黄仕沛经方医案——《古今录验》续命汤（1）

临床探秘：破解千古疑难病
——续命汤医案（六则）
案一、多发性硬化
陈某，女性，39岁。2008年5月因痛失爱女悲伤欲绝，终日哭泣。2008年6月开始出现视朦，遂至眼科医院住院，诊为“视神经炎”，治疗后双眼视力恢复同前。7月患者欲解开心结，往梧州旅游。8月6日旅游期间再次出现视朦，左下肢乏力，遂于当地医院住院。次日病情急剧加重，出现声音沙哑，四肢无力。查MR：颈3—5脊髓异常密度影，诊断为“多发性硬化”。8月11日出现呼吸无力，诊为呼吸肌麻痹，予有创呼吸机辅助通气，当时四肢已完全不能抬离床面。8月16日转我市某三甲医院继续治疗，查脑脊液蛋白电泳，确诊为“多发性硬化”。仍以呼吸机辅助通气，并予大剂量激素及丙种球蛋白冲击。10月12日成功脱机后，11月1日转入我院。入院时患者精神萎糜，面色咣白，体温38度左右，视物已较前清晰，呼吸稍促，气管切开，痰多，咳痰无力，四肢软瘫，双上肢可稍抬离床面，双下肢仅能在床上平移，四肢感觉障碍，颜面、脊柱及双上肢痛性痉挛，以左颈部及左上肢为甚，留置胃管、尿管，舌淡，苔薄白，脉细。中医予生脉针静滴；西医予抗感染、化痰、控制脊神经受累后的异常放电，并予营养支持。11月4日黄师查房。
认为此为续命汤方证，故处方：
麻黄（先煎）15，杏仁15，白芍60，川芎9，当归15，干姜6，炙甘草20，桂枝10，石膏60，党参30，黄芪120。水煎服。
3剂后，体温下降至37.5度，麻黄递增至18g。7剂后，患者已无发热，精神好转，血压、心率如常，病能受药也。麻黄增至22g，佐以桂枝15g，因仍有明显痛性痉挛，加全虫10，蜈蚣4条。10剂后，痛性痉挛明显改善，双上肢活动较前灵活。麻黄加至25g，去党参、改为高丽参（另炖）30g。患者已无明显肺部感染征象，予停用抗生素，并开始予针灸、康复治疗。麻黄继续递增，最大用至30g，而未见心律失常。
12月10日，服药40天，患者精神明显好转，痰液减少，请我市某三甲医院神经外科会诊，拔除气管套管，无明显痛性痉挛发作，当时已可床边小坐，双上肢活动灵活，双下肢可抬离床面。12月22日，即服药第52天，患者拔除胃管、尿管，语言清晰，自主进食，无二便失禁，可床边短距离行走，四肢感觉障碍明显减轻。
2009年1月15日，可自己步行，基本生活自理，出院。此后患者曾数次独自来我院门诊复诊，肢体活动几如常人。患者自行在附近门诊康复煅炼，未再服中药。
2009年7月，患者与丈夫争吵后出现胸闷、心悸不适，当时未见视朦及肢体麻木乏力加重，查心电图：频发室性早博。MR：延髓及颈3脊髓内异常信号影，未排除脊髓炎。对症处理后出院。
2010年1月3日，情绪刺激及劳累后，患者再次出现右足第1、2趾麻木、疼痛。1月4日开始出现双下肢麻木。5日出现右下肢乏力，完全不能抬离床面，遂由家属送至广东省中医院留观，予对症处理。考虑存在频发早搏，予胺碘酮口服控制心律。治疗后，下肢瘫痪症状未见好转。1月9日转神经专科治疗。1月10日开始出现左下肢乏力，肩颈及四肢肌肉僵硬。1月12日予激素及丙种球蛋白冲击。1月17日激素减量至60mg，建议每周减10mg，减至10mg维持2周后停药。
1月22日，因上次发作服黄师所开中药后病情明显好转，故患者要求再转我院继续治疗。入院时患者神清，视朦，声嘶，左三叉神经眼支及上颌支感觉减退，四肢肌张力齿轮样升高，双下肢乏力，左上下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力0级，肩颈及四肢肌肉僵硬，胸10以下平面感觉减退。躯干平衡障碍，右侧肢体痉挛抽搐。心电图正常，无胸闷，心悸不适。
患者停药日久，近期有室性心律失常，故师仍处予续命汤，麻黄仅予15g，并嘱注意检测情况。处方如下：
麻黄（先煎）15，黄芪120，桂枝30，干姜15，川芎9，当归24，党参30，炙甘草30，石膏90。
患者服药后每日麻黄加药3g，无胸闷、心悸、汗出，三次复查心电图未见异常，至2月1日麻黄加至33g，并间断加用高丽参。患者自觉躯干平衡障碍及右侧肢体痉挛明显好转。
2月2日，患者肌力尚无明显改善，麻黄加至35g，并加细辛15g，肉桂10g。2月4日患者双下肢肌力开始较前改善，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅰ级，声嘶亦较前好转。2月5日为加强疗效，中药改为1日2剂。病有起色，患者对黄师甚为感激，并悔当日不应过早停服中药，致病情再次加重。
2月9日患者仍有肩颈及四肢肌肉僵硬，更加白芍60。此时患者右下肢肌力恢复至Ⅱ级，扶持下可站立。2月11日因临近春节，予带药出院，嘱门诊复诊。
2月15日患者门诊复诊，可扶行，继续服药，2周后，患者已可独立行走。
读后解析：观本案“多发性硬化”，见发热、进行性四肢无力，呼吸肌麻痹等脊髓神经受损等病变。黄师认为，此病属中医“风痱”范畴，用《古今录验》续命汤加重黄芪治疗。使用过程中，麻黄由15g始，每天加3g，逐渐递加，最大量用至33g，随着麻黄量的不断增加，肌力逐渐恢复。且在治疗过程中，颈肩及四肢僵硬，痉挛性疼痛加全虫、蜈蚣；颈肩僵硬加白芍60。随证加减，药随证变，但始终以续命汤为主，麻黄、黄芪重用，守法守方，终使顽疾得除，反映出黄师临危不乱的经方大家之风范。