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【原文】 1．伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。《伤寒论》（163） 2．狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白；蚀于上部则声喝（一作嗄），甘草泻心汤主之。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》 【组成与用法】 甘草四两，炙 黄芩 人参 干姜各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘 半夏半升 上七味，水一斗，煮取 六升，去渣再煎，温服一升，日三服。 【功效】1．益气和胃，消痞止呕。（《伤寒论》）2．清热燥湿解毒。（《金匮要略》） 【医案】 1．妊娠恶阻 初诊：2006年6月7日。陈某，30岁，妊娠2个月，恶心呕吐半月，每次进食10分钟之后即呕吐食物，多涎，口不渴，嗳气少，纳差。初诊投小半夏加茯苓汤合橘皮汤、苏梗5剂，服药期间呕吐已止，停药2天，症状加重，食后即吐胆汁，每日10次左右，多涎，口不渴，嗳气少，纳略减，晨起口苦，胃脘不适，喜温喜按，倦怠，大便溏软。舌淡红，苔薄微腻，脉细滑。西医诊断：妊娠剧吐。 治法：益气和胃，消痞止呕。 方剂：甘草泻心汤合左金丸（《丹溪心法》）加味。 炙甘草9g 半夏10g 炒黄芩6g 黄连3g 干姜3g 大枣5个 党参12g 吴茱萸4g 炒粳米30g，3剂。 二诊：2006年6月10日。恶心呕吐明显减轻，已不呕吐胆汁，每日仅呕吐1次。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 中药守上方以巩固疗效，7剂。 2．阴痒 初诊：2006年12月1日。李某，37岁，毛际部连及外阴瘙痒反复发作已经2年多，伴带下增多如涕状。近半年月经每提前10天左右，5～6天净，纳可，大便软。2002年曾行右侧卵巢囊肿剥除术。末次月经11月12日来潮。生育史：1-0-1-1。妇科检查：毛际部及外阴均无异常，阴道通畅，宫颈中度糜烂，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，轻压痛，两侧附件轻压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：外阴瘙痒症。 治法：健脾清热燥湿。 方剂：甘草泻心汤加味。 炙甘草9g 半夏10g 黄芩10g 黄连5g 干姜3g 大枣5个 党参12g 土茯苓12g 白鲜皮12g 地肤子10g，3剂。 二诊：2006年12月4日。外阴瘙痒减轻，舌脉如上。 中药守上方，续进7剂。 三诊：2006年12月15日。月经按期于12月10日来潮，今未净，外阴瘙痒消失，舌脉如上。 中药守上方续进6剂。 四诊：2007年1月10日。随访，外阴瘙痒未再发生。 3．乳头、阴部瘙痒 初诊：2005年3月19日。应某，45岁，乳头瘙痒6年，时发时止，痒剧难耐时常常搔抓至破，外阴毛际瘙痒10多年。月经正常，带下不多，色白，无异味。生育史：2-0-0-2。乳头检查未发现异常，妇科检查仅发现阴道内有少许糊状分泌物。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：清热燥湿解毒。 方剂：甘草泻心汤加味。 生甘草9g 炒黄芩10g 党参12g 干姜3g 炒黄连5g 大枣6个 半夏10g 白鲜皮12g 地肤子10g 苦参10g，5剂。 二诊：2005年3月23日。外阴毛际瘙痒，乳头瘙痒，带下如豆腐渣，舌脉如上。 生甘草9g 炒黄芩10g 党参12g 干姜3g 炒黄连5g 大枣6个 半夏10g 白鲜皮15g 炒黄柏10g 苦参12g 龙胆草5g 土茯苓15g 蛇床子12g，5剂。 制霉菌素栓每日1粒，阴道内置药。 克霉唑软膏局部外抹。 三诊：2005年3月28日。乳头、毛际瘙痒明显减轻，带下除，时觉胃脘不舒，舌脉如上。 中药守上方加砂仁（冲）5g，5剂。 四诊：2005年4月1日。乳头瘙痒未再发生，外阴毛际部偶尔发痒，舌脉如上。 生甘草9g 炒黄芩10g 党参12g 干姜3g 炒黄连5g 大枣6个 半夏10g 白鲜皮15g 炒黄柏10g 苦参12g 龙胆草6g 蛇床子12g，5剂。 五诊：2005年4月6日。乳头、外阴毛际瘙痒均未再发生。 4．乳头瘙痒 初诊：2005年10月6日。刘某，53岁，两侧乳头瘙痒难耐1年多，局部无红无肿，也未见分泌物，由于经常搓痒，自觉乳头有灼热感。月经周期、经量正常，7天净。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：清热燥湿解毒。 方剂：甘草泻心汤加味。 炙甘草10g 黄芩10g 黄连5g 干姜3g 大枣5个 党参10g 半夏10g 龙胆草5g 白鲜皮10g 地肤子10g 蝉衣5g，5剂。 二诊：2005年10月10日。乳头瘙痒减轻，舌脉如上。 中药守上方加炒栀子10g、苦参10g，7剂。 三诊：2005年10月17日。乳头瘙痒基本消失，局部灼热感已除，舌脉如上。 中药守上方续进7剂。 5．阴疮 初诊：2005年4月11日。陈某，49岁，绝经8年多，性生活后外阴疼痛伴渗出少量血性分泌物10天，步履维艰。舌红，苔薄白，脉细。妇科检查：左侧大阴唇见6个大约3mm×5mm大小的溃疡面，阴道充血，宫颈充血，宫体后位，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：外阴溃疡。 治法：清热燥湿解毒。 方剂：甘草泻心汤加味。 生甘草9g 炒黄芩10g 党参10g 干姜5g 炒黄连3g 大枣6个 半夏9g 白鲜皮10g 苦参12g，4剂。 锡类散（《金匮翼》引张瑞符方）外用。 二诊：2005年4月18日。阴痛全消，妇科检查时发现，所有的外阴溃疡面均已愈合。 中药守上方续进4剂，以巩固疗效。 6．外阴单纯泡疹感染 初诊：2005年9月14日。冯某，22岁，外阴疼痛8天，触痛明显，白带增多。生育史：1-0-0-1，放置宫内节育环。舌边尖红，苔薄白，脉细。妇科检查：两侧大阴唇红肿溃疡，附有较多脓性分泌物。某医院生物学报告：单纯泡疹病毒Ⅱ型1.1×105。西医诊断：外阴单纯泡疹感染。 治法：清热解毒。 方剂：甘草泻心汤加三妙丸（《医学正传》）加味。 生甘草9g 黄芩10g 党参10g 干姜5g 黄连5g 大枣6个 半夏9g 苍术10g 黄柏10g 川牛膝10g 苦参15g，4剂。 洁阴灵液阴部外洗后，局部锡类散（《金匮翼》引张瑞符方）外用。 二诊：2005年9月20日。经水已转，经量较多，外阴疼痛减轻，舌脉如上。妇科检查，两侧阴唇溃疡好转，红肿已退。 中药守上方加贯众炭20g、侧柏10g，5剂。 三诊：2005年9月26日。经水已净，外阴疼痛消失，舌脉如上。妇科检查，两侧阴唇溃疡已经愈合。 7．外阴肛周湿疹溃疡 初诊：2006年6月9日。鲁某，38岁，端午节生产队里组织划龙舟之后，外阴痒痛至今未愈。妇科检查：外阴连及肛周湿疹，并见一2cm×1cm的溃疡面，局部色红。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：清热解毒燥湿。 方剂：黄连粉合甘草泻心汤加味。 黄连粉局部用药。 生甘草9g 黄芩10g 党参10g 干姜3g 黄连5g 大枣6个 半夏9g 龙胆草5g 苍术10g，4剂。 二诊:2006年6月15日。用药2次，肛周湿疹消失，溃疡面缩小，舌脉如上。 中药守上方续进4剂。 药后皮损愈合。 8．干燥综合征 2006年6月27日就诊。孙某，35岁，西班牙华侨，因经行口糜、口唇干燥脱皮20多年，曾于2004年11月16日返里就诊，当时作为顽固性口腔炎给予细辛研成细末，用水调湿外敷脐部，治疗无效；再予玉女煎加味治疗，口唇干燥好转出国；2004年12月27日再次就诊，投用甘草泻心汤加味（生甘草9g、黄芩10g、党参10g、干姜3g、黄连5g、大枣6个、半夏6g、升麻12g、枇杷叶15g、石膏12g），连续服用35剂后出国；2005年7月27日返里就诊，除了经行口糜明显之外，口、鼻、咽喉均干燥，口唇脱皮，还出现阴道分泌物减少，干燥，性生活困难，连续服用甘草泻心汤加味28剂出国。此次返乡就诊，口唇干燥脱皮现象已经消失，口糜偶尔发生，口、鼻、咽喉干燥已不明显，阴道分泌物增多，能够过正常的性生活。现出现两内眦发痒1.5年，舌淡红，苔薄白，脉细，再给予甘草泻心汤加味继续治疗。 【按语】 甘草泻心汤在《伤寒论》中是治疗伤寒中风误下后心下痞硬而满的方剂，在《金匮要略》中是治疗狐惑的方剂。该方在《伤寒论》中取其益气和胃，消痞止呕作用；在《金匮要略》中则取其清热燥湿解毒作用，一方两用，何其妙也。 案1为妊娠恶阻，初诊以痰饮论治，服药之后呕吐已经控制，二诊时病情已经发生变化，吐胆汁频繁，口苦，胃脘不适喜温喜按，倦怠，大便溏软。甘草泻心汤本治“心下痞硬而满，干呕心烦不得安。”而痞硬、干呕其症状与恶阻类似，“但以胃中虚，客气上逆”，便可使用。而该案为胆火上逆，脾胃虚弱，故用甘草泻心汤合吴茱萸汤加味，以芩、连、吴萸清肝胆之火，以参、草、夏、姜、枣、粳米健脾和胃。 案2为阴痒痼疾，自毛际至外阴，带多如涕，月经先期，便溏，证属脾虚湿热下注。《金匮要略》称“狐惑之为病……蚀于阴为狐”，可见该病发于阴部，且与热毒有关。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，此言痒与疮均发于心火过盛，而痒常为疮之始者，故痒之所治亦当清火泻热。甘草泻心汤既可益胃气，又可清热燥湿解毒，加土茯苓、白鲜皮、地肤子，可以增强清热止痒作用，虽为顽疾，两诊而愈。 案3为乳头及外阴瘙痒，案4为乳头瘙痒，两病相近。乳头、阴部为肝经之所过，故两案均用甘草泻心汤清热燥湿解毒，加白鲜皮、地肤子、苦参、黄柏、龙胆草、土茯苓、蛇床子等药，以增强清湿热杀虫止痒的作用。 案5为阴疮，案6为外阴单纯泡疹感染，案7为外阴肛周湿疹溃疡，三病相类，属于《素问·至真要大论》中的“阴中乃疡”，尤近“狐惑”，属于《素问·五常政大论》中的“疮疡燔灼”。案5发病于地道不通接内之时，此类疾病并非罕见，因外阴溃疡疼痛又有渗出，用甘草泻心汤加白鲜皮、苦参以清热燥湿解毒；案6症情较重，局部已经肿痛溃脓，时天气炎热，正合《素问·气交变大论》的“炎暑流火……病寒热，疮疡，疿胗，痈痤”，用甘草泻心汤与三妙丸、苦参合用。两案均用锡类散外用，因该药功能清热解毒，祛腐生肌，在促使粘膜溃疡愈合方面，卓有成效；案7为病起于水渍磨损，外阴连及肛周色红痒痛，《素问·五常政大论》有“之温热者疮”之说，意为在温热的地方容易生疮。该案系湿热为患，以黄连粉局部外用清热燥湿收敛治其外，以甘草泻心汤加龙胆草、苍术清热解毒燥湿治其内。内外合治，取效迅捷。 《素问·六元正纪大论》根据某年六气所致，提出“宜以苦燥之、温之，甚者发之、泄之”，可以预防“湿气外溢，肉溃皮拆，而水血交流”的疾病，而甘草泻心汤本身就是一张“以苦燥之、温之”的方剂，以这样的方剂作为基本方治疗湿热引起的溃疡流脓性疾病，当然会有效的。 案8为干燥综合征，该综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。本症多侵犯成人女性，口、眼、鼻、咽、喉、呼吸道和生殖道粘膜均可出现干燥的一系列症状。临床除有唾液腺和泪腺受损，功能下降而出现口干、多发性龋齿、腮腺炎等症状，因泪腺受累使泪腺分泌的黏蛋白减少，从而出现眼干涩痒等症状。该病的某些表现类似于《素问·气交变大论》中的“口疮”、“口疡”和《素问·五常政大论》中的“嗌干，善渴”。用甘草泻心汤治疗干燥综合征受启发于该方能够治疗白塞氏综合征，虽偏于辨病治疗，但也能取得不错的疗效。 狐惑为何病？经过后人研究考证，发现现代的白塞氏综合征（反复发作的虹膜睫状体炎、滤泡性口腔炎、反复性口疮、急性女阴痛性溃疡为主要特征的综合征）与之相似。狐惑属肝经之疾，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹……布胁肋，循喉咙之后，上入頏顙，连目系”，而乳头则分属肝经。甘草泻心汤可以清泻肝经湿热之毒，这就是我运用该方治疗乳头瘙痒，阴部毛际瘙痒，外阴溃疡、外阴单纯泡疹感染、外阴肛周湿疹溃疡、干燥综合征的依据。 |
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