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前言：首先声明,我们现在并不是在做一道高中物理或者化学题目,我们是在探讨一个严肃的学术性问题。腰交感神经毁损到底应该应用物理方法—射频热凝，还是应该应用化学方法—无水酒精。下面我们将一层层揭开腰交感神经节毁损的外衣。 腰交感神经链和神经节位于腰椎体前外侧,在L2到L5水平经由腰大肌筋膜和腰大肌与躯体神经分离。左侧的交感神经链位于主动脉后居中的位置,右侧腰交感神经链位于下腔静脉后,与下腔静脉非常接近。 许多腰部的小动脉和静脉与交感神经链接近,腰大肌位于交感神经链后外侧。临床上常采用腰2交感神经节阻滞或毁损术，因为腰2以下的各交感神经节前纤维均经腰2交感神经节向下走行，然后经灰交通支返入腰神经，支配下肢，阻滞腰2交感神经节可以通过阻断血管运动纤维和伤害感受性纤维，使下肢侧支循环建立，增加有效灌注量而缓解疼痛。 PS：既然腰交感神经链左有腹主动脉，右有下腔静脉，毗邻腰大肌两侧还有肾脏。腰交感神经节穿刺本身就存在风险，那又是什么原因使疼痛介入医生“铤而走险”进行腰交感神经节毁损呢？ 下肢幻肢痛、反射性交感神经营养不良、皮肤灼痛、多种末梢神经功能障碍等顽固性疼痛。另外，对于下肢血管功能不全引起的疼痛，例如继发于冻疮、动脉粥样硬化、Buerger病、由血管胶原病引起的动脉炎及下肢缺血治疗后再灌注引起的疼痛。 1、Buerger’s（血栓闭塞性脉管炎） 病病因不清，血管的长期痉挛，血管壁因相对缺血而受损害，加上痉挛造成管腔更趋闭塞，促进了各种病因对血管的损伤作用，构成并加速了本病的发生、发展，致使管壁肥厚、炎性细胞浸润和血栓形成。其疼痛属神经病理性疼痛，早期以局部缺血和血管痉挛为主，当动脉内膜发炎和血栓形成而闭塞后就可产生缺血性疼痛，表现为间歇性跛行、静息痛、动脉闭塞远端肢体皮温下降，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。可能导致永久性功能障碍或肢体丢失，甚至死亡。病因至今尚不清楚。临床上药物治疗往往效果不佳。阻滞腰2交感神经节可以通过阻断血管运动纤维和伤害感受性纤维，使下肢侧支循环建立，增加有效灌注量而缓解疼痛。 2、雷诺病 系小动脉挛性疾病，导致手足供血不足。虽然很少导致指趾的坏死，但由于低温可引起发作，使得这些病人寒冷的环境中四肢不能接触低温物体，也限制了人的出行。各种非手术治疗效果均不满意。
3、复合性局部疼痛综合征（CRPS） 是指因局部损伤引起的伴随病理性疼痛、运动功能低下、皮肤血运影响及组织营养不良等一系列改变。最常累及下肢，突出特征是下肢剧烈疼痛，伴肢体异常感觉，严重影响患者生存质量。腰交感神经节射频热凝术可以调节交感神经功能，改善下肢血液循环，有利于损伤神经的恢复。 4、腰椎椎管狭窄 临床上因腰椎管狭窄引起的神经源性下肢间歇性跛行可能是由于神经根及下肢血液供应障碍引起，来自于腰椎的交感神经交感纤维通行于腰骶丛神经分支中，支配下肢的大血管，或者是持续行于神经干内，支配小动脉或者微动脉，可使下肢肌肉或皮肤的血管收缩。因此，对于腰交感神经节的损毁术是减轻下肢缺血性疼痛的重要治疗方法。射频热凝交感神经后，损毁了部分交感神经节后纤维的神经传导功能，使交感神经兴奋性降低，不仅增加了供应马尾神经的动脉与静脉血管血流量，而且其支配的下肢血管扩张，侧支循环建立，血流增加从而引起下肢皮温升高，利于加速蓄积的代谢产物和疼痛炎性介质被转运并排出体外，提高了机体维护自身内环境平衡的能力。 5、顽固性下肢灼痛 顽固性下肢灼痛的病理生理机制目前尚不十分清楚，症状为单或双下肢灼痛，有交感神经异常的症状和体征，应用局麻药阻滞腰交感神经可取得短暂的治疗效果。文献报道，应用影像介导下化学毁损腰交感神经节使患侧下肢感觉神经纤维消失而达到镇痛的作用。 尽管L1-L4交感神经节都支配下肢的交感神经，但L2神经节起重要作用，完全阻滞L2节就可取得较好治疗效果。如将穿刺针尖较准确地置入L2节，只需小量的神经破坏剂即可达到阻滞交感神经的目的。 L1交感神经节阻滞可引起射精功能障碍已经得到公认,所以药物的扩散范围上界不能超过L2椎的上缘;药物的扩散范围应在椎体的前侧方,如果偏离此位置向外侧或沿着椎体向后侧椎间孔方向扩散可导致腰丛的生殖股神经、股神经或腰脊神经根损伤。通过扫描造影剂的范围可观察和估计药物毁损性的扩散范围,防止神经损伤。 如应用一针穿刺法，穿刺针尖触及L2-3椎体的3区和5区。即第二腰椎的下1/3和第三腰椎的上1/3，离椎体前侧缘2-3mm位置.是针尖接近L2交感神经节的最佳位置。 不管是物理性的射频热凝还是化学性的无水酒精，其目的都是一致的，都是要将腰2交感神经节进行毁损。但是不同的技术形式有其各自特色。 在破坏之前主张应用局麻药行腰交感神经节试验性阻滞,尤其对于非血管阻塞性疼痛或癌性疼痛病人,试验性阻滞阳性者方能行毁损治疗术。 腰交感神经节射频热凝毁损术以电刺激神经生理定位，可控性热凝毁损面积，达到定位准确和破坏程度精确。相关的基础研究发现，80℃的局部温度可完全使神经纤维内无髓鞘C类神经纤维轴突溶解、坏死，从而达到长期阻断神经痛觉冲动传导的目的。 射频镇痛技术是安全有效的物理性、破坏性神经阻滞治疗方法之一。1991 年 Dominkus 等报道了进针法，2002 年卢振和等报道了退针法腰交感神经节射频热凝。上述 2 种治疗方法均采用尖端裸露长度 5 mm 的射频电极套管穿刺针，热凝范围在10 mm，第 1 次热凝后，为了扩大热凝范围，将针进或退 5 mm 再进行热凝。 但是不管是进针法还是退针法，此时针尖所在部位的组织己被局麻药浸润或毁损，热凝前行感觉和运动神经测试己失去敏感性。如测试不准确可能造成不必要运动或感觉神经损伤。 应用无水酒精注射到腰2交感神经节周围，运用液体的扩散作用会使神经节毁损效果更彻底。但是液体的扩散也具有不确定性，如穿刺位置不准确、注射无水酒精量过大，药物流动容易造成注入其中的药物波及生殖股神经、腰大肌或输尿管,造成永久性损伤。因此术中局麻药实验性阻滞实验、造影剂实验、皮温升高测试至关重要。 总结：随着微创介入手术的开展，腰交感神经节开放性手术或者腹腔镜下切除术越来越少。微创介入下进行腰交感神经节毁损切除在临床上得到越来越多的应用，但是到底是使用无水酒精还是应用射频热凝还有待于进一步临床研究。 来源：培恩疼痛论坛 |
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