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初诊：2012年7月17日。叶某某，40岁，月经失调三年。平素月经周期5-6月，量中，色红，无血块，无腹痛，稍有腰酸，伴头晕。末次月经：2012年6月5日，至今未净，现量少，色咖啡样。晨起下肢及颜面浮肿，纳可，寐安。B超：双附件囊肿，子宫肌层回声改变，考虑子宫腺肌症，内膜4mm。1-0-2-1（上环）剖宫产，2003年宫外孕一次，2011年1月行子宫肌瘤剥除术。舌淡红，苔薄白，脉细。 二诊：2012年7月25日。阴道出血已干净，易感冒，手脚麻木，咳嗽时小便出。妇科检查：外阴（-），阴道畅，见少量分泌物，宫颈尚光，宫体前位，略大，质中，活动度可，无压痛，双附件压痛（-）。 方药：消癥汤。 三诊：2012年8月3日。阴道少量出血。方药：消癥汤加减。 四诊：2012年8月10日。末次月经：2012年8月8日，量可，夹块，倦怠。 方药：圣愈汤加益母草12g、香附炭10g、阿胶（烊冲）10g 五诊：2012年8月18日。经少，色褐，倦怠。 方药：调经升阳除湿汤，7剂。 六诊：2012年9月17日。末次月经：2012年8月8日，今未净，量不多，色鲜红，后枕痛。 方药：牛角地黄汤加味。 七诊：2012年9月27日。经减色紫，腰痛较剧，足跟痛，脱发。 方药：肾气丸加仙鹤草30g、鹿角胶（烊冲）10g、海蛸20g、 八诊：2012年10月6日。2012年8月8日，至今经未净，咖啡色，量不多，卫生巾上见水晕样渗开。色淡红，苔薄白，脉细。 方药：猪苓汤加阿胶（烊冲）10g、仙鹤草30g、荆芥炭10g 九诊：2012年10月19日。经水已净4天，倦怠。 方药：归脾汤加仙鹤草30g，7剂。 按语：该患者平素脾气虚弱今又用心劳倦太过，更伐脾气，使脾之运化失职，湿盛内聚，冲任不固，致经血失摄，发为崩漏。故治拟健脾升阳，除湿固经，该病案中了用了四张不同的止血方，一诊用调经升阳除湿汤。方中苍术、羌活、防风、藁本、独活祛风胜湿，黄芪、升麻、柴胡、蔓荆子升阳举陷。王肯堂语“暴崩不止,多下水浆之物，带下脱，漏不止宜用此汤，一服即止。”马老用此方治疗清阳不升而水湿下流的疾病，如经期过长、带下、崩漏每收良效。六诊、七诊予凉血止血及补肾温阳止血，但漏下未止。八诊患者经水仍未净，咖啡色，量不多，卫生巾上见水晕样渗开。马老用猪苓汤加味治疗，多数医家以固摄止血为主治疗崩漏 ，此为常法。而马老以猪苓汤利水之剂为治，大异其趣 ，是能知常达变者。马老认为猪苓汤系通化气行湿之方，凡水湿留滞 、气化不行所致内外上下诸症皆可治疗。水湿留于外者，见水肿，可用之 ；水留于上之眩冒可用之；水蓄于中之呕逆可用之；水蓄于下之小便不利，可用之。能使津液敷布正常，无有余、不足之患。《诸病源候论》“妊娠胎间水气子满体肿候”条，有“水渍于胞，则令胎坏”一语，水渍胞内，则胎水过多，以致胎坏，可用消水渗湿的药物消除过多的胎水，如用《全生指迷方》之全生白术散治疗。该病案的重要特征是出血色淡，似血水混同而下，以致可在卫生巾上见到渗开的水晕。此系水渍胞宫之兆。水渍胞宫，则胞脉损伤，便使出血不止，用猪苓汤加味治疗，水湿得除，胞脉修复，溢血可止。加用荆芥炭既可胜湿又可入血分止血。故患者服后漏下即止。因此 ，不能简单的认为猪苓汤为利水之剂，而不敢用于漏下之症。同时马老临证中灵活运用经方的经验，也进一步显示出经方组方严简，而效宏的特点。 |
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