用药指导 ▎尿路感染患者如何合理应用抗生素

了解致病菌谱是合理选择抗生素的基础

尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统中生长、繁殖引起的尿路感染性疾病。发病率女性明显高于男性，比例约8:1，多见于育龄期妇女、老年人；男性极少发生尿路感染，但＞50岁男性常因前列腺肥大，尿路感染发生率相应增高。

有研究显示，革兰阴性杆菌为常见致病菌，其中以大肠埃希菌最常见(80%～90%)，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约5%～10%的尿路感染由革兰阳性菌球菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。不同临床类型的尿路感染细菌谱不同。真菌性尿路感染呈增多趋势；复杂性尿路感染的病原菌谱有年代的差异。

抗生素的合理应用

合理应用抗生素的要点

①及时作出临床诊断，确定细菌性感染方有指征应用抗生素。

②尽早开始经验治疗，以流行病学调查资料为依据，在未取得有细菌培养和药敏实验结果前，宜先用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。

③尽早明确病原学诊断，要重视收集微生物检测标本及时送检，并根据病原菌及细菌药敏试验结果及时调整抗生素。

④根据培养结果，及时选用抗菌活性强、敏感度高的抗生素；对严重感染、≥2种病原菌的混合感染、耐药菌株应使用广谱抗生素或联合用药。

⑤对不同类型的尿路感染给予不同疗程的抗生素。

⑥选用不良反应小的药物，慎用肾毒性药物。

肾功能减退患者抗生素的应用

首先尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。由于药物主要经肾排泄，本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，但需行血药浓度监测和调整给药方案，也可按肾功能减退程度减量给药，疗程中严密监测肾功能。

抗生素治疗无效的原因

①是否诊断有误：是否为病毒等非细菌性感染；是否为非感染性发热：药物热、免疫性疾病、肿瘤、免疫缺陷、靶器官血液供应不足、坏死吸收热、异物或手术残留物、功能性发热。

②抗生素选择不当。

③病原菌产生耐药，病原菌有抗药性或突变。

④抗生素不能到达感染部位，或感染部位浓度太低。

⑤联合用药不当：如青霉素+四环素，青霉素+红霉素等。

⑥患者身体不佳：营养不良，水电解质酸碱紊乱，应用免疫抑制剂等。

⑦可能是混合性细菌感染。

⑧给药途径不当。

不同类型尿路感染的抗生素治疗

急性膀胱炎

初诊可选择单剂疗法和3天疗法。

单剂疗法：选择磺胺甲噁唑0.4 g×6片，顿服或氧氟沙星0.2 g×3片，顿服。

3天疗法：磺胺甲噁唑0.4 g×2片，2次/日，用3天或氧氟沙星0.2 g，2次/日，用3天。疗程结束1周后复查尿细菌定量培养。

注意事项：3天疗法较单剂疗法复发减少，治愈率增加。如疗程结束复查尿培养仍有真性细菌尿，继续给予抗生素治疗2周。孕妇、老年人、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜采用单剂或3天疗法，应采用较长疗程治疗。

急性肾盂肾炎

初诊时抗生素治疗前首先留送尿培养和行药敏试验；检查结果出来之前进行经验治疗给予革兰阴性杆菌敏感药口服或静脉。氧氟沙星0.2 g，2次/日，用3天；或阿莫西林0.5 g，2次/日，用3天；或给予第二、三代头孢菌素。

根据细菌培养及药敏结果及时更改敏感抗生素，疗程2周。疗程结束后2、6周复查尿细菌培养。

注意事项：

①留取尿细菌培养标本后应立即开始治疗。

②病情较轻者可门诊口服治疗。严重感染全身中毒症状明显者需住院，并静脉给药治疗。

③经验治疗72小时疗效显著者无需换药，否则应按药敏结果更改抗生素。

④有效抗生素治疗后仍有持续发热，需注意肾盂积脓、肾周脓肿等并发症。

⑤慢性肾盂肾炎的治疗关键是积极寻找并祛除易感因素，急性发作时的治疗同急性肾盂肾炎。

再发性尿路感染

分为复发和重新感染，再发者考虑用长期抑菌疗法作预防性治疗。(具体见本专题第5版)

无症状细菌尿

无症状细菌尿患者是否需接受治疗因人而异：一般妇女不予治疗；妊娠妇女必须治疗；学龄前儿童要予以治疗；老年人不予治疗；肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天。

妊娠期尿路感染

①可以用：阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类。②不宜用：四环素类、氯霉素、喹诺酮类。③慎用：复方磺胺、甲噁唑、氨基糖苷类。

男性尿路感染

＜50岁的男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方磺胺甲噁唑治疗12～18周。治疗后仍有不少患者会再发，可给予上述同样的治疗。常再发者可用长疗程低剂量抑菌疗法。＞50岁的男性，由于前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星0.2 g，2次/日，疗程为14天。

作者

孙逸仙纪念医院肾内科 赖德源