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什么是经方，说法有二种。一种是指《汉书 艺文志 方技略》中所载：“医经、经方、神仙、房中”的经方十一家。第二种说法，也是中医界最普遍的说法，是指东汉医学家张仲景所著《伤寒杂病论》所载的方剂。乃是相对于宋、元以后出现的时方而言。前面第一种说法“经方十一家”中的书籍已经基本上亡佚，所以我们现在所说的经方，就是指《伤寒杂病论》中的方剂。其中《伤寒论》载方113首，《金匮要略》载方262首，除去重复的，合计178首，用药151味。 我为什么样要讲这个内容，一是因经方是我们中医的方书之祖。虽然《内经》中系统地论述了中药组方的理论，并且记载了十三方，但真正将中药复方系统地用于临床，则是在《伤寒杂病论》问世才开始的事。该书由东汉末年张机，字仲景所著。但由于当时连年战乱，加之当时的信息传播手段和图书保管的水平不如现代，所以该书问世不久就散失不全，后经西晋太医令王叔和搜集整理，此书才得以流传。但由于该书的方剂十分有效，所以该书只是作为秘方在师徒之间流传。流传有范围非常有限。象唐代孙思邈这么大的名医，他一直到晚年写《千金翼方》时才看到《伤寒杂病论》，并且还不是全本。他当时感叹：“江南诸师，秘伤寒方而不传”。足见该书当时的神秘及价值。所以《伤寒杂病论》是现存最早的系统地运用《内经》的组方理论将复方用于临床的书籍。它的方剂包含了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法所有的内容。如汗法的麻黄汤、桂枝汤，吐法的爪蒂散，下法的三承气汤，和法的小柴胡汤，温法的理中汤、四逆汤，清法的白虎汤、竹叶石膏汤，消法的鳖甲煎丸，补法的肾气丸、薯蓣丸等等，为后世的组方用药树立了典范，后世很多有名方剂都是在经方的基础上扩展化裁而来的。如：六味地黄汤就是钱乙在肾气丸的基础上去掉附子、桂枝，演变过来的，把一个温阳剂变成了一个有名的滋阴剂。还有四物汤，也是在胶艾汤的基础上，去掉阿胶、艾叶，而将一个调理冲任的止血剂，变成了一个补血的基础方。在我们现在的方剂书的主方中有差不多四分之一是来自于《伤寒论》和《金匮要略》。我们如果不知道经方，我们所学的方剂就会是无源之水，无本之木。二是经方与时方相比具有组方更严谨，疗效更理确切的优点。如同一药味的处方，剂量不同则方名不同，主治也不同。如桂枝加桂汤，是在原桂枝汤中加大桂枝的剂量就成为了桂枝加桂汤，功效主治也由解肌祛风，调和营卫，治疗太阳中风证，变为了温通心阳，平冲降逆，治疗误用烧针，损伤心阳，下焦寒气上冲的奔豚证。更主要的是，经方的疗效更确切，特别是在治疗危急重证时，更能显现出经方的优势。有时真的是效如桴鼓，覆杯即愈。三是以我对我所接触的一些年轻同志的了解，对经典的掌握以及对经方的熟悉都还很缺乏，有必要加强这方面知识的学习。 下面我讲几个我用经方治病的案例，给大家起一个抛砖引玉的作用，对大家今后在临床中使用经方有一个提示作用。我以病案的形式进行讲解，在按语中，我会将涉及到与该病案的关的病和方药的知识展开来讲，以帮助大家对经方的运用有更深层次的了解，学中医的同志听起来可能不会有什么困难，学西医的同志听起来可能会觉得有点深了，但坐下来听听这些病案，了解一下中医能治一些什么病，怎样治这些病，在今后的临床中或许也会有些好处。 一、桂枝加附子汤治疗自汗畏冷 谌某，女，68岁，2013年5月6日初诊。患者自汗，背部畏冷已有10年。稍一活动后就大汗淋漓，一天不晓得要换多少衣服。背部怕冷，夏天都要穿一个棉背心，否则背部就象有冰水冰一样的感觉。汗湿后衣服稍一换晚了就感冒了，常年气短懒言，疲倦乏力，人感觉非常痛苦。曾多处服中药治疗，都是些益气补肾壮阳之品，没有多少效果。刻诊；面色淡白，舌苔薄白，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细。诊断：自汗，证属阳气虚衰，卫表不固，治以益气温阳，固表止汗，方用桂枝加附子汤加味，处方；桂枝10，白芍10，甘草5，附子10（先煎40分钟），黄芪30，白参10，白术10，茯苓15，浮小麦30，煅龙骨30（包煎），煅牡蛎30（包煎），7剂。 二诊：5月13日，背部畏冷，自汗已明显好转，续服十剂而病愈。 按：桂枝加附子汤是治疗过汗伤阳而表不解的方剂，出自《伤寒论》太阳病篇，原文曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。（21） 其病机是发汗太过，卫阳大伤，卫表不固，阳不摄阴。所以用桂枝汤调和营卫，加附子温经复阳，固表止汗。卫阳充实，卫外得固，则漏汗自止，阳气得回，则能化气生津，阴液渐复，而小便难，四肢微急诸症自然得愈。这里有两个问题，一，可能有人会问，你说桂枝加附子汤是治疗表证发汗太过而致的汗出不止，而以上病例患病已有十余年，也没有明显的发汗太过的病史，为什么可以用这个方治愈。我们先再看两条原文：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”（54）“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”（55）这两条文就告诉我们，桂枝汤不但可以治疗外感风邪，营卫不和的太阳中风证，也可以治疗内伤杂病由于营卫不和而导致的自汗证。这种病的病机，主要是卫气开阖失度所致，用桂枝汤调和营卫，则汗自止。而且桂枝汤稍事加减可以扩充为很多主治不同的方剂，治疗内伤杂病，如：倍芍药、生姜，加人参名桂枝新加汤，用以治疗荣表虚寒，肢体疼痛。倍芍药加饴糖，名小建中汤，用以治疗里虚心悸，腹中急痛，再加黄芪，名黄芪建中汤，虚损虚热，自汗盗汗。加附子，名桂枝加附子汤，用以治疗阳虚漏汗。由桂枝汤衍生出来的方剂，称为桂枝汤类方，这类方剂包括桂枝汤本身，既可用于治疗外感也可用于内伤杂病，所以有人提出，桂枝汤不但是一个解表剂，而且是一个补益剂。 具有调和营卫阴阳的功能。二，你这个病例为什么不单用玉屏风散或牡蛎散治疗。玉屏风散出自《世医得效方》由黄芪，防风，白术组成，功效为益气固表止汗，主要用于表虚自汗证。牡蛎散出自《和剂局方》，由黄芪，牡蛎，麻黄根，浮小麦组成，主要功效是固表止汗，用于诸虚不足，自汗，夜卧尤甚，心悸惊惕，短气烦倦之证。这两个方主要是用于气虚卫表不固的自汗证，而桂枝加附子汤证是表阳虚漏汗不止，以阳虚为主，已接近于亡阳，而玉屏风散和牡蛎散治疗的病证仅以气虚为主，并且桂枝加附子汤证的汗出程度比后者重得多，因此桂枝加附子汤证的病情明显重于玉屏风散和牡蛎散所治疗的病证，所以绝非单独用玉屏风散或牡蛎散所能有效。但桂枝加附子汤所治疗的阳虚漏汗，是由于误汗或过汗伤阳所致，病程较短，病情较急。而具体到本例病人，由于病程较长，既有阳虚的表现，又有气虚的症状，单用玉屏风散或牡蛎散恐药力不及，而只用桂枝加附子汤又照顾不到气虚，因此，在桂枝加附子汤的基础上加白参、黄芪、白术益气固表，浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎固表止汗。如此相得益彰，而事半功倍。 二、桂枝加桂汤、五苓散、理中汤 治寒饮腹痛呕吐 周某，女，42岁，安化县东坪镇中砥村人。2012年3月1日就诊。患者反复腹痛呕吐已有七、八年，每隔二十多天发作一次，发作时腹部绞痛，呕吐，不能进食，非常痛苦，每次发作都必须输液十来天才能缓解。曾多次到省级医院检查治疗，做肠镜发现有肠息肉并予挟除，但病情发作未能控制。这次发作已有一周，每天静脉滴注苏打，654-2，呕痛仍不缓解，由人介绍于晚上九点半钟来我家里求诊。来诊时刚输完液，进门时弯腰一手按腹，一手提一个塑料袋用于盛呕吐物，披毛散发，蓬头垢面，表情痛苦，呻吟不止，频频呕吐，每隔五、六分钟呕吐一次，呕吐物为清水和稀白痰涎，问其所苦，诉腹部里面好象有什么东西在跳动，向上冲，而牵扯到整个腹部疼痛不已，口甚渴，想饮水，但水喝下去后，腹部里面的东西一动又把喝下去的水吐出来，如此反复，痛苦异常。诊见：舌淡胖水滑，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉弦，腹部按压柔软，胃脘部有轻度压痛，无肿块和异常搏动。这时《伤寒论》的两条原文马上在我脑子中浮现出来，一是“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。”（125）二是，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”（75）于是诊断为：寒饮腹痛，治法：温阳化饮，平冲降逆止呕，方药：桂枝加桂汤、五苓散、理中汤合裁。处方；桂枝15，白芍10，茯苓30，泽泻15，猪苓10，白参10，干姜10，白豆蔻10，公丁香7，吴茱萸5，厚朴30，生姜5片，甘草5。3剂。嘱其今晚回家煎服一剂。少量多次频频饮服。 三天后欣然来告，当晚服药十五分钟后，呕痛渐止，服至第二天早上已呕痛全消，人亦感觉轻松，精神大振，邻居谓其与昨日相比判若两人。今特来要求继续服药，以其不再复发。即于上去泽泻、猪苓，加白术、砂仁做成小蜜丸长期服用，以绝再发。 按；这个患者的主要症状一是觉得腹部有一个东西在跳动，一直上冲到上腹部，牵扯到上腹部疼痛。这与《伤寒论》和《金匮要略》所描述的欲作奔豚和奔豚证是很相吻合的。如原文所说：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”（66）“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两。”（125）二是渴欲饮水，水入则吐，这就是一个《伤寒论》所描述的典型的水逆证。其原文曰“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”（75） 该患者由于长期脾胃阳虚，阴寒内盛，不能温化水饮，素有寒饮停滞于内，于是可能稍一感受外寒或稍有过劳，抵抗力下降，则引动腹中寒饮而反复发作腹痛呕吐。脾胃阳虚，寒饮上逆则脐下悸动而作奔豚。阳虚不能化水，由下上迫于胃，使胃气不降则吐水；阳虚不能化气，津液不得上承，则口渴不止，而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。所以用桂枝加桂汤温散寒邪，平冲降逆；用五苓散化气利水；由于患者中焦脾胃虚寒较重，而以上两方散寒化饮虽可，但温中补虚则尚嫌不足，于是加用理中汤温补脾胃中焦之虚寒。可能有人会问，你用理中汤为什么不白术，况且五苓散中也有白术。我们来看看有关理中汤加减的原文“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂枝枝四两；吐多者，去术，加生姜三两；。”原文告诉我们，脐上筑，实际上也就是脐上方悸动，是脾胃虚寒，肾中寒饮上乖，所以去白术之雍滞，加桂枝平冲降逆。呕吐厉害的，也要去白术之雍滞，加生姜以和胃止呕。所以我们用经方，不能只看它的主方主药，也要看它的加减法。当然，为了加强疗效，我们还在方中还加了公丁香，吴茱萸温胃散寒，白豆蔻，厚朴化湿和中止呕。由于方中肯綮，所以多年之宿疾，覆杯则愈。这就是经方用之得当的神奇之处。 三、苓桂术甘汤、理中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤 治豚奔心悸腹泻 黄某， 女，76岁，2014年12月3日初诊，心悸，上腹部跳动不安，胀痛，便溏二月。患者于二月前起心悸不适，自感上腹部跳动不安伴胀痛，大便溏泻，一日三次以上。失眠。在外院以胃炎用西药治疗无效，刻诊：表情痛苦，呻吟不止，精神差，上腹部稍有压痛，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦细数。诊断：奔豚气，治法：温脾化饮，平冲降逆，方用苓桂术甘汤、理中汤、桂枝加龙牡汤合裁。处方：茯苓30，桂枝10，白术10，白参10，干姜7，龙骨30，牡蛎30，白芍10，木香7，砂仁10，枳壳10，厚朴30，力曲15，肉豆蔻10，甘草5。7剂。 2014年12月10日二诊，服上方后，心悸，腹部跳动感均明显减轻，腹胀，便溏好转，大便每日一次，较前转硬。左上腹稍胀痛，仍失眠。舌淡，苔薄白，脉细，守原方加柴胡10。7剂。 按：这个病例与上一个病例有相似之处，也有不同之点。上一个病例是呕吐，腹痛，气从小腹往上冲；本例则是上腹部有跳动感，心悸，腹泻，但我们为什么还是要按奔豚来治疗呢？因为上腹部的跳动感，我们也要考虑到是饮邪上逆，其气上冲所为。正如原文所说“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”（《伤寒论》68条）因为心阳虚则不能下温脾肾，脾阳虚则不能制水，水饮上逆则心悸，上腹部有跳动感；脾阳虚，健运失司，不能腐熟水谷，则大便溏泄。所以用苓桂术甘汤化饮利水，平冲降逆；用理中汤温阳健脾止泻；因患者有心悸，失眠，也是因为心肾不交所致，所以用桂枝加龙骨牡蛎汤温通心阳，宁心安神。桂枝加龙骨牡蛎汤这个方子，用于治疗心阳虚所致的心悸，特别是心衰病人，表现为心阳虚的，疗效特别的好，下面我还会谈到。这里有人会问，你上一个病例是奔豚，用理中汤时要去白术，这个病例同样有奔豚的表现，为什么又用白术呢？我们再看理中汤的加减：“下多者，还用术”。所以我们学经方，用经方，不能只知其一不知其二，不但要掌握经方的本方，也要掌握好经方的加减法。在《伤寒论》中有加减法的方剂不多，只有小柴胡汤，理中汤，通脉四逆汤，真武汤，四逆散五个方剂。还是有必要了解一下，大家可以抽时间看看。我把这几个方加减法的歌诀放在这里，希望能对帮助大家记忆有所作用。 小柴胡汤 烦而不呕去参夏， 加蒌若渴半易根， 腹痛去芩加芍药， 心悸尿秘苓易芩， 胁下痞硬蛎易枣， 不渴微热桂易参， 咳去参枣加姜味， 小柴临证要当中。 理中汤 理中加减法则明， 悸是水邪加茯苓， 腹满去术加附子， 吐多去术入姜生， 下多虽吐仍用术， 渴饮再加白术宁， 欲作奔豚桂易术， 干姜寒倍参腹痛。 通脉四逆汤 通脉加附倍干姜， 阴盛格阳细推详， 脉绝加参咽痛桔， 面赤入葱以通阳 生姜止呕言之数， 芍医腹痛亦旧章。 真武汤 咳加五味干姜细， 小便自通去茯苓， 呕去附子姜应倍， 利除芍药入干宁。 四逆散 四逆加减须熟记， 咳加姜味下利同， 悸入桂枝阳不煦， 腹痛用附乃温中， 下重薤白行气滞， 尿秘加苓自然通。 我们在上面讲了两个有关奔豚的案例，现在再来看看奔豚这个病。在《伤寒论》和《金匮要略》中论述奔豚和类似于奔豚的条文除了上述几条外，还有如： “奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”（《金匮要略·奔豚气病脉证治》）根据《伤寒论》和《金匮要略》对奔豚的症状描述，主要表现为气从少腹上冲咽喉，突然发作，自行停止，继而又发，有似豚（小猪）之奔跑，故名奔豚。这是临床的典型症状。但随其气所过之处也有很多不同的表现。如气至胃脘则感胀满；至胸部则感胸闷心悸；至咽喉则感憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓。而我在临床上所碰到的病人，真下描述气上冲的不多，往往是描述腹部跳动。其实《伤寒论》中也有这样的描述。如苓桂草枣汤的“脐下悸”；理中汤加减中的“脐上筑”，都是腹部跳动的表现。这样的病人在老年女性中还比较常见，有一部分病人实际上就是腹主动脉的搏动增强所至。所以我们在临床中要知道识别病情。要知道，正如树林中没有两片相同的树叶一样，临床上也没有两个完全相同的病人。 关于奔豚的病机，概括起来有以下几点，一是与精神因素有关。即如《金匮要略》所说；“从惊发得之”。人一旦受惊，惊则气乱，心气耗散，君火不旺，失去镇摄与主宰之能，则下焦阴寒水邪之气得以上犯，而成奔豚。此外在精神因素方面，除了受惊以外，情志不舒，肝气郁结，化热而动，其气上冲，也可形成奔豚。二是感受寒邪。即原文所说的“针处被寒”，外寒引动体内的阴寒之气上冲，而成奔豚。三是水饮上逆。伤寒误用吐下之法，损伤心脾之阳气，或平素心脾阳虚，下焦水饮内盛之人，复感寒邪，再误用汗法，损伤心阳，心阳不能下温肾水，水气上逆而成奔豚。 奔豚的治疗，因情志不舒，肝郁化热而致的奔豚，用奔豚汤（黄芩、白芍、川芎、当归、甘草、半夏、生姜、葛根、李根白皮）。因寒邪而致的，用桂枝加桂汤。因水饮而致的用茯苓桂枝甘草大枣汤或茯苓桂枝白术甘草汤。因惊而致的，原书中没有出方，我们可以根据临床表现，是肝郁还是寒邪或是水饮的表现为主而分别选用不同的方剂。 我们看到在奔豚的发病机理中，最关键的一点是心阳不足不能下温肾水，以致心肾水火失调，而致寒邪或饮邪上逆。所以在治疗中我们一定要紧紧抓住温心阳、降逆气这个关键。而温心阳、降逆气最主要的药物就是桂枝。据《神农本草经》记载，桂枝有治三气之功；即降逆气，散结气，补中益气。具体来说，其一是能下气。清代医家陈修园等人认为，桂枝能疏肝降逆，如苓桂术甘汤证，水气之所以上冲，即与肝气的挟持有关。有一位叫陈慎吾的老中医，用逍遥散时，每以桂枝取代薄荷，从而使疗效得到提高。其二是开结气，如桃核承气汤中用桂枝，便是取其通阳开结以散蓄血之用。又如有人提出治疗梅核气，用半夏厚朴汤不能取效时，若加桂枝一位，则可见功，足可证明桂枝既可下气，又能开结。其三是能补中益气。如桂枝甘草汤能温补心气，桂枝汤可以调和脾胃以建中气，即我前面所说的，桂枝汤不但是一个解表剂，还是一个补益剂。所以在治疗奔豚的方剂中都用了桂枝。如苓桂草枣汤中有桂枝，苓桂术甘汤中有桂枝，桂枝加桂汤中有了桂枝还要再加桂枝。就是为了加强补心、通阳、下气的作用。 四、桂甘龙牡汤、苓桂术甘汤 治疗肥厚型心肌病心衰 蒋某，女，45岁，田庄乡人，2010年4月21日初诊。患者动则心悸、气促，进行性加重三年，伴下肢浮肿一年。经常在当地和县医院诊治，诊断结果和治疗经过不详。半月前，心悸、气促、浮肿进一步加剧，而去XX医院附二院求治（其有亲戚在该院工作），诊断为肥厚型心肌病，重度心衰。其要求住院治疗，医院以没有有效的治疗方法为由而拒绝。回家后病情进一步加重，经人介绍而来我处诊治。由家人抬入诊室。诊见喘促气急，呻吟不止，表情痛苦，呕吐频频，下肢浮肿，按之凹陷不起，舌苔淡黄腻，脉细涩。心脏听诊，心率112次，心律绝对不齐，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。心电图提示：心房纤颤；T波，S-T段异常；左室面高电压。心脏超声提示：室间隔增厚。根据患者脉证，诊断为心衰，证属心阳虚衰，水饮上泛，凌心干胃。治疗首先应当化饮利水，和胃降逆，方用五苓散合温胆汤、黄连苏叶汤化裁。处方；茯苓30，泽泻15，猪苓15，白术10，桂枝5，陈皮10，半夏15，枳实10，竹茹15，黄连3，苏叶10，砂仁10，甘草5，生姜3片。5剂。水煎服，一日一剂，嘱少量频饮。同时交待她，在湘雅二院开的西药，包括血管紧张素转换酶抑制剂，倍他受体阻滞剂，利尿剂，血管扩张剂仍继续用。在这里有必要说一句，服用止呕的药，一定要交待病人，少量多次，频频慢服，不然的话，不但不能止呕，反而会使呕吐更加重。 二诊；一个星期后，患者来了，是自己走着来的。非常高兴地告诉我，只吃了一付药，呕吐就有明显减轻，吃完三付药，呕吐就止住了，肿也消了一些，心悸、气喘也有减轻，精神比以前好多了。现在休息时无明显心悸、气喘，活动时心悸、气喘仍比较厉害，下肢浮肿虽较前有减轻，但仍肿得比较重。舌质淡嫩，边有齿痕，舌苔薄白水滑。脉沉细涩。现在患者胃中水饮已消，但凌心的水饮没除，治疗还当益气温阳，利水化饮，方用桂甘龙牡汤合苓桂术甘汤加减。处方：桂枝10，生龙骨30，生牡蛎30，白术10，茯苓30，白参10，黄芪30，葶苈子30，丹参30，酸枣仁15，炙甘草10。 患者服上方三十剂后，浮肿全部消退，心悸、气喘明显好转，生活已能自理，如果不做太剧烈的活动，已无明显的心悸、气喘。以后，一直用该方稍事加减，坚持服用，二年后，患者已能爬山，干一些轻微的农活。其间多次感冒，咳嗽都没有诱发心衰。患者目前仍一直坚持服用该方，前段时间复查心电图，为窦性心律，QRS肢导联低电压，完全性右束肢传导阻滞。 按：这是一个心衰的病人。刚来诊时以呕吐为主，病机主要为心阳虚衰，水饮凌心干胃，属于本虚标实之证。心阳虚衰是本，水饮凌心干胃是标。心阳虚衰，失去温煦之职，不能化气利水，水饮上凌于心，则心悸、气喘；水饮上干于胃，则呕吐；水饮益于肌表，则下肢浮肿；饮邪郁而化热，则舌苔淡黄而腻。此时，患者虽是一个重度心衰，但以呕吐为主，根据急则治标的原则，应当先止呕，呕止，药食才能入胃，才能进行下一部的治疗。患者的呕吐是由于水饮所致，而五苓散有利水化饮，降逆止呕的功效，与本病正好相符，故首选五苓散。又因饮邪有化热之势，且胃逆呕吐较甚，故加用温胆汤，黄连苏叶汤以和胃降逆止呕。 这里顺便讲一讲温胆汤。因为这个方在临床中也经常用到，而且使用频率还蛮高的。温胆汤出自《千金方》，由二陈汤去乌梅，加竹茹、枳实、大枣而成。原书主要用于胆虚痰热上扰，虚烦不得眠。而根据我在临床中的应用体会，可用于由痰热而引起的很多种病证。如上面谈到的呕吐。还可在方中加入黄连、苏叶、藿香、砂仁等。再如失眠，可用温胆汤合酸枣仁汤。眩晕，可用温胆汤合半夏天麻白术汤。中风，可用温胆汤合补阳还五汤。胸痹，可用温胆汤合瓜蒌薤白汤、血府逐瘀汤，或者十味温胆汤。熊继柏教授对温胆汤用得非常的好，我曾经写过一篇文章《熊继柏运用温胆汤治疗心脑病证的经验》，发表在《中医杂志》2003年第3期上，大家有时间的话，可到百度搜索看一下。 我们扯远了，还是言归正传。再来看这个病人。呕吐止而心悸，气喘，浮肿虽有好转，但尚严重，说明胃中水饮已去，而凌心的水饮没消，所以下一步的治疗就是要温通心阳，利水化饮。温通心阳的方剂在《伤寒论》中有桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤。其中茯苓桂枝甘草大枣汤和桂枝加桂汤汤我们前面已经讲过，适用于心阳虚衰，水饮或寒邪上逆的欲作奔豚和奔豚证，所以我们不考虑选用。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤中用了蜀漆，蜀漆就是常山苗，有涌吐消痰之功，体虚之人难以耐受，说明本方主要是用于心阳虚而又兼有痰涎雍盛且体质壮实者，而本例病人既没有痰涎雍盛的证侯，且体质极虚，不耐攻伐，故也不宜选用。我们再看桂枝甘草汤，原文曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”（64）汗为心之液，发汗过多，则心阳随液外泄，以致心阳不足，空虚无主，故心悸不安。桂枝入心助阳，甘草补中益气，二者相配，有有辛甘合化，温通心阳之功。本例病人也是心阳虚衰而心悸，故可以考虑选用桂枝甘草汤。但本例病人阳虚较甚，心悸较重，而桂枝甘草汤恐药力太轻，必须要在温通心阳的同时，加用潜镇安神定悸之品。而桂枝甘草龙骨牡蛎汤正好合拍。桂枝甘草龙骨牡蛎汤在《伤寒论》中主要用于治疗因误用火疗发汗过多，损伤心阳，心神浮越而致的烦躁证。其发病原因虽和桂枝甘草汤证一样，但病情较重，所以加入龙骨，牡蛎潜镇心神。本例病人虽然不是烦躁，但龙骨、牡蛎不但有安神的作用，也有定悸的功能，所以用在这里也是比较对证的。这个病人我们用了桂枝甘草龙骨牡蛎汤是不是就够了呢？其实还不够，因为这个病人除了心阳虚损外，还有水饮凌心，因此还要利水化饮。所以用苓桂术甘汤温阳利水化饮。苓桂术甘汤是治疗痰饮的第一方。既可治疗水饮凌心的心悸，也可治疗水气上冲的奔豚，还可用于痰饮内停的眩晕，如痰湿特重的，可与二陈汤合方使用，眩晕重者还可加泽泻。方中苓术健脾利水，桂枝甘草温补心阳。我在临床上治疗心功能不好而以心阳虚衰，水饮内停为病机，症见心悸、气喘、浮肿、尿少，脉沉细或结涩，舌胖大边有齿痕者，常用苓桂术甘汤合桂甘龙牡汤加葶苈子助苓术利水；黄芪、人参助桂枝、甘草益心气、通心阳；丹参活血化瘀通脉；枣仁养心安神，每能收到很好的疗效。这个病人之所以有这么好的效果，一是方药对证，二是病人自己的坚持。三是医生守得住方。 大承气汤治疗肠梗阻 这是我在长沙诊治的一个病例。胡某，女，28岁，桃江人，在外打工。时间大约是2005年五月的一天。那天我去我爱人妹妹开的药店玩，看到有个年青女的半躺在那里呻吟不止，说是肚子痛，要买止痛药。这时我爱人的妹妹看见我去了，就说，哥哥，你来得正好，这个人的病好像很重，我们不敢随便给她配药，你给她看看，应该配点什么药。我过去问了一下病情，说是肚子痛了三天了，肚子胀得不得了，三天一直没有解大便。以前因为阑尾炎，剖腹产，肠梗阻，肚子上做了三次手术。这次去消防总队医院看了病，说又是肠梗阻，必须手术治疗，要交一万八千元钱入院，因为实在拿这么多钱不出，所以就没有住院，只有来买点药试试。我看了一下病人的肚子，有三个手术疤痕，肚子胀得象一面鼓一样，按上去特别硬，稍一用劲按压就痛得不得了，反跳痛也相当明显。舌苔黄燥，脉沉实有力。我对她讲，西药止痛药不能吃，可以给你开一剂中药试试，但我也不保证百分之百有效。如果有效就最好，如果没有效，你还是要去医院做手术。我当即处方如下：生大黄15（后下），芒硝10（冲服），枳实15，厚朴30，木香10，莱菔子15。一剂，立即煎服。第二天，我爱人的妹妹来告诉我，说昨天那个肚子痛的病人又来了，我问情况怎么样，她说回去下午吃了药，到晚上解了好多的大便，开始是一粒粒的硬粪，后面是稀便，解完肚子就消了，也不痛了。她来问还要吃点什么药吗？我说你可以给她配点木香顺气丸，麻仁丸吃几天，要她平时注意饮食，保持大便通畅。这样的情况，这次有效，不见得下次还会有效。谌某，女，28岁，就诊时间1990年2月25日。因上腹部疼痛伴呕吐三天，加剧伴身目发黄二天入院。患者是中砥人，过年后去黄金坪拜年，可能吃了一些好东西，第二天就出现上腹阵发性疼痛伴呕吐，当时可能认为是一般的胃肠型感冒，没太在意，第二天疼痛不止，在当地的小诊所输液治疗两天后疼痛呕吐仍不止，并出现了身目发黄，那时候交通没有现在这么方便，黄金坪虽然隔东坪不远，但不通公路，要走路出来，所以又在那里碍了一天，看到实在不行了，才用轿子抬出来住院。患者当时的情况很严重，上腹部疼痛坚硬不能碰触，不断地呕吐黄绿色的苦水，全身皮肤发黄，巩膜黄染，小便深黄，发病以来一直没解大便，也没有进食，身体十分虚弱。入院后，经B超检查发现胆道内有两条蛔虫，胆囊肿大。当然，入院后还是按常规给予了抗炎，解痉止痛，纠酸补液等一系列的常规处理，然后跟病人家属谈话，说要手术治疗。但病人家属坚决不同意。并且签字：不同意手术，一切后果自负。这样的病，对外科手术来说不是什么难题，而要内科保守治疗，还真对我们提出了严俊的挑战。西药没有什么特殊的治疗方法，只好用中药治疗。根据当时的情况，治以利胆通腑，安蛔止痛，方用大柴胡汤加减，处方如下：柴胡10，白芍15，半夏10，黄芩10，枳实10，厚朴30，大黄30（另包后下），芒硝30（另包冲服），茵陈15，川楝子10，元胡10，乌梅20。一剂。其实把药开了以后，我自己心里也还是有些紧张的，毕竟病人的病有这么重，而我开的药又超出常规剂量，但我也分析了，吃了这样的药无非就是剧烈腹泻，病人住在病房里，一旦出现严重腹泻，我加劲补液平衡电解质就是了，应该可以控制住局面。于是，我马上自己到中药房把药抓好，又到煎药室把药煎出来，守着病人服药。大概是上午十点钟服的药，到下午两点钟，病人说要解大便，那时候的病房没有卫生间，病人又很虚弱不能上厕所，就在病房里坐在痰盂上，拉了两痰盂黄绿色的稀水，上腹部立马就变软了，痛也止了，到第二天，黄疸也看着慢慢地消了。接着消了几天炎就出了院。这里我又要讲几句题外的话，我们搞病房的医生，一定要勤快，不能当大医生。你不能认为医嘱开出以后你的任务就完成了，你一定要治疗措施到位，特别是危急病人，措施早一分钟到位治疗效果就不一样，也可能就失去了治疗的机会，现在的时髦讲法是治疗的时间窗。比如上面这个病人，如果按常规煎药时间，今日服也要到下午三点钟才能吃到药，这样病人就要再痛苦几个小时，甚至失去治疗机会。所以搞病房的医生，有些事情一定要事必躬亲。 按：这是两个用下法的病例。第一例是一个阳明腑实证。由于腹部多次手术，破坏了腹部的内环境，使大肠的传导功能受到损伤，不能有效顺畅地传导糟粕，以致糟粕停滞于肠道，蓄积而成燥屎，大肠腑气不通，故而大便不通，腹部胀满硬痛，不可触按。大肠积滞而发热伤津，则舌苔黄燥。这就是我们平常说的粘连性肠梗阻。这个病人既有腹部胀满，又有大便燥结不下，也就是说痞、满、燥、实俱备，故而选用大承气汤攻下实热，荡除燥结。方中大黄泻热荡实；芒硝软坚润燥；枳实，厚朴行气导滞，破结除满，并加木香，莱菔子助枳、朴行气除满。 《伤寒论》中除了大承气汤，还有小承气汤和调胃承气汤。大承气汤用于痞、满、燥、实俱盛的病证。所以既用硝黄泻热荡实，软坚润燥，又用枳朴行气导滞，破结除痞。其中大黄通过泻下排除肠道毒素而达到泻热、退热的作用，所以我在治疗化脓性扁桃体炎高热不退时，常在辨证施治的基础上，在方中加用少量大黄，能收到很好的效果。服用大黄后其泻下的多为糊状便。芒硝的泻下作用，主要是通过增加肠道的水分来实现的，所以芒硝有软化燥屎的作用，通常服芒硝后泻下的是水样便。小承气汤主要用于阳明热盛，燥屎初结，痞满较重，燥结不甚的病证。所以只用大黄攻下实热，重用枳朴行气除满，破结消痞。而不必用芒硝之软坚润燥。调胃承气汤主要用于燥热郁结肠道，燥屎坚硬，大便难下，而痞满不甚的病证。或腑实重证下后，邪热宿垢未尽需复下者。所以不用枳、朴，只用硝、黄泻热软坚润燥，并加甘草调和胃气。三承气汤虽然是为外感病而设，但不外感内伤，只要俱备上述证侯都可分别选用。 在谈到三承气汤时，有必要附带讲讲吴鞠通的四承气汤和新加黄龙汤。吴鞠通是清代著名的温病学家，他在《温病条辨》中，在张仲景三承气汤的基础上创制了四个承气汤和新加黄龙汤，创造性地发展了张仲景的下法，充实和完善了中医下法的内容，我们作为一个中医有必要了解一下。吴鞠通的四承气汤是：宣白承气汤，导赤承气汤，牛黄承气汤，增液承气汤及新加黄龙汤。吴鞠通在《温病条辨》中是这样讲的：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎雍滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。” 新加黄龙汤：生地，人参，生大黄，芒硝，玄参，麦冬，当归，海参，姜汁。攻补兼施，吴鞠通称为邪正合治法。主治：阳明温病，已用下法，而下之不通，邪实正虚，下之则伤正，补之则碍邪之证。 宣白承气汤：生石膏，生大黄，杏仁粉，栝蒌皮。宣肺通腑，吴鞠通称为脏腑合治法。主治：肺气不降，肠腑不通，咳嗽气喘，痰涎雍盛，腹胀大便不通之证。如小儿肺炎见上证者。 导赤承气汤：赤芍，生地，黄连，黄柏，生大黄，芒硝。利尿通淋，泻热通腑，吴鞠通称为二肠同治法。主治：小肠热盛，下注膀胱，小便淋漓赤痛，而兼有大肠腑气不通之证。如泌尿系感染，前列腺肥大伴大便不通者。 牛黄承气汤：安宫牛黄丸二粒，化开，用生大黄末三钱调服。开窍醒神，通腑泻热。吴鞠通称为两少阴合治法。主治：热闭心包，肠腑不通，高热不退，神昏舌短，口渴引饮，腹胀大便不通之证。为什么说两少阴合治，以牛黄丸开手少阴心经之闭，以承气汤急下存阴，防止热邪下耗足少阴肾水。如中风发热，神昏，便秘者。 增液承气汤：麦冬，玄参，生地，大黄，芒硝。滋阴润燥，通腑泻热。吴鞠通称为一腑中气血合治法。主治：津液耗伤，肠道干枯，大便不通之证。 这里谈到承气汤，我们又多谈了几句。但作为一名中医，我们对这方面的知识应当有一个大概的了解，而且这都是一些很解决问题的方法。 下面我们看用下法的第二个病例。上一个病例的病位是在大肠，而这一个病例的病位则是在胆，由于蛔虫阻滞胆道，胆腑不通，气机不畅，故上腹部疼痛，呕吐黄苦水；胆汁疏泄不利，溢于血脉之中，故全身皮肤发黄。胆属少阳，所以必须要疏泄肝胆，但患者起病后就一直没有大便，且腹部硬满，痛不可触，说明腑实已成，所以又要荡涤胃肠之腑实，此时既不能单纯选用疏泄肝胆的小柴胡汤，柴胡疏肝散，化肝煎等方，也不能只用承气汤系列单纯通腑泄热，而必须疏肝利胆，通下腑实同时并用，那就只能选用大柴胡汤了。大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药而成，具有疏肝利胆，通下腑实的功能。在《伤寒论》中用于少阳兼阳明证，见“呕不止，心下急，郁郁微烦”（106）者。这正好与该病人的症状相同。“呕不止”，该病人呕吐黄苦水不止；“心下急”指胃脘部拘急胀满疼痛，该病人上腹部硬满疼痛不可触碰；但该病人的腑实症状较重，只用大柴胡汤还恐力量不够，故在方中加芒硝30克，及枳实，厚朴，等于把大承气汤也合了进来，且大黄也用至30克，并加用茵陈利胆，乌梅安蛔，金铃子散疏肝行气止痛。实在是不得已而为之，孤注一掷的办法。 大柴胡汤是柴胡剂群中的重要方剂之一，既可疏利肝胆之气滞，又能荡涤肠胃之实热，既治气分，又治血分。凡属肝胆胃肠不和，气血凝结不利的病证，如：急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，胃溃疡穿孔及热痢下重，只要证侯与本方证相符，都可应用。当然临床上要根据症状适当加减。气滞较重者加木香，枳实，厚朴，青皮，川楝子等；疼痛较重者加元胡；腑实较重者重用大黄，加芒硝；胆汁疏泄不利者加茵陈，金钱草；热毒较重者加蒲公英，紫花地丁。 我们这两个病例都是讲的下法。下法对于我们一些年轻的医生来讲可能还有些不敢用，其实我们在用下法时，只要注意了以下几点，用起来应该是不成问题的。一是辨证要准，一定要有可下之证才能用下法，有关下法的禁忌证，有病在表者不可下，病在上焦者不可下，里实未成者不可下等等，大家可以抽时间自己看看。这里我只讲一点，就是关于肠梗阻用下法要注意的问题。对于粘连性肠梗阻（无血运障碍），麻痹性肠梗阻，蛔虫团、粪块或食物团阻塞的肠梗阻，以及腹腔结核所致肠梗阻等都可首先考虑用下法治疗。而对于早期肠扭转，早期肠套迭，高位肠梗阻，病程较长的单纯性肠梗阻，我们用下法时都有要慎重，如果用下法后4—6小时症状无改善而反增剧者，要改外科手术治疗。绞窄性肠梗阻（腹痛剧烈，呕吐频繁，呕出物为呈咖啡样或血性，肛门排出血性粘液或果浆样便，全身情况差），则下法当属禁忌。二是中病即止。三是要做好下后的预案。其实这一点在病房里是很好解决的，加劲补液就行了。所以在病房用下法，同志们根本就不要怕。下法相对来说在外科的应用频率可能要高一些，我们外科的同志，今后碰到相应的病人不仿试一试。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/717739777/blog/1436991481 |
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