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祖国医学对肝病之认识 1、肝炎是现代医学病名，祖国医学无此记载，无黄疸型肝炎，类似中医肝郁气滞之证，黄疸型肝炎，近似中医湿热黄疸，至于慢性肝炎以及肝硬化合并腹水者，相似中医肝郁血瘀，癥积鼓胀之类。 2、祖国医学对肝脏之认识，如内经所谓肝者将军之官，谋虑出焉，可以看出，不论内外因素侵害人体，肝即起而 保卫之，犹如将军之考虑对策以御外侮，使体内有害因素归于消灭，又因肝属木，肝藏血，肝主疏泄，木喜条达，肝郁则侮脾土，脾者运化人身水谷精微，肝郁 则脾滞运化失常，因此肝病则出现以上等等症状。 （二）病因 祖国医学对肝炎之发病原因，大致认为有以下三点 1、由于外感所引起，如玉机真脏论曰，风者百病之首也，今风寒客于人，可汗而发也。有伤寒汗不能透，风湿在表者有黄疸，表邪不解湿热郁于阳明者，亦有发黄 ，寒湿在里，郁而不解者，亦可发黄。总之风邪外侵不解，湿热郁结，而为黄疸病者，与此亦甚有关。 2、由于情志不遂，素怀郁怒，肝气郁结，气滞则血瘀，势必肝木克土，而致肺气虚弱，运化失调，明张介宾谓阳旺则化水为精，阳衰则气不化为精，而积精为水，水即身中之气血，其为邪为正，总之化与不化耳。气滞血凝，则水气不行，水邪停积，则气机愈滞遂道阻塞，形成腹水。 3、饮食劳倦所致。如饮食不节，饥饱不匀，喜贪生冷，过量饮酒，劳伤过度，营养不良等对肝病之发生，亦甚有关系。 以上三宗原因，虽然与现代医学发病原因不同，但在祖国医学中，认为这三种意思努，任何一种，都能损伤肝脏，使肝脏发生病理变化。 （三）临床验证。 为了易于临床掌握肝病治疗，辩证分型，根据历年治疗肝病体会，分为以下十个类型。 1、湿热阳黄 A、湿重于热，急性传染性肝炎，黄疸型者多属此型，主要症状，初期多有轻度发烧，头眩头疼，食少脘闷，恶心呕吐，厌食油腻，小便深黄，大便干燥，右胁或两胁下疼，巩膜及皮肤发黄，鲜如橘色，疲乏倦怠，脉象多为弦大或数有力，舌苔白腻或黄腻，此为湿热之特征，体征肝大，肝功能不正常，黄疸指数明显增高。 B湿重于热，主证巩膜及皮肤发黄，四肢倦怠，胸膈痞梦，胃纳大减，口淡无味，大便溏薄，口感不喜饮，脉弦缓舌苔白腻，肝大，肝功能不正常。 C阴黄，主证，巩膜皮肤发黄，黄色晦暗，纳少脘闷，午后腹胀，气短神疲，手足冷自汗，喜热胃寒，大便溏泻，舌质淡，苔白腻，脉象沉迟。肝大或脾大 ，肝功能不正常或重度损害 。 D急黄 （西医称为 急性黄色肝萎缩 ） 巩膜皮肤发黄 ，起病很快，状热谵语，痉挛昏迷，或有吐血，大便血 ，或肌肤出现斑疹 ，胸闷气喘 ，小便赤黄很少 ，脉象弦虚沉小不定 ，舌质降红 （镜面舌），一般病势沉重，变化很快 。 E虚黄，应作鉴别诊治 ，（主为巩膜不黄其色萎黄） 2、肝郁气滞 急性传染性肝炎无黄疸型者多见此型 主要症状：右胁或两胁下痛呈胀痛及气串通，脘满纳少，头眩口苦干，小便深黄，大便干燥，恶心，厌食油腻，倦怠乏力，，脉弦或弦数有力，舌苔白燥或黄腻，肝脏肿大压痛，肝功能不正常。 3、肝郁血瘀 迁延型及慢性肝炎，多见此型， 主要症状，右胁或两胁下痛，呈刺痛状，脘满腹胀，小便黄，大便一般不干结，四肢倦怠，或有蜘蛛痣，头眩口苦，不多思饮，食欲不振，或夜寝梦多，面多青暗，脉弦或沉弦，舌质稍紫红，苔薄白，肝大或脾大，肝功能正常或异常。 4、肝郁癥积 早期肝硬化及肝硬化期多有此型， 主要症状：；右胁或两胁下痛，呈隐痛状或痛不明显，按之坚硬，胃腹胀满，午后尤甚，消化不快，困倦无力，小便黄色，大便不实，头眩或失眠，手面多有血痣，面容暗青，脉象弦缓，或弦虚力弱，舌质紫红，苔淡，或无苔，肝脾一般皆大，肝功能不正常或重度损伤。 5、肝郁脾滞 主证：在肝郁为主之证中，而脾滞之症状较为显著，胁痛不著，或有或无，如吐腹满痛，食后更甚，或呕噫矢气，饱食后胁作胀痛，小便发黄，大便不畅，脉象弦缓，或弦滑，舌苔厚腻，口粘，肝大或脾大，肝功能正常或异常。 6、肝郁脾虚 主证：在肝郁为主之症中，而脾虚之症状为著，胁痛不著，胃腹痞满，消化不快，倒饱吞酸，肠鸣便稀，倦怠面黄，喜热畏冷，皮肤松弛，形体瘦削，脉象沉小或缓弱，舌质淡苔薄白，肝大或兼脾大，肝功能正常或异常。 7、肝郁肾虚 主证：在肝郁为主之证中，而兼肾阳不足之症为显著，胁痛不著，食欲尚佳，面容暗黑，肤色少华，腰背酸痛困倦乏力，小便频数，或下肢轻度浮肿，喜热畏冷，性欲减退，阳痿早泄等脉象沉小或细迟无力，舌质红淡少苔，肝大或脾大，肝功能正常或异常。 8、肝肾阴虚 在肝郁之症中，而肝肾阴虚之症者为显著，头晕眼中干涩，腰背酸困，口苦干胁痛，唇绛皮肤干燥，面容青黑不华，或有血丝，时有齿龈出血，鼻衄，午后疲劳，往往伴有低烧，夜寝梦多，无心烦热，男子或有乳房肿大，小便发赤不利，大便干结，脉象沉弦细稍数，舌质红绛，或有裂痕，肝大或肝脾皆大，肝功能不正常 9、鼓胀实证 阳水 肝硬化腹水，得病时间较短，一般体质尚壮实，主证为腹部膨胀，头眩，口干，畏冷，食后胀甚，胁肋作痛，小便赤短，大便干zoa，午后潮热，或有低烧，面容青紫，颇有光泽，脉象弦大或弦数有力，舌质红燥，舌苔黄腻，肝大或脾亦大，肝功能不正常，肝脾一般不好触及。 10、鼓胀虚证阴水 肝硬化腹水，一般体质已虚弱，得病时间较长，主要症面容黄瘦，气短乏力，口干不思饮，喜热畏冷，食欲不佳。消化不快，腹阴鼓胀，下午尤甚，小便短少，大便常稀，四肢倦怠，脉沉弱小，或弦虚无力，舌质淡红，苔薄白， 肝大或肝脾兼大，一般不好触及，肝功能正常。 （四）治疗原则 一、（1）湿热阳黄，黄疸的发生和消失，和小便通利与否有密切关系，如金匮黄疸篇说，脉沉渴欲饮水，小便不利者，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。这亦说明小便不利黄疸无处消也。其湿热无归路，由此可知，在治疗上通利小便，清泻湿热，是重要的环节。 热盛于湿者，以清热利便，消疸除湿为主，采用方剂茵陈蒿汤为主，茵陈栀子柏皮汤，茵陈栀子大黄汤，四苓散等随症化裁治疗。 湿重于热，以利湿化浊为主，佐以清热之品，以茵陈五苓散，胃苓汤等，可酌加藿香，寇仁，薏苡仁,木香芳香化浊之品,以宣利气机而化湿浊. 2、阴黄，主要治疗以温化寒湿，健脾和胃，采用方剂茵陈术附汤，茵陈附子汤，茵陈四逆汤等，随症选用。 如患者除黄疸以外，兼肝脏肿大，肝区疼痛，应兼以疏肝化瘀之品，酌加丹参，郁金，川楝子，三棱，莪术等活血行气消瘀之品。 3、急黄 治以清热解毒，芳香开窍，镇静回苏为主。如安宫牛黄丸，局方至宝丹，紫雪，配合黄连解毒汤，犀角地黄，承气等随症选用。 4、虚黄 一般病后失血病人，脾土衰弱的病人，应按虚证处理，非黄疸之类，应作鉴别。 二，肝郁气滞 此病初期一般实热者多，采用方剂清肝饮，柴胡疏肝散，推气散，龙胆泻肝丸，肝区痛甚酌加川楝，当归，丹参，乳没，三棱，莪术活血解郁之类 三，肝郁血瘀，主以行气消瘀和血通络，采用方剂当归活血散，大七气汤，活络效灵 逍遥散等方随症选用。 四，肝瘀癥积 主治通瘀行气，并调脾胃，采用方剂，膈下逐瘀汤，软坚丸，鳖甲煎丸，并与扶益正气，调理脾胃之品配合成丸交替使用。 五，肝郁脾滞，治以疏肝解郁，行脾导滞，采用方剂大七气汤，疏肝散，逍遥散，配合沉香化滞丸，越鞠丸等 六 ，肝郁脾虚 ，治法主以 疏肝解郁 ，温阳利脾，采用方剂 人参 健脾 ，桂附理中 ，香附异功，配合大七气汤，柴胡疏肝 ，逍遥散等随症化裁治疗。 七、肝郁肾虚（肾阴虚）。治法主以温补肾阳，舒肝解郁，采用方剂金匮肾气丸，桂附地黄丸，鹿茸，紫河车等，并根据郁结之轻重，配合行气消瘀之品而用之。 八、肝肾阴虚，主治滋补肾水，养阴柔肝 采用方剂六味地黄丸，一贯煎，四物汤，滋燥养阴，佐以生鳖甲，生牡蛎，丹参，郁金，蛰虫等柔肝消瘀之品。 九、鼓胀实证（阳水） 主治清热疏肝，通便行水，采用方剂，柴胡疏肝散，逍遥散，八正散，茯苓导水汤，承气汤等随症加减化裁，如兼黄疸者加用茵陈蒿汤，或以峻泻腹水之剂，酌情使用，待热请腹水消失后，再以扶益气血，疏肝健脾之法，恢复善后。 十，鼓胀虚证，阴水，主治温阳利脾，消胀利水，采用方剂：实脾散，桂附理中，香砂六君，五皮，五苓，肾阴虚者用金匮肾气汤，桂附八味，佐以利水消胀之品，随症加减，一般不易再用峻泻水之剂。 （五）体会 祖国医学对各种病的治疗，是依据临床症状，运用四诊八纲，辩证施治，因此肝炎病的治疗，亦须通过四诊，鉴别寒热虚实，阴阳表里或急则先治其标，缓则先治其本，或采用标本兼治之法，总之应根据病情，审查内外辩证求因，而灵活掌握治疗方法。 根据临床经验，一般阳证多热，热者多实，阴证多寒，寒者多虚，先肿于外，后胀于内多虚，先胀于内，后肿于外多实，小便黄赤，大便干燥，舌苔黄腻，面红唇裂，喜冷畏热，腹满拒按，多属实热，大便溏稀，小便清白，颜面苍白，唇舌淡红，渴不欲饮，喜热畏冷，腹胀喜按，多属虚寒，脉象弦滑或弦数有力者多实热，脉象沉小或沉迟无力者多属虚寒，身体壮实，语息洪亮，面容光泽，一般非虚证。 凡体虚弱，语息低弱，面容苍暗不华，一般多虚，以及得病之久等等。这些都是辩证中的阿重要关键。 通过临床详细辩证，再从人的整体上统一地结合起来，不能顾此失彼，有利于甲而损于乙，从历年治疗中来看，除急性肝炎为期较短，属于湿热或实热者居多外，其他属于虚弱，兼实证者较多，又兼之久病必须，因此肝病经年累月以上者，多数表现在症状上，错综复杂的。 如慢性肝炎极易肝硬化患者，病理比较长，在脉象上多为弦缓，或沉小缓弱，面容黄瘦，皮肤松弛，疲乏倦怠，多在午后腹胀，消化不良，食后胀饱，喜热畏寒短气，大便稀等证，这些多属虚寒之证，但在体征上，少兼肝大或肝脾兼大。 病情到了后期，虚实兼见，或者还热夹杂阶段时，每在治疗中往往意见分歧，方法难趋一致，所谓谈之容易，施之便难，中医对肝硬化腹水，在认识治疗上亦不一致，有的主张用攻法，患者服用泻剂后日泻十余次，虽然视之精神较差，但病人反觉得腹部舒畅，有的不同意用攻法，认为此证后期已经脾气虚极，气血两亏，在治疗上应当宗丹溪利中寓舒之意。还有的主张一攻一补，二补一攻，攻攻补补，补补攻攻，等方法交替使用。确实病情到了这样一个复杂时期，在辩证治疗上有许多顾此失彼的困难。 历来对于肝病之诊治，采取先治其标之法较多，如肝炎患者用疏肝活血逐瘀之法，缩小肝脾体征之肿大以及消除胁肋之胀痛，疗效比较显著，但病情不很巩固，往往容易反复，如因患者出院后在生活上不加注意，或劳累过多，易怒心情不畅，饮食不节等，就易使症状反复出现，或者体征有变大，肝功能变坏。 对肝硬化腹水之治疗，采用峻攻泻水剂，十枣汤之类，腹胀减轻，腹水减少，暂时病势似有好转，但以整个机体来看，则较前已差，这种舒畅与腹水下降，而是暂时的，不能巩固的，甚至再用则不效，及西药的各种利尿剂，亦多是如此，放腹水亦是如此。仅能缓解二，三月的憋胀，有亦在症状腹水亦有，而有下降好转，但又突然转为肝昏迷，或者大量呕吐，大便出血，很苦导致死亡，这种情况在肾阴虚的多，阳虚型的很少，而且疗效亦较好。 由此看来，对肝病之治疗，如何巩固疗效，稳定病情，甚至能使肝脏由硬变软，使肝脏之血络瘀阻通畅，气血脾胃运化正常，肝功能逐渐好转或恢复正常，是治肝病的主要关键。我们应当依据今日由科学诊断认识提高，灵活变通治疗方法犯，以敢想敢干的精神，创造新的方法，另辟门路去攻克尖端疾病。 如果患者到了后期腹水，正气脾胃衰竭阶段，仅仅见到腹水，仍在使用泻水之法，则其整个机体越见衰竭，脾胃之运化，更愈见不良，就可能使病势更加严重，我们现在已知道腹水之形成，是因为肝硬化之病因，所以应当治疗目标，着重于肝硬化这方面，如果对肝硬化腹水之治疗，仍在采用峻泻之法，是值得研究注意的。 从以上分型治疗肝病来看，不过仅将肝病临床常见症状分型而已，并不意味着肝病仅有这些症状，有的较多，有的较少，尚在临床时详加辨识。另外在以肝郁病变为主之证中，在人整个机体来说是互为因果的，或者因肝之病变而累计她脏，反之又以脾土之运化不良，导致肝病愈加严重，因此在病情复杂的情况下，在临床辩证时必须分清主次与缓急，或以补甚不是为主，而以消瘀去实为辅，反之以消瘀去实为主而以补其不足为辅，或以消补之法，分期分阶段治疗，这些都是临床辩证时，立法处方之关键。 以上肝病分型治疗来看，其理法方药均为一般常用方剂，并无离奇之处，不过仅将我临床常见到的，在治疗用之有效中体会到的一点，提供出来，作大家参考，由于本人理论水平所限，其中缺点之处难免，尚希同志们加以指正。
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