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作者:胡欣欣 指导：马大正 浙江省中医药大学附属温州市中医院妇科 （浙江，温州，325000） [摘要] 介绍全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师马大正主任医师运用生白术—生山药，白术—薏苡仁，大腹皮—茯苓皮，白糖—乌梅，桑寄生—竹茹—木瓜，大黄—菊花，木贼—苎麻根，木蝴蝶—甘松等药对治疗妊娠疑难病的临床经验，并举医案以例证。 [关键词] 妊娠疑难病；中医药；药对；名医经验；马大正 药对是中医学的精粹之一，作为单味药和复方之间的桥梁，对于提高临床药效、扩大药物应用范围、降低毒副作用、适应复杂病情等具有重要作用。妊娠期间出现的疑难病症，医者常退避三舍，唯恐一药之误而母伤子殒。《素问·六元正纪大论》云“有故无殒，亦无殒也”，指出妊娠期间如因病情需要虽用妊娠禁忌之药亦无妨母体和胎儿，所谓有是证用是药，有病则病当之也，不必过分拘泥；但须掌握“衰其大半而止”的原则，中病即止。 马大正主任医师通古博今，娴熟各家，用药出神入化，常言“用药如用兵，精而不多，应知常达变，善于总结”，在妇科用药方面有独到经验，尤其是运用药对治疗妊娠疑难疾病颇有心得，独辟蹊径，显著的临床疗效每每使我们惊叹不已。马老谨守辨证论治之道，洞悉病机，知常达变，大胆灵活启用验之有效的药对治疗妊娠疑难病，效如俘鼓。笔者有幸随师侍诊，深得教诲，现撷取马老治疗妊娠疑难病的临床常用药对，作一简介。 1 生山药—生白术，健脾润肠以通便 伍用功效 山药生品体滑多汁，益阴能胜，功善通便。白术健脾止泻，其理易明；白术通便，则本草阙如。《伤寒论》说“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”大便硬加白术，且用量达四两，为《伤寒论》内服汤剂中自术的最大用量，说明白术有通便作用，用量宜大，生品疗效尤佳。山药、白术均具有通便与止泻的双向调节作用，生炒有别，生用润便，炒用止泻。马老常将生山药与生白术大剂量伍用，以增强健脾润肠通便之力，治疗脾虚肠躁引起的便秘等，疗效甚佳。药对中山药用量20～30g，生白术用量宜在20～30g以上，根据患者便秘程度调整剂量。湿盛中满者慎服。 医案举隅 妊娠便秘案 杨某，28岁。妊娠44天，恶心4天，大便7～8天一解，呈羊矢状，小便频，自带多。舌淡红，苔薄白，脉细滑。治法：温胃止呕，润肠通便。方剂：生姜半夏汤合甘草小麦大枣汤加味。生姜8片（捣汁入药）、半夏10g、甘草9g、小麦90g、大枣10个、生山药30g、生白术45g、何首乌20g，服药5剂，恶心除，大便顺。 按语 妊娠期间，血荫胎儿，肠失濡润，故易致大便秘结，治疗遵循《素问·至真要大论》中的“燥者儒之”之法。甘麦大枣汤是一张味甘的食疗方，能补脾胃润肠躁，《本草纲目》小麦条称“生食利大肠”，证实小麦具有润肠功效，对于肠虚燥秘者，马老于处方中每以小麦佐之，屡试不爽，但用量宜重。配伍生白术—生山药健脾润肠通便，何首乌养血润肠，使肠腑得润，积便得运，便秘自愈。此案同时伴有恶心，故以生姜半夏汤温胃止呕。生姜半夏汤仅为生姜汁与半夏两味，列于《金匱要略·呕吐哕下利病脉症治》之下，原文称该方治疗“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者”，故知其所与喘无关，确是治疗呕吐哕诸候。沈明宗认为，所治非喘、、非哕，而是“泛泛恶心”。妊娠恶阻以中寒夹饮者为多，生姜汁温胃散饮，半夏化痰降逆，方证相合，故用之多效。 2 大腹皮—茯苓皮，健脾行气以利水 伍用功效 大腹皮辛以行散，温而能通，宣发之力强，性善下行，既能行气疏滞，宽中除胀，又能利水消肿；茯苓皮甘淡性平，利水渗湿之力和缓，又能健脾和胃、宁心安神，《本草纲目》谓之：“行水而不耗气”。《本草经百种录》称：“治痰则咸以降之，治饮则淡以利之。若投以重剂，反拒而不相入，惟茯苓极轻淡，属土，土胜水能疏之涤之，令从膀胱以出，病渐去而不觉也。”因此，马老常将大腹皮与茯苓皮配伍使用，一长于行，一善于利；一力峻，一性缓，相互促进，相互制约，共奏健脾行气，利水渗湿之功，且无功力过峻之虞。治疗气阻湿滞引起的经期或妊娠水肿，卵巢过度刺激综合征等，疗效颇佳。 《华氏中藏经》有五皮散，是利湿消肿、理气健脾的名方，方中有大腹皮、茯苓皮这一药对，以及生姜皮、桑白皮、陈皮。妇科卵巢过度刺激综合征归属于“鼓胀”的范畴，由气滞湿阻引起，或偏于“气鼓”，或偏于“水鼓”。马老创制的卵巢过度刺激方（药物组成：大腹皮 20g、茯苓皮30g、猪苓20g、白术30g、泽泻10g、桂枝6g、陈皮9g、桑白皮10g、赤小豆45g、车前子（包）10g、槟榔10g、天仙藤10g）对卵巢过度刺激综合征治疗有效，方中大腹皮—茯苓皮药对用量宜大。大腹皮用量20～30g；茯苓皮用量20～45g。气虚体弱者慎服。 医案举隅 卵巢过度刺激案 蔡某，26岁。原发不孕4年，采用枸橼酸氯米酚胶囊+尿促性腺激素+绒毛膜促性腺激素促排卵治疗，就诊时患者下腹胀满不适。B超检查左侧卵巢91mm×57mm，内见多个囊性暗区，大小30mm×21mm、25mm×22mm等；右侧卵巢95mm×55mm，内见多个囊性暗区，大小36mm×30mm、23mm×22mm等。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温阳化气，利水渗湿。方用：卵巢过度刺激方去槟榔加路路通10g，服药5剂，下腹胀稍减，中药守上方加益母草30g再进5剂，下腹胀满不适症状逐渐消失。 按语 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。盖脾虚则运化无力，水湿不化，气滞湿阻，湿性趋下，聚于下焦，故见下腹胀满。本着“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨，治以温阳化气，利水渗湿。马老创制的卵巢过度刺激方即以五皮散合五苓散为基础，五皮散具有利湿消肿、理气健脾的功效，主治一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘息，小便不利及妊娠水肿。五苓散中五味药均有利水作用，其中泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，茯苓、猪苓渗湿利水，白术健脾利水，桂枝通阳利水。另加赤小豆以加强健脾利水渗湿的功能，车前子利水，益母草利水消肿，路路通行气宽中，同时配天仙藤，开顺下焦之郁滞，暖膀胱司气化，有《妇人良方大全》中天仙藤散之意，理气行滞、疏肝通络，能治气滞之肿胀。诸药合用，行气利水兼顾，使气行则水行，水湿消腹胀除。 3 白术—薏苡仁 ，健脾利湿治消食 伍用功效 用白术健脾助运开胃，这是常规用法。用白术健脾治消食，这是特殊用法。《本经》言白术主“消食”。薏苡仁是一味可以充粮的药物，功善健脾利湿，清热排脓。马老常将白术与薏苡仁伍用，取其健脾利湿之效，治疗脾虚湿阻引起的消食，归属于反治法，临床收效满意。薏仁又称薏米，药理实验证明：薏仁对子宫平滑肌有兴奋作用，可促使子宫收缩，因而有诱发流产的可能。医者多禁用之，马老认为此说法有所偏颇，临床实践证明妊娠期间使用薏苡仁，可以愈疾而未见偾事。 药对用量宜大，白术30～60g，薏苡仁一次用量可达60～120g。 医案举隅 妊娠消食案 孙某，35岁。妊娠5个半月，深居简出，嘈杂易饥，善啖健食，犹空壑难填近1个月。每1～2小时须进食1次，日食量达1500g。一旦索食，急不可耐，先用开水冲冷饭吞食，以解燃眉之窘。夫君立刻煮饭、买点心以果其腹。若稍怠，即脘痛颜汗难耐。一顿虎咽之后，胃脘胀闷，大便松软，时或泛酸，口淡不渴，下肢漫肿至膝，溲频，每2小时解1次。血糖及尿比重检测都正常。口糜。舌稍淡，苔薄白，脉细滑。治法：健脾燥湿，调气清热。白术50g、茯苓皮20g、苍术10g、厚朴8g、陈皮8g、藿香梗10g、苏梗8g、白豆蔻（杵冲）4g、猪苓10g、甘露消毒丸（吞）12g，2剂。二诊下肢水肿明显减退，嘈杂消失。每日用6餐，日食量减半。食后胃脘仍胀闷，嗳气泛酸，倦怠便溏。治法：健脾和胃调气。白术60g、薏苡仁120g、茯苓皮20g、山药20g、砂仁（杵冲）4g、陈皮6g、木香5g、猪苓10g、白扁豆20g、苏梗10g、半夏10g，3剂。三诊每日6餐，日食量恢复至正常时的500g左右。脘馁，下肢轻度水肿，大便软。治法：调气健脾和胃。白术60g、薏苡仁120g、白豆蔻（杵冲）4g、佛手柑10g、木香5g、天仙藤8g、苏梗10g、厚朴6g、藿梗10g、半夏8g、茯苓皮20g、白扁豆15g，3剂。此后，消食未发，虽有别恙，略加调理亦愈。 按语 味和而能食者，脾之强也；食馁少餐者，脾之虚也。临床治疗消食，医家常责之于火，健脾可以助运，清火可以减食。马老在此案中用健脾法治疗消食，不求其火而责其脾，看似背道而驰，深究其理，不觉拍手称妙。马老谨查病机，由患者倦怠，便软，舌淡、漫肿等症知其脾虚为关键所在，明代大儒李中梓《医宗必读》有“大实有羸状”，“至虚有盛候”，正此之谓。患者本脾胃已虚，又受孕碍脾，脾运迟则湿停，湿伤脾，更虚其虚。故选用健脾益气，和胃渗湿为主要功效的参苓白术散治疗，加猪苓利水渗湿，化阻隔之水而降胃气，半夏、厚朴降逆和胃，下气除满，佛手柑、木香行气、天仙藤、苏梗行气。诸药合用，方显神通，可谓选药如奕棋，一着得当，满盘皆活。 4 乌梅—白糖，养肝和胃治恶阻 伍用功效 《素问·至真要大论》有“夫五味入胃，各归所喜，故酸先人肝……甘先入脾”。《本草纲目》中有“酸甘化阴”之说。选择酸甘之性味的乌梅治疗妊娠恶阻，是妊娠期间许多孕妇喜好酸食，投其所好，安其胃气，补肝阴，养肝血。《胎产心法》说：“恶阻吐泻作渴，效在乌梅矣。”白糖味甘性平，有和中缓急，生津润燥的功效，《纲目》言其“润心肺燥热……助脾气，缓肝气”。二药合用，养肝和胃，和中缓急，对肝胃不和引起的妊娠干呕、恶阻作用甚佳。妊娠期间口服药物患者往往会心存疑虑，该药对既是药物亦是食物，患者接受度高，且临床疗效甚佳。药对中乌梅用量20～30g，白糖烊后冲服60～90g。有内热、泛酸者慎服。 医案举隅 妊娠恶阻案 刘某，29岁。妊娠56天，恶心不欲食，嗜酸。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：养肝和胃。乌梅30g、白糖（冲）90g，服药3剂，恶心即除。 按语 孕后阴血聚于胞宫以养胎，阴分必亏，无以摄纳肝阳，肝血不足，肝气偏旺过升。肝之经脉挟胃贯膈，冲气、肝火上逆犯胃，胃失和降，遂致恶心不欲食等症。医者曰：用药如用兵，贵在精不在多，马老仅以乌梅—白糖药对组方应用，养其肝和其胃，用药3剂恶心即除。 5 大黄—菊花，清热泻火治恶阻 伍用功效 大黄素为妊娠忌药，然妊娠后阳明热结，腑气不下，胃气上逆，恶心呕吐症状蜂起，形成上呕下秘的“上下关格”。唯大黄可清胃热，下腑气，而余药皆隔靴搔痒。菊花气味轻清，是一味善平肝胃之火又不损及胃气的药物。《别录》称菊花能“安肠胃”。陈士铎说：“甘花，凡有胃火俱可清之”，《本草新编》称其“既能平胃中之火，而不伤胃之气也”。马老常将大黄与菊花配伍，增强清热泻火之力，且菊花的和缓之性能制约大黄泻下之力，对于腑气不下，胃气上逆引起的妊娠恶阻有疗效。然恶阻终非闭实之证，故大黄用量宜少，经制入煎再缓其性。药对中大黄用量2～6g，菊花用量10～15g。脾胃虚寒者慎用。 医案举隅 妊娠恶阻案 郑某，28岁。妊娠45天，食入即吐，时或带血，大便疏秘，多涎口淡，喜热饮。舌淡红，苔薄白，脉细弦。治法：辛开苦降，通补兼施。方剂：大黄黄连泻心汤合半夏干姜散加味。大黄2g、黄连2g、半夏12g、干姜6g、菊花10g、党参12g、川石斛12g、炒粳米30g，2剂。二诊服药后恶阻消失，1周后又呕吐，昨晚呕出血块。守上方加白及6g，3剂。三诊恶阻消失，食欲增加，食鸭后脘痞呕吐3天，昨晚呕血。守首日方去石斛、粳米，加白及9g、海螵蛸10g，2剂。药后恶阻痊愈。 按语 大黄黄连泻心汤是治疗“心下痞”的方剂，病由无形邪热结于心下所致，虽按之濡而不硬，仍属实中之轻证，故以大黄、黄连泄热消痞。徐灵胎日：“此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪。”患者食入即吐，时或夹血，便结，此为火性急迫，损伤胃络所致。予大黄黄连泻心汤加菊花，以清胃火，宁血络，通便结，使胃气不再上逆，加半夏干姜散温胃降逆，以制寒凉，加党参、炒粳米健脾和胃，加川石斛养胃阴柔络，故恶阻得愈。此案虽未袭用泡法，但大黄、黄连少少与之，也求其轻扬清淡耳。菊花平肝胃之火，又不损胃气，与大黄组成药对相辅相成。 6 丝瓜络—竹茹—桑寄生，柔筋通络治疼痛 伍用功效 凡以络、藤命名的中药，多具有通络止痛功效。丝瓜络属于通络药物中的佼佼者，《现代实用中药》称丝瓜络“为止痛、止血药”。竹茹形同藤络，故有通养经络的作用，《脏腑药式补正》说：“竹茹，竹之脉络也……以竹之脉络而通人之脉络也。”桑寄生既能祛风湿，又能养血益肝肾，强筋骨，《日华子本草》称桑寄生“助筋骨，益血脉。”我常将三者伍用，柔筋与通络并行，补益与祛湿兼备，相互促进，柔筋，通络，止痛之效益彰，治疗经期、妊娠或产后肢体筋脉抽掣、挛急疼痛属于络阻者，疗效十分理想，且药性平和，无过用之虞。药对中丝瓜络5～30g，竹茹5～30g，桑寄生10～45g。脾胃虚寒及泄泻者慎服。 医案举隅 妊娠骶部抽痛案 郭某，26岁。妊娠50天，小腹阵发隐痛20多天，经治小腹痛除，但骶部疼痛，臀部肌肉及筋抽感。舌淡红，苔薄白，脉滑。治法：养血柔络，健脾燥湿。丝瓜络10g、竹茹10g、桑寄生15g、炒白芍30g、炙甘草6g、山药15g、茯苓12g、木瓜6g、白术10g，7剂。药后诸症若失。 按语 妊娠期间阴血养胎，筋脉失养，故见骶部及臀部肌肉抽痛感。此抽痛由于血不养筋所致，故以芍药甘草汤合三物养血汤（桑寄生、丝瓜络、竹茹）养血通络。芍药甘草汤是一张酸苦养血，甘缓补中的名方。成无己说：“脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此即用阴和阳之法也。”白芍用量宜在30g左右为宜。更加山药、茯苓、白术健脾化湿，木瓜酸味入肝，肝主筋，《本草汇言》称：“木瓜养筋药也”，功能除湿和中，舒筋活络，为筋脉拘急之要药。 7 木贼—苎麻根，疏风清热治外感 伍用功效 木贼归类于解表药，功能疏风散热，《本草正》称木贼“发汗解肌”。木贼还是一味良好的止血药，其止血功效仅次于荆芥，《本草求真》论及木贼时说，出血诸症“审其果因风热而成者……而无不治之症矣”。苎麻根性甘寒而入血分，能清热止血而安胎，此外，《本草经疏》称苎麻根还可治疗“天行热疾”，但这种用法临床少见。马老将木贼与苎麻根伍用，治疗血热胎漏或兼时行风热外感，既能疏风退热，又可止血安胎，可谓两全。药对中木贼10～20g，苎麻根10～20g。气血虚者及无实热者慎服 医案举隅 妊娠外感胎漏案 金某，27岁。妊娠40天，阴道出少量色紫血液3天，无腰腹疼痛。外感咽痛，大便3～4天一行。舌红，苔薄白，脉细。治法：清疏风热，凉血止血。木贼10g、苎麻根15g、桑叶12g、生白术30g、黄芩炭10g、龟甲胶（烊冲）10g。进药2剂，出血净，外感愈。 按语 患者孕后不慎外感风热之邪，致另血热，热扰冲任，迫血妄行，损伤胎气，而致阴道下血，血色紫红。治拟清疏风热，凉血止血。方中白术与黄芩配伍，清热安胎，出自《金匮要略》当归散，后世称为安胎圣药。龟板胶滋阴止血。木贼—苎麻根药对疏风退热，又可止血安胎。《本草从新》称桑叶能“凉血、止血”。《本草新编》称桑叶能“种子安胎，调和血脉……”。桑叶除能凉血止血，且能疏散风热，与木贼、苎麻根三者在此案中均具备双重功效，一物而能两用，事半功倍，使血止邪祛而胎安。 8 木蝴蝶—甘松，疏肝理气治胃痛 伍用功效 木蝴蝶甘苦性寒，功能疏肝和胃，《本草纲目拾遗》说：木蝴蝶可“治心气痛，肝气痛，下部湿热”。甘松芳香理气，醒脾健胃，《本草纲目》引王好古说：甘松“理元气，去气郁”。两者伍用，疏肝和胃，理气止痛，此药对温而不热，香而不燥，甘而不滞，至和至美，十分适合肝气横逆，脾胃受损之经期、妊娠或产后胃痛的治疗。药对中木蝴蝶煎汤内服6～9g，甘松煎汤内服6～15克。气虚血热者慎用。 医案举隅 妊娠胃痛案 叶某，28岁。妊娠45天，胃脘疼痛2天，小腹隐痛发胀，腰痛，咽痛2天。舌稍红，苔薄白，脉细。治法：疏肝清热，调气止痛。木蝴蝶5g、甘松10g、百合20g、乌药6g、炒白芍15g、生甘草5g、桑寄生12g，4剂。药尽胃痛消失。 按语 《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。” 肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛。气机不畅，小腹隐痛而胀；子病及母，冲任不固，胎失所系，症见腰酸。治拟疏肝清热，调气止痛。方中木蝴蝶—甘松药对疏肝和胃，理气止痛；乌药辛温香窜，能散诸气，《玉楸药解》称乌药“破瘀泄满，止痛消胀”。百合甘寒滋润，质厚多液，具有清润之功，《本经》称百合“主邪气腹胀、心痛”。乌药与百合温清相合，寒热相宜，行气而止胃痛；白芍与甘草配伍，为《医门八法》中白芍甘草汤，清肝和中止痛，用治肝气妄动而致胃气痛。纵观全方，由三对治疗胃痛的药对组成，效专力宏，更加桑寄生固肾壮腰以系胎。名医沈绍九说：“疏得一分气，养得一分胎”，本案治病与安胎并举，契合病机，效如俘鼓。
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