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作者：蔡念宁:北京中医医院 一、临床表现 (一)皮损基本特征及自觉症状 此型临床最为多见。大多起病较急，初始可为针头至米粒大小的炎性丘疹或斑丘疹，很快或逐渐增大至指盖、钱币或融合成更大的斑块，色红，边界清，皮损周围可见淡色晕环，基底浸润。皮损上被多层云母状银白色鳞屑，急性期鳞屑不能掩盖红斑，刮除鳞屑，先显现硬脂样光泽，称“硬脂斑现象”，继续剥离，可暴露出表皮内棘细胞层，为淡红色发亮的半透明膜，此称为“薄膜现象”，轻刮薄膜即可见到点状或筛状出血。云母状银白色鳞屑、薄膜现象及点状出血是寻常型银屑病的临床基本特点。 根据病情发展阶段的不同，皮损表现各有侧重，一般将寻常型银屑病分为期：进行期、静止期和消退期。进行期特点为新疹不断增多，原有皮疹不断扩大，相邻皮损可相互融合，鳞屑增多，炎症显著，可发生“同形反应”，即刺激健康皮肤表面，或因外伤、摩擦、注射或针刺正常皮肤后，在该处发生银屑病样皮损的现象；静止期特点为皮损处于稳定阶段，新疹基本不起，炎症停止发展，皮损处于僵持状态；消退期特点为皮损炎症浸润逐渐减轻，面积缩小、变薄，红色变浅，皮损消退后留有色素减退或色素沉着斑。 一般患者全身及自觉症状多不明显。部分患者随病期的变化或皮损部位的不同，可发生程度不同的瘙痒，如进行期，间擦部位、头皮等痒感相对明显。 (二)皮损形态及分型 在寻常型银屑病的进展过程中，皮损形态可表现为多种形式，由此而派生出多种类型：疹形自粟粒至雨珠大小的皮疹，不扩大并散布全身者，称为点滴状银屑病；皮损圆形，状如硬币，不倾向融合者，称为钱币状银屑病；若损害继续扩大，相互融合成不整形大片者，称为地图状银屑病；若皮损基底色红，伴糜烂渗出，干燥后形成污褐色重叠厚积的鳞屑及结痂，称为蛎壳状银屑病。根据皮损形态及分布的不同，还可分为泛发性、局限性、回状、带状、扁平苔藓样银屑病。 头皮、颜面、小腿、皱襞、掌跖、粘膜、指(趾)甲等部位的发病，各有特点，部分患者的发病与季节有关。 二、诊断要点 (一) 初发年龄大多在青壮年，有一定季节性，病程慢性，可复发。 (二) 皮损可累及皮肤任何部位，以头皮、躯干和四肢伸侧为主，粘膜损害较轻。 (三)典型皮损为滴状红色丘疹或境界清楚的红色斑块，表面覆多层银白色鳞屑。轻刮鳞屑，可见一层淡红色发亮薄膜，称薄膜现象。继刮则可见到针头大的出血点，称为点状出血现象，是本病的一个特征。 (四)根据临床表现本病可分为3期： 1. 进行期：初起皮损多呈点滴状，不断出现新的皮损或原有皮损逐渐增大，痒感较明显。如此期伴有外伤或进行肌肉注射时，则该破损处常可出现皮损，称为同形现象。 2. 静止期：无新发皮疹，病情稳定，皮损以鳞屑性斑块及斑片为多见。 3. 消退期：原皮疹多从中心或从边缘开始消退，遗留色素沉着或色素减退斑。 (五)头皮皮损鳞屑较厚，使毛发呈束状，但不引起脱发。皮损侵及指(趾)甲可使甲板出现点状凹陷似“顶针样”，失去光泽、变形、增厚或剥脱等。 三、组织病理 寻常型银屑病皮损组织病理学的改变以角化不全及颗粒层减少或消失，表皮棘层肥厚，表皮突下延；真皮乳头上延，其上方棘层变薄，乳头内毛细血管扩张迂曲，达到顶端，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润；角化不全区域的Munro微脓肿为主要依据。 四、鉴别诊断 (一)脂溢性皮炎 尤干性脂溢性皮炎须加以鉴别。其损害边缘多不清楚，基底浸润不甚明显，一般不高于皮面，鳞屑细碎而薄少，刮除后见不到点状出血，无束状发，常合并有脱发，且皮损易累及到胸、背、颈及面部等皮脂溢区。 (二)玫瑰糠疹 皮损多趋向集中于躯干及四肢近端,为多数椭圆形斑片,长轴沿皮纹方向排列,上覆细小而薄的鳞屑,边缘较明显,该病一般具有自限性。 (三)毛发红糠疹 在斑片损害的周围能见到毛囊角化性丘疹,表面覆盖密集的麸糠状细碎鳞屑,不易剥脱。多掌跖角化过度。 五、辨证分型 (一) 血热证(相当于进行期) [主证]皮疹发生发展迅速，色鲜红，多为点滴状，鳞屑不能掩盖红斑，伴瘙痒。可见面红目赤，心烦易怒，大便干燥，小便黄。舌质红、苔白或黄，脉弦滑或数。 当兼症明显时，可有如下分型： 1.血热风热证 [主证] 发病急，皮疹泛发，呈点滴状，颜色鲜红。可有发热，微恶风，汗出，咽喉疼痛或咳嗽，口渴，尿黄，舌质红，舌苔白，脉象浮数。此多见于伴有扁桃体炎、咽炎或春、夏季发病的寻常性银屑病进行期。 2.肝火亢盛证 [主证] 皮疹发生及发展突然且迅速，呈泛发、弥漫、点滴状，色鲜红。可伴急躁易怒，面红目赤，眩晕头痛，两胁胀满，便干尿黄等症。舌边尖红，舌苔黄，脉弦滑。此多见于因暴怒或过度忧郁等情志因素而导致银屑病发生、加重或复发者。 3.心火炽盛证 [主证] 不断有新皮疹发生，皮疹颜色鲜红。患者伴有失眠、心烦、口干、小便黄等症状。舌尖红，舌苔黄，脉滑或数。 (二) 血燥证(相当于静止期) [主证]皮损淡红，原有皮损部分消退，可呈环状。常伴有口干咽燥，女性月经量少。舌质淡，舌尖红、苔少，脉缓或沉细。 (三) 血瘀证(相当于消退期) [主证]病程长，皮损色暗红，浸润明显。常伴心情郁闷，腹胀，女性可有痛经。舌质暗或见瘀点或瘀斑，脉涩或沉缓。 (四) 湿热证 [主证]皮损颜色鲜红或暗红，可有糜烂，鳞屑呈污褐色，油腻状，可厚积，多发于腋窝、乳房下及会阴等处。常伴食欲不振，腹胀，便溏，女性白带量多等。舌质红，苔白或白腻，脉弦滑。 (五)冲任不调证 [主证]皮疹反复不愈，颜色暗红或淡红，皮疹的加重或反复与女性月经期、妊娠有关。常伴口干咽燥、心烦易怒、腰酸腹痛等症。舌质淡红或暗红，舌苔薄白或少苔，尺脉弱。 六、辨证治疗 (一)内治法 1.血热证 [辨证] 内有蕴热，郁于血分。 [治则] 凉血活血，清热解毒。 [方药] 凉血活血汤加减(北京中医医院经验方) 生槐花30g，白茅根30g，生地30g，紫草15g，丹皮15g，茜草15g，板蓝根30g，白鲜皮15g。 [按语] 方中槐花、茅根、生地、紫草、茜草、丹皮清热凉血活血，板蓝根清热解毒，佐以白鲜皮清热疏风止痒。大便干燥者加大黄；皮疹发生发展迅速者加羚羊角粉。 [兼症用药] ①血热风热证 [辨证] 血热内蕴，外感风热。 [治则] 清热消风，解毒凉血。 [方药] 银翘散加减 银花10g，连翘10g，黄芩10g，芥穗10g，白鲜皮15g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，生地30g。 [按语] 方中银花、连翘、黄芩、芥穗、白鲜皮清热解毒消风，白茅根、丹皮、赤芍、生地清热凉血。瘙痒剧烈者加地肤子、夜交藤。 ②肝火亢盛证 [辨证] 血热内蕴，肝火亢盛。 [治则] 清泻肝火，凉血活血。 [方药] 龙胆泻肝汤加减 龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，鈎藤10g，刺蒺藜15g，僵蚕10g，生地15g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，紫草根15g，鸡血藤15g。 [按语] 方中胆草、黄芩、栀子、钩藤、僵蚕、刺蒺藜清泻肝火，生地、茅根、丹皮、赤芍、紫草、鸡血藤凉血活血。 ③心火炽盛证 [辨证] 血热内蕴，心火炽盛。 [治则] 清心凉血。 [方药] 导赤散加减 生地15g，黄连6g，栀子10g，竹叶10g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，丹参10g，夜交藤30g，珍珠姆30g，炒枣仁15g。 [按语] 黄连、栀子、竹叶、茅根、丹皮、赤芍、生地清心凉血，丹参、夜交藤、珍珠母、枣仁养血活血安神。 2.血燥证 [辨证] 阴血不足，肌肤失养。 [治则] 滋阴养血，活血润肤。 [方药] 养血解毒汤加减(北京中医医院经验方) 当归10g，丹参10g，熟地10g，白芍10g，天冬10g，麦冬10g，鸡血藤15g，首乌藤30g，红花10g，土茯苓15g，草河车15g。 [按语] 方中当归、丹参、养血，天冬、麦冬滋阴，鸡血藤、首乌藤、红花活血，佐以土茯苓、草河车解毒。 [兼症用药] 瘙痒明显者加刺蒺藜、白鲜皮。 口干明显者加沙参、元参。 3.血瘀证 [辨证] 湿毒内蕴，气滞血瘀。 [治则] 活血化瘀，除湿解毒。 [方药] 活血散瘀汤加减(北京中医医院经验方) 桃仁10g，红花10g，三棱10g，莪术10g，丹参15g，鬼箭羽10g，土茯苓15g，白花蛇舌草15g，薏米15g，陈皮10g。 [按语] 方中桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、鬼箭羽活血化瘀，土茯苓、蛇舌草、薏米除湿解毒，佐以陈皮理气。 [兼症用药] 月经后错或有血块者加益母草、香附。 头部皮疹消退缓慢者加菊花。 下肢皮疹消退缓慢者加川牛膝。 4.湿热证 [辨证] 脾虚湿蕴，郁久化热。 [治则] 健脾除湿，清热凉血。 [方药] 健脾除湿汤加减(北京中医医院经验方) 生薏米30g，白术10g，芡实10g，茵陈15g，黄柏10g，猪苓15g，车前草15g，泽泻10g，丹皮15g，生地30g，鸡血藤30g。 [按语] 方中生薏米、白术、芡实、茵陈、车前草、泽泻健脾清热除湿，丹皮、生地、鸡血藤清热凉血活血。 [兼症用药] 瘙痒明显者加地肤子、白鲜皮。 伴咽痛者加板蓝根、连翘。 糜烂面有脓液者加公英、地丁。 5.冲任不调证 [辨证] 冲任失调，肝肾不足。 [治则] 调理冲任，滋补肝肾。 [方药] 二仙汤合逍遥散加减 柴胡10g，香附10g，益母草10g，当归10g，熟地15g，白芍15g，制首乌10g，女贞子15g，旱莲草10g，仙茅6g，仙灵脾10g。 [按语] 柴胡、香附、益母草、当归、熟地、白芍、制首乌调理冲任，女贞、旱莲、仙茅、仙灵脾滋补肝肾。 [兼症用药] 睡眠不实者加炒枣仁。 食欲不振者加白术、陈皮。 6.中成药 (1)复方青黛胶囊适于血热证，或血热挟风感毒者，每次服4粒，每日3次。 (2)活血消炎丸可用于血瘀证，每次服3g，每日服2次。 根据患者不同临床表现，还可选择相应的中成药。 (二)外治法 1.外用药 (1)冰黄肤乐软膏可用于皮损早期。 (2)凡士林适于大面积皮损。 (3)5%～20%黑豆馏油软膏可用于静止或消退期皮损。 (4)0.025%～0.1%迪维霜适于稳定期皮损。 (5)萌尔夫、他扎罗汀适于静止期肥厚斑块。 泽它洗剂适于头部皮损。 此外，还有多种外用药可用于寻常型银屑病的不同皮损，临床使用注意适应证及使用方法。 2.药浴 (1)苦参360g，侧柏叶360g，煎水8000ml浸浴，每周2次或隔日1次，每次浸浴20min，一个月为1疗程。适于除进行期外的各型银屑病。 (2)楮桃叶250g，侧柏叶250g，煎水5000ml，适温洗浴，每周2或3次。适应症同上。 (3)楮桃叶30g，金钱草、扁蓄各15～30g，五倍子15g，煎水适量，每周浸浴2～3次，适于局限而鳞屑多的皮损。 银屑病进行期后可有多种洗方，临床根据不同情况确定药浴配方。 3.针刺(毫针)疗法 风池、曲池、支沟、血海、印堂、合谷、迎香、百会、足三里、三阴交、大椎、肺俞、膈俞、肝俞等穴，根据皮损部位选择组穴，分别用捻转泻法、迎随泻法、平补平泻，强刺激捻转，留针30～60min，隔日或每日1次，10次1疗程，间隔10天再行第二疗程。 |
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