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诸小丽整理 患者自测尿妊娠（弱阳性)，昨夜（5月1号）发热，自测T：38.5℃。现测T：37.3℃，身楚微汗，咳嗽，咳痰色绿，咽痛咽干，咽峡充血。舌稍红，苔薄腻，脉浮稍数。辅助检查：WBC：12.76×109/L，N：10×109/L，E2：558pmol/L，HCG：261.6U/L，P：62.73nmol/L. 中医诊断：妊娠外感。 治则：清热解表，解毒利咽。 方药：蛇莓20g，大青叶10g，寒水石（先煎）15g，石膏（先煎）15g，桑枝15g，薄荷（后下）6g，青黛5g，牛蒡子10g，桔梗6g，元参10g，3剂。 二诊：2013年05月04日，患者T：37.1℃，咳嗽较剧，痰绿，质稠，喜饮，舌稍红，苔薄白，脉细。辅助检查：C-反应蛋白：68.00ng/L，WBC：11.98×109/L，N：8.0×109/L。 治则：宣肺清热，化痰止咳。 方药：麻杏甘石汤加味：炙麻黄6g，石膏（先煎）30g，杏仁10，炙甘草5g，寒水石（先煎）15g，竹茹10g，冬瓜仁10g，蒌皮10g，鱼腥草20g，炒芩10g，芦根30g，3剂。 三诊：2013年05月06日，患者T：37.1℃-37.4℃，咳嗽如前，咳痰，色黄绿，质稠，口渴。E2：838pmol/L，P：75.97nmol/L。 继续予以麻杏甘石汤加味：炙麻黄6g，石膏（先煎）30g，杏仁10，炙甘草5g，芦根代水50g，竹沥2支冲，冬瓜仁30g，蒌皮10g，浙贝母10g，黄芩9g，3剂。 四诊：2013年05月10日，患者咳嗽明显好转，基本控制，口干。E2：1152pmol/L，HCG：6488U/L，P：55.5nmol/L。 方药：芦根代水50g，竹沥2支冲，冬瓜仁30g，蒌皮10g，浙贝母10g，黄芩9g，桑白皮10g，桔梗6g，地骨皮10g，白茅根10g，枇杷叶10g，甘草5g，3剂。 按语：孕妇营血下聚以荫胎，正气不足，易伤外邪。患者孕后不慎外感温邪，初起邪在卫分，卫气被郁，营阴郁滞，经脉不通，营卫失和，故发热，身楚微汗；邪从口鼻而入，上犯于肺，肺气失宣降，肺气上逆，则咳嗽；温热病邪易搏结气血，蕴结成毒，且多夹秽浊之气，热毒侵袭肺系门户，则见咽痛，咽峡充血，咳绿痰；温邪易伤津液，故咽干。舌稍红，苔薄腻，脉浮稍数均为温病初起之佐证。治宜清热解表，解毒利咽。《素问·至真要大论》曰：“热者寒之”。方中蛇莓、寒水石、石膏性寒，清热泻火，解毒，善治温热病。《日华子本草》称蛇莓“疗伤寒大热”，《伤寒类要》又称其治天行热盛。《医林纂要》称寒水石“除妄热，治天行大热。”薄荷、牛蒡子辛凉，疏散风热，透散卫分表邪，且可解毒利咽。大青叶、青黛、玄参清热凉血，解毒利咽，配桔梗开宣肺气而止咳利咽。桑枝善达四肢经络，通利经脉，以解营卫郁滞。 二诊患者表症不显，无发热，而以咳嗽咯痰为主。热邪入里，壅遏于肺，肺热壅盛，灼津为痰，痰热壅肺，肺失宣降，故咳嗽剧烈。痰热壅肺，伤及血脉，有血败肉腐成脓之势，故咯绿痰，质稠。治以宣肺清热，化痰止咳为主。《伤寒论》“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”方中麻黄辛温，开宣肺气以止咳，重用石膏清泻肺热以生津，并可制约麻黄辛温之性，配合杏仁降利肺气，一宣肺，一清肺，一降肺，宣降相因，清肃协同，恢复肺的宣降功能，专以止咳；甘草和中缓急，调和诸药。在此基础上合以寒水石、黄芩、竹茹、冬瓜仁、瓜蒌皮、鱼腥草及芦根以增其清肺化痰，宣壅止咳之功，杜绝成脓之势，使脓未成者即消。 三诊患者仍以咳嗽，咳吐黄绿痰为主。《内经》：“热盛则肉腐，肉腐则成脓。”痰热壅肺日久，必有成肺痈之势。故增加芦根及瓜蒌仁剂量，善清肺宣壅，涤痰排脓。竹沥性寒滑利，祛痰力强，治痰热胶结者最宜，故易竹茹为竹沥，增强其清肺化痰之功。寒水石不可久用，以防伤胃。 |
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