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一、望色 《脏腑》篇讲望诊，着眼点为望色。第三条说:“问曰，病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者，死。鼻头色微黑者，有水气。色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者，痉不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难。色鲜明者，有留饮。”这种望色的方法，实宗於《内经》察目之论及面部分配脏腑学说。仲景以鼻为望色之主体，这是对《内经》学说的开拓，所谓法外之法。它主要按鼻为面王，属土，所谓五脏之中气所聚也。故五脏之色，皆能由鼻而知之。按五行学说，色青属木，木克土，故腹中痛。若苦冷者，是脾阳已败的死证。色黑者，水来侮土，故有水气也。色黄是土的颜色，土病则不能生金，肺阳必弱，故胸上有寒。白是肺之色，肺气不能摄血，故亡血也。微红之色不当其时，所谓“火炎土燥，必有奇变”故云死。色赤而其目正圆者，火上炎而烁液，乃成痉病。色青是肝气大旺，故主痛。黑色为肾虚致劳。赤为风热，黄为胃燥，故大便难下。色鲜明者，水停中焦，故曰留饮。余读本条后段色青数句，当与《内经》五色篇参看。所谓：“合明堂上下而概言之”。既言面色，似亦征之目之上下四眶。结合《千金》候目法，尤为明晰。 例如：余诊治庞女，17岁。初时其母陪同来诊，少言语，攒眉不已。其母代诉，谓每月总有几天日夜不宁云云。诊之，瘦削，脉弦细，两目周围呈青色甚显。牵及鼻粱亦青苍色)，乃思“鼻头色青腹中痛”“色青为痛，细细询之，有何痛处， 女不答。久之，女始点头说：“每月月经来就腹极痛，不想说话，心里烦躁难受。”乃投以舒肝调经之品而效。此等条文启示临床意义实不可没。 又一例:余遇梅姓，男，四十岁，周身皮肤棕黑色，略呈干瘪状，颜面及手足背面尤甚，色斑连片大小不等。不思进食，时感脘腹拘急，消瘦，小便减少，腰痛，倦乏。为时已久。曾於外地某医院诊断为慢性肾上腺皮质功能减退症(阿狄森氏病)。余诊为“虚劳、腰痛少腹弦急，小便不利”也，投以肾气丸治之。此亦即“色黑为劳”之谓欤。
二、闻声 《脏腑》篇所述闻声之法，及於三焦。包含了骨，筋、髓，头，心、肺，肝、肾等病证。第四、五、六条说“师曰：病人语声寂寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。”“师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿吐沫。”“师曰，吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者其吸远。此皆难治，呼吸动摇振振者，不治。”可见闻声之诊，常可得上，中，下焦之病证。或谓先天之真气出由丹田， 上心至肺， 其声应沉而实。发於胸者，发于喉者，递次之。今病人语声低寂，默不多言，忽而惊呼者，骨节间有寒而沉痛，当是肝肾所属病。而语声喑低不彻，喑不能出口者，病阻心膈、气道。至於语声啾瞅而细长，当为头脑病痛之属。肺气为病者，呼吸时摇肩，为上气，短气，心中坚等。再是病在中焦实者，呼吸微数，乃邪热内结，故用攻下，其气即平。本虚者，不任攻伐而中气将亡，则难治。其呼吸促与远，皆居於极端之状。 例如：余见一肺气肿病人，呼气困难，只是迫促之吸气，乃致胸如圆桶，整日胀作，不能弯腰腹部，坐则必高凳挺胸。不堪其苦，此“吸促”二字，於肺气肿可以明确提示闻诊之要点。所谓：“在上焦者，其吸促”乃病在肺也。何以故?就肺气肿而言，呼气时支气管缩小，妨碍呼出气体，积聚干肺泡内，引起肺泡过度膨胀，肺弹力减退，终至破裂形成肺大泡。肺泡周围毛细血管受压迫，肺循环阻力增高，增加右心负担，最后发展为肺心病。此类病人就外观而言，明显见迫促之吸气，却难以观察到其顺利之呼气如此，则一吸又一吸，乃呈“吸促”。若并发肺部急性感染，可发生呼吸衰竭。故是“难治”之症。至於呼吸以致身振振动摇者，本元不固之象，自是重殆之病。 例如，余尝诊偏头痛病人，其人发作之时就诊，言语懒倦，以手支头，啾啾然，絮絮不可辨。对此种人之闻声，颇能体现出“语声啾啾然细而长者，头中病”之神情，有助於诊断。 另遇有一病人，病程多年，初诊时其人卧床中，语言不多。面色灰白，家人代诉，腰痛已久，并有重坠之感，下肢感冷，重棉被覆盖亦不感温，平时沉默少言。然则略一转侧体位，即惊呼剧痛。於多处住院治疗，均未得出明确之诊断。略轻瘥、旋即又作。余初步印象为“肾着”症，按症处理之。此例病人亦颇符合“病人语声寂寂然，喜惊呼者，骨节间病”之谓。为下焦之病，久久得之于寒湿所致也。 三、问诊 《脏腑》篇单独有关问诊条文不多，但就其内容观察，有些是必须通过问诊才能知晓的。而这类条文常易为读《金匮》者所忽略。如第十六条说：“师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食而反暴食之，必发热也。”五脏疾病各有其适应与不适应，这包括饮食、药治、护理、居住处所各方面而言。《素问·脏气法时论》、《宣明五气篇》《灵枢·五味篇》中，均有具体说明。例如“肝色青，宜食甘；心色赤，宜食酸；肺色白，宜食苦；肾色黑，宜食辛；脾色黄，宜食咸。”这是说五脏相适应之饮食。又如：“心病禁温食、热衣。脾病禁温食、饱食，湿地濡衣。肺病禁寒饮食、寒衣。肾病禁烨埃、热食， 温炙衣。”这是说与五脏不相合之饮食、衣着、居所。凡有关居处环境、衣着、饮食方面之相合不相合，都是医护人员和病人应该注意了解的。有些疾病的证候、证象，往往病人自身不加注意或忽视。但从医生角度说，却应非常注意，细致详尽询问，方能得到诊断效果。 余对本篇所论深有启发。例如在问诊中：一梁姓男病人， 三十五岁，原居杭州市，后随父母移居太湖边某镇。迁居以后，即患腹泻，便溏，久治不效。来杭求治予于余。余思此条文所谓“五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”之语，详细询问之。病人乃告知始病在于由杭州迁居太湖边，其地环境，水湿重于杭州，其人又喜进热烫之饮食，且又每餐必肥甘酒肉。犯“脾病禁温食、饱食、湿地濡衣”之戒。即投与健脾去湿之剂，井嘱不能进食过多、过饱，不可食过热过烫。又复劝其易地而居。病者服药，寄居在杭州其母舅家中，药治不过三月，其病乃愈。例二：金姓，男，四十四岁，气喘自幼而作，曾多方治疗，中西药石、针灸，铺灸，埋线，组织疗法等等。其治疗经过，不可尽言，但终无效果。略寒即作，初夏尚不离棉衣裤，外出则绒帽、大衣，仍喘促频作。服药瘥愈，旋即复发。后以工作调动至昆明(原籍江苏吴县，久居江浙)，即不再气喘，四季衣着亦如常人矣。例三：周姓，男，四十岁，初诊，胸脘及两胁作痛，大便干结，吞酸吐苦，咽痛舌红，脉细虚而弦。前医曾予芍药甘草汤加减，随瘥随发。问其工作居停，乃是锅炉间加煤，昼夜均在锅炉旁高温操作。此体质与工作处所不适应。久而阴伤，肝气不舒而诸证均起。乃投滋养肝肾之阴，疏理气分之一贯煎。服后胁脘痛减轻，咽痛舌红均解，未见复发。 平素所好，忽而为所恶者，必是病态。平素所恶而为所好者，亦是病态。病人之性情、好恶、感受、适应，常能知病之所因所在。五脏应五味，脏气安和，则好恶适其常。病气偏胜，则好恶戾其正。问之以知其情，从而悟出相应治法。
四、切脉 按脉随气候而变迁，古人有较深之经验。四时得正脉则平，得反脉则病。此理之常也。《脏腑》篇第七条：“师曰，寸口脉动青，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”这段文字昭示医生：切脉诊病，自古以来为医生所极重视者。并说明什么脉主什么病，也不能机械套用。必须观察当时时令。古代医生体会到的“春弦、夏洪、秋毛、冬石”之论述，即是说明切脉并不呆板。譬如春季是肝旺的时令，如果病人在春天面色微带青而脉弦，一般说可能是正常的、无病的。这就称为“当令”。如果春天见到面色白，脉迟，这就称为“非其时”色脉，属于可能有病的状态。由此说明切脉固然有各脉主各症的不同，但掌握也须灵活。 余于色、脉合时令之说，验诸实际，确有一定的参考价值。但也并非绝对如此。例如：余曾见一楼姓，男，五十四岁，体育田径教练。每年春夏之交，面色灰黯，脉搏迟缓，不思饮食。为了工作需要，勉力进食也常常便溏腹泄。经医院诊治检验均未见异常。久未确定为何种病患，投以健脾和胃之剂，可得近期之效果，至明年夏又出现上述症状。此与：春——肝—— 色青——脉弦；夏— — 心——色赤—— 脉洪；秋——肺—— 色白— — 脉浮； 冬—— 肾—— 色黑—— 脉沉； 四季末十八日—— 脾— —色黄一脉缓之大体公式未能尽合。姑参考之，投剂有效，但明年又复如此。其脏腑功能与时令之进出变化确有其一定关联。然而“当令”“非其时”色脉，尚难尽探其所以然。 若干年来，切脉研究工作， 百花齐放。我认为切脉诊法流传至今已数千年，脉象的客观化将是当务之急。倘能达到数据化，则对进一步探讨阐述每脉的特点及其在疾病中的分布和病理的意义。这一无创伤性的传统诊断方法进一步以现代科学方法进行探索，必能取得进展，不断完善提高。 综上所述，《脏腑》篇中有关望、闻、问、切的有关条文、内容，既有它的概括性的宏观价傅，同时也是作者张仲景从实践中得到的具体经验。四诊必须结合在一起运用，才能互相参照，全面了解病况及其有关的细节，为辨证和治疗提供可靠的、翔实的依据。 |
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