剂。

如果是反复低钾或顽固性低钾，病因查找就比较复杂了，但也不是无迹可寻。24小时尿钾、血压水平和肾素活性会给我们指示。

引路一：24小时尿钾

24小时尿钾会告诉我们患者是否存在肾性失钾。如24小时尿钾<15 mmol/L，提示非肾脏原因引起丢钾过多。

若24小时尿钾>20-25mmol/L，提示存在肾性失钾，我们可以按照流程图的指示将病因聚焦在肾性失钾这一类，进一步排查。

引路二：血压水平是关键

如果患者存在肾性失钾，血压水平的高低，可以将病因的范围进一步缩小。

如果患者血压正常，即发作时无血压升高或无高血压病，那么病因主要包括：肾小管酸中毒、Bartter综合症、Fanconi综合症、Gilteman综合症，其他如利尿剂、利尿剂、低镁血症、棉酚中毒等。结合常规检查，进行排查。如果血气分析及尿PH提示酸中毒，则高度怀疑肾小管酸中毒；若提示代谢性碱中度，则高度怀疑Bartter综合征、Gilteman综合征、Fanconi综合症。

引路三：肾素活性，非肾素水平

低钾血症合并高血压，我们首先想到的是原发性醛固酮增多症，如果相关检查不支持诊断，我们经常会束手无策。记住，肾素活性有助于我们理清诊断思路。

肾素活性低：常见的有原发性醛固酮综合症、Liddle综合症，罕见的如17a-羟化酶缺失症。

肾素活性正常：常见如11β-羟化酶综合症、库欣综合症、摄入过多甘草过多。

肾素活性高：如肾素瘤、肾动脉狭窄等。

取证：实验室和辅助检查

我们可以将实验室和辅助检查作为取证环节，按照心中可疑或待排的病因逐一取证。低钾合并高血压时，我们高度怀疑原发性醛固酮症，但也不能排除Liddle综合症等其他情况，首先需要检查肾素活性，确定进一步分类，如果确定患者肾素活性低，则支持我们的诊断。但如果螺内酯试验阴性且肾上腺CT等未提示病变，此时我们会质疑初步诊断，转而考虑其他病因。

取证环节很重要，需要我们掌握相关疾病的特征、诊断依据及鉴别诊断。

逻辑推理，找出真凶

优秀的内分泌医师需要具备很好的逻辑推理能力，才能将所有的蛛丝马迹联系在一起推断出病症所在。像福尔摩斯一样，透过现象看本质。

勤翻书 多思考

要想找出低钾血症的病因，专业知识是根本，如果连化验单或疾病特征都没有掌握清楚，如何诊断，如何治疗呢？遇到不懂的地方，空闲时间应该翻阅专业书籍，向上级请教，学习整理归纳。