马老师对子宫内膜损伤助孕验案一则

虞任静整理

 

初诊：2011年11月24日。金某，29岁。要求助孕。平素月经4-5/30天，LMP11.19，量中，呈暗红色，血块（+），经期腹部胀痛，喜温，经前乳胀，白带无殊，小便疼痛，2011年9月7日附二医全麻行宫腔粘连分离术，术后良好。辅助检查：尿常规：尿隐血50（++）cell/u，白细胞+/HP。婚育史：0-0-2-0，2010年部分性葡萄胎，行刮宫2次，另一次胚胎停育，行刮宫一次。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，宫体后位，偏小，质地中等，居中，活动，无压痛，左附件无压痛，右附件轻压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：痛经。

西医诊断：宫腔粘连分离术后。

处方：当归芍药散加味。

当归9g，麸白芍10g，川芎9g，茯苓10g，泽泻10g，麸白术10g，柴胡 10g，枳壳10g，红藤20g，蒲公英15g，白花蛇舌草30g，延胡索10g， 6剂

    清热解毒灌肠液，6包。保留灌肠。

    热淋清冲剂一盒。

二诊：2011年12月1日。小便转舒。

处方：仙方活命饮加味。

当归6g，甘草6g，赤芍10g，白芷9g，防风10g，浙贝母10g，天花粉10g，没药4g，山银花15g，陈皮9g，红藤15g，败酱草15g，蒲公英15g，皂角刺15g，延胡索10g，乳香4g，白茅根30g，小蓟15g，大蓟15g，7剂。

    清热解毒灌肠液，6包。保留灌肠。

三诊：2011年12月8日。腹胀，腹泻。舌脉如上。

方药：平胃散合四逆散加味。

麸苍术9g，厚朴10g，陈皮9g，蜜甘草6g，枳壳10g，麸白芍10g，柴胡10g，红藤20g，小青草20g，凤尾草20g，神曲10g，7剂。

四诊：2011年12月15日。腹泻已止。舌脉如上。

方药：仙方活命饮，7剂

    清热解毒灌肠液，6包。保留灌肠。

五诊：2011年12月22日。LMP12.20，伴腹泻如水。舌淡红，苔薄腻，脉细。

方药：藿朴苓陈汤。

藿香10g，厚朴10g，茯苓10g，陈皮10g，苍术10g，佩兰10g，神曲10g，草果5g，5剂。

    他莫昔芬片10mg×10片。sig 20mg，qd

六诊：2011年12月29日。经水已净。

方药：当归芍药散加味（当归9g、川芎9g、炒白芍10g、茯苓10g、泽泻10g、炒白术10g、柴胡10g、枳壳10g、红藤20g、蒲公英15g、白花蛇舌草30g、延胡索10g）加土茯苓30g、忍冬藤20g，5剂。

七诊：2012年1月3日。B超：En3mm，FC9 mm×7mm。

方药：阿司匹林片0.1×30片。sig 0.3，tid，po

   丽申宝针75u×3支。sig75u，ih，qd

葛根黑苏汤（葛根30g，紫苏梗20g，菟丝子30g，当归9g，仙灵脾15g，巴戟肉15g黑豆50g），3剂。

八诊：2012年1月6日。B超：En4mm，RFC16 mm×12mm。

方药：补胞汤（熟地黄20g，紫河车10g，何首乌30g，菟丝子30g，巴戟肉12g，仙灵脾15g，鹿角胶20g，龟甲胶20g，当归15g，槲寄生30g，黄精30g，鸡血藤30g），14剂。

九诊：2012年1月26日。LMP1.23

方药：助孕汤，7剂。

他莫昔芬片10mg×10片。sig 20mg，qd

十诊：2012年2月2日。腹泻三天。辅助检查：LH3.01u/l，FSH8u/l，T1.56nmol/l，B超：En3mm，FC7 mm×6mm。

方药：平胃散合四逆散+神曲10g、积雪草15g、凤尾草15g，4剂。

    阿司匹林片0.1×30片。sig 0.3，tid，po

   丽申宝针75u×4支，sig75u，ih，qd

十一诊：2012年2月6日。腹泻治愈。B超：En3mm，LFC13 mm×12mm。

方药：补佳乐片1mg×21。Sig2mg，qd，po

    薯蓣丸（组成：敖山药30g，建米曲10g，熟地黄10g，甘草5g，党参15g，川芎6g，敖白芍10g，麦冬6g，柴胡10g，桔梗6g，茯苓10g，防风10g，阿胶10g，敖白术10g,当归6g，干姜5g），3剂。

胚宝胶囊1盒。

十二诊：2012年2月9日。B超：En4mm，LFC19 mm×16mm。

方药：助孕汤（菟丝子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，巴戟肉12g，仙灵脾10g，鹿角片10g，川断10g，盐杜仲15g，桑葚15g，何首乌10g，紫石英30g，当归6g)+黑豆一把，紫苏梗20g，7剂。

十三诊：2012年2月16日。腹泻3天，小便频，肠鸣，乳胀。

尿常规：白细胞镜检6-8/HP，尿隐血10（+-）cell/u，PH5.0。

方药：积雪草20g，凤尾草15g，小青草15g，神曲10g，忍冬藤15g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，木香10g，槟榔10g，7剂。

十四诊：2012年2月23日。大便改善，血HCG（—）。

方药：平胃散+四逆散+神曲10g，谷芽10g，麦芽10g，5剂。

十五诊：2012年3月1日。辅助检查：2月27日HCG316U/L。

方药：安胎汤（山药15g，阿胶10g，巴戟肉12g，鹿角片10g，仙灵脾15g，荆芥炭10g，仙鹤草20g，川断10g，菟丝子15g，槲寄生15g，莲房10g，杜仲10g)，4剂。

    Ing HCG 1000u×4支，sig1000u，im，qd

    叶酸片 0.4mg×30片，sig0.4mg，qd

十六诊：2012年3月8日。今阴道少量出血。3月6日辅助检查：HCG11530U/L，P96nmol/l。

方药：安胎汤。5剂。

    黄体酮针 20mg×10支，sig40mg，im，qd

    Ing HCG 1000u×10支，sig2000u，im，qd

十七诊：2012年3月13日。便秘。辅助检查：3月10日HCG31299U/L，E23010pmol/l，P127nmol/l。

方药：安胎汤+小麦50g。5剂。

    黄体酮针 20mg×10支，sig40mg，im，qd

    Ing HCG 1000u×10支，sig2000u，im，qd

十八诊：2012年3月17日。阴道少量出血，便溏。

方药：安胎汤+神曲5g。5剂。

    黄体酮针 20mg×10支，sig40mg，im，qd

    Ing HCG1000u×10支，sig2000u，im，qd

十九诊：2012年3月21日。阴道出血未净，呈咖啡色。B超：胚芽长8mm，见到心管搏动。

方药：胶艾汤（川芎6g，阿胶10g，艾叶6g，蜜甘草6g，当归6g，敖白芍10g，熟地黄15g）+党参15g，仙鹤草30g，荆芥炭10g，5剂。

二十诊：2012年3月27日，阴道少量出血。

方药：苎麻根30g，黄芩炭10g，墨旱莲30g，生白芍15g，阿胶10g，仙鹤草20g，木贼10g，太子参15g，5剂。

二十一诊：2012年4月2日。阴道出血净已3天，小腹隐痛。

方药：中药守上方+生白芍20g。5剂。

二十二诊：2012年4月6日。阴道出血未发生，大便稍结。

方药：中药守上方+墨旱莲20g。5剂。

二十三诊：2012年4月11日。偶便溏，余无不适。

方药：安胎汤加减（山药15g，巴戟肉12g，鹿角片10g，仙灵脾15g，仙鹤草20g，川断10g，菟丝子15g，槲寄生15g，莲房10g，杜仲10g，炒白术10g，炒黄芩10g），5剂。

二十四诊：2012年4月16日。易饥，余无不适。

方药：安胎汤加减+白术20g，5剂。

二十五诊：2012年4月20日。阴痒，带黄。

方药：保妇康栓8粒 外用

    安胎汤加减+苎麻根15g，5剂。

二十六诊：2012年4月26日。余无不适。

方药：中药守上方，7剂。

二十七诊：2012年6月15日。昨日大便3次，腹硬，腹胀，小腹左侧痛，胸闷。5月24日B超：单胎，胎儿脐带绕颈一周。血常规：血红蛋白：109g/l，红细胞比积32.3﹪，TORCH：(—）。舌淡红，苔薄腻，脉细滑。

方药：七味白术散（党参10g，炒白术10g，茯苓10g，蜜甘草6g，木香10g，葛根15g，藿香5g)+槟榔5g，薤白10g，炒莱菔子5g，神曲5g，3剂。

足月自然分娩7斤婴儿

    按语：患者初诊时要求中药助孕调理，在问诊时发现患者有痛经病史，故以帮助其怀孕兼痛经予以治疗。

  凡在经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称“痛经”，亦称“经行腹痛”，本病的发生与冲任、胞宫的周期变化有关。主要病机在于邪气内伏或精血亏虚，正值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”，或胞宫失于濡养，“不荣则痛”，遂致痛经。马老师选用当归芍药散为主方以加味，（《金匮要略》卷下。妇人杂病脉证并治第二十二。“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”本方主治妇人肝虚气郁，脾虚血少，肝脾不和之证，方中芍药，柴胡以疏肝止痛，白术、茯苓健脾益气，合泽泻，蒲公英，白花蛇舌草以清热利湿，佐当归、川芎调肝养血。红藤，延胡索以活血散瘀止痛，诸药合用，共奏肝脾两调，补虚渗湿之功。二诊，小便转舒。故改方，用仙方活命饮加减方治疗，方中防风，白芷以疏散外邪，当归，赤芍药，乳香，没药以活血散瘀止痛，贝母，天花粉以清热散结，陈皮理气行滞，皂角刺以活血通络，甘草以清热解毒并调和褚药。褚药合用，清热解毒，活血化瘀止痛，气血畅通，查尿常规：尿隐血：50（++）故加白茅根，小蓟，大蓟以凉血止血。三诊时，患者述腹胀，腹泻。平胃散加四逆散主之，由苍术、厚朴、陈皮、甘草加姜枣组成，具有燥湿运脾、行气和胃之功效，主治湿滞脾胃。四逆散是疏肝解郁，调和肝脾的祖方。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。小青草，凤尾草，以清热解毒，红藤，神曲均归大肠经，有杀虫，化湿的功效。服药后病愈。五诊时患者述腹泻如水。腹泻俗称“拉肚子”，中医认为，“泄泻之本，无不由于脾胃。”因病症发生在月经期，故称为“经行泄泻”亦称“经来泄泻”。由脾肾阳气不足，运化失司，经期血气下注冲任，脾肾愈虚，不能温运，水湿内停，湿邪下注而发生泄泻。苔腻为湿。藿香，厚朴，茯苓，苍术，佩兰，神曲，草果均为燥湿药，陈皮以调和褚药。服药后病愈。之后的诊治，予以葛根黑苏汤，补胞汤，助孕汤，薯蓣丸以助其怀孕。发现妊娠后改方药。安胎汤，方中菟丝子，鹿角片，仙灵脾，巴戟肉补肾益精，肾旺自能荫胎；桑寄生、续断，盐杜仲补肝肾，固冲任，使胎气强壮；阿胶滋养阴血，使冲任血旺，则胎气自固。诸药相配，共奏补肾安胎之功，荆芥炭，仙鹤草，莲房以止血。十九诊，患者出现胎漏。《医学入门》：“不痛而下血者为胎漏。”多因孕后气血虚弱，或肾虚，血热等因素导致冲任不固，不能摄血养胎。《医宗金鉴·妇科心法要诀》明确指出："孕妇无故下血，或下黄豆汁而腹不痛，谓之胎漏。"若下血而有腹痛者，不可诊断为本病，此为胎漏诊断之要诀，不可不察。马老选用胶艾汤以加味（条文：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝着，有妊娠下血着，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主 之。出处：《金匮要略》又名：芎归胶艾汤））治则：养血止血安胎，方中阿胶补血滋阴，安胎止血，艾叶温经止血，安胎止痛，共为君药；当归、芍药、地黄、芎藭即后世之四物汤，养血和血，调补冲任，均为臣佐药；甘草健脾和中，配芍药缓急止痛，合阿胶善于止血。诸药配合，以养血止血为主，兼能调经安胎。肾草，党参以补肾益气，荆芥炒炭后有止血的功效。二十诊时换药方。因患者出血时间长，偏热，故用苎麻根，黄芩炭，墨旱莲，阿胶，木贼以止血，生白芍，肾草，太子参以养血，补肾益气。服药两天，阴道出血止。二十一诊时，小腹隐痛，中药守上方，将其中一味药，生白芍改20g，其余不变，服药后治愈。二十二诊，大便稍结，将方中的墨旱莲改为20g，其余不变。可见中药比例何等重要。之后的诊治，以马老自创的安胎汤加减，功效显著。二十七诊时，患者出现大便次数多，腹硬，腹胀，小腹左侧痛，胸闷，马老以七味白术散为主方加药。七味白术，源于宋代，原名白术散，是北宋中医儿科鼻祖钱乙创制的，记载在《小儿药证直诀》这本书中。原为治小儿一方，今用在妊娠妇人身上，可见马老用药的独到，它由人参、白茯苓、炒白术、藿香叶、木香、甘草、葛根组成，功效主要是健脾生津，行气消胀。槟榔，薤白炒莱菔子，神曲

以行气止痛。足月自然分娩7斤婴儿，可喜。