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高楚楚整理 初诊：2013年11月2日。俞某某，50岁。因“经行头痛3年”就诊。 患者平素月经规则，周期30天，经期7天，末次月经10月29日来潮，现未净，量中等，色红，无血块，无痛经，有乳胀、腰酸、乏力。近3年患者经前2天若疲劳、受凉即出现经期头痛明显，畏风，以抽痛为主，伴有耳窒感，昨日午睡后头痛更甚，两侧颞部胀痛不适，疼痛可忍，未服止痛药，今已缓解。带下正常，纳寐可，二便调，口臭。生育史：1-0-0-1，1次剖宫产，放置节育环。舌淡红，苔薄白，脉细。 中医诊断：头痛（肝经风热）。 治则：疏风平肝止痛。 方药：川芎茶调散加味。 川芎9g 二诊：2013年11月8日。末次月经10月29日~11月3日，头痛除，微胀，畏风减，舌脉如上。 方药：中药守上方加全虫10g，7剂。 三诊：2013年11月11日。头不舒，血压146/93mmHg，舌脉如上。 方药：中药守11月2日方加钩藤（后下）15g、菊花10g，7剂。 四诊：2013年11月26日。末次月经11月25日来潮，量不多，经期头痛消失，舌脉如上。 方药：茺蔚子10g 五诊：2013年12月2日。今日月经已净，28~29日中午头痛较甚，连及眼眶疼痛，持续1天后自行缓解，疼痛时间较前明显缩短，经前无乳痛，舌脉如上。 方药：风引汤。 制大黄6g 六诊：2013年12月10日。患者无不适。 方药：桑叶10g 七诊：2013年12月18日。头痛已除。 方药：风引汤加蔓荆子10g、僵蚕10g、白蒺藜10g，7剂。 八诊：2013年12月24日。无不适，经期将近。 方药：中药守上方加地龙10g，7剂。 患者随访至2014年4月30日，经行头痛未作。 按语：《太平惠民和剂局方》所载川芎茶调散，“治诸风上攻，头目昏重，偏正头疼，言语声重”，其中川芎为君药，善治少阳经头痛，而羌活善治太阳经、细辛善治少阴经、白芷善治阳明经头痛，辨证施治，助君药行气止痛；荆芥、薄荷、防风清热疏风，共为佐药，疏散上部风邪；甘草调和诸药，使升散不致耗气；用清茶调服，因茶性苦寒，既能上清风热，又制风药过于温燥，使全方寒热并调，升中有降。患者经期气血亏虚，外感风邪，风性善行而数变，易袭阳位，上扰清窍，故见头痛、畏风，痛在两侧颞部，为少阳经；且患者年已五十，天癸将竭，肝肾阴虚，肝阴不足，肝阳则亢，则见头痛，以胀痛为主，耳鸣耳窒，故马老师以川芎茶调散疏散外风，更添蔓荆子、僵蚕、白蒺藜镇肝息风，珍珠母平肝潜阳，以除内风。药后头痛除，微胀，畏风解，病情缓解，复诊守方加全虫，息风通络止痛以固药效。三诊头痛复现，测血压升高，为水不涵木，肝阳上亢所致，故加菊花、钩藤以清热平肝，解肝经郁火，四诊经期头痛消失，疾已痊愈。 傅山《傅青主女科》记载：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”经行头痛责之于肝，妇人经行受风，正不敌邪，此为外因，为标；肝肾阴虚，肝阳上亢，为内因也，属本。外邪易解，内因难除；急则治标，缓则治本。故第二阶段马老师以茺蔚子清肝明目，活血调经；蔓荆子、白蒺藜清热平肝息风；僵蚕、全虫息风通络止痛；白芷为治疗头痛、牙痛之要药；川芎行气活血止痛，善治少阳头痛；菊花、钩藤降肝火，清肝热；石决明、决明子清肝明目，有良好的降压作用。全方十余味，皆入肝经，风药轻灵，介药质重，虫药走而不守，升降相应，共奏平肝息风止痛之效。 五诊患者经行头痛复现，症状好转，持续时间较前缩短，其症反复，顽固难愈，《金匮要略·中风篇》载“大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不能治者，此汤主之。”故马老师以风引汤治疗。用大剂金石介药清热息风，镇肝降逆，剑走偏锋，以愈痼疾。寒药性凉，金石质重，恐伤阳碍脾，攻伐正气，不可久服，故六诊以风药疏风清热，以升气机，七诊头痛已除，风引汤行之有效，继续守方治疗。其后随访，头痛均未发作，痼疾已根治。 |
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