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痹者，闭也， 不通之谓。祖国医学认为，通则不痛，不通则痛，是以痹证患者多以四肢、肌肉及周身关节疼痛、肿胀、麻木甚则重着不仁为特征，该病以农村为多见，它严重地影响劳动群体的身体健康。 痹证的成因很多，前贤们以大量的文献作出了阐述。早在 《内经》就曾以痹专门立论 ，提出了：“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论点，所以这种病也就有了风湿的病名。《难经.四十九难》提出了“久坐湿地，强力入水则伤肾”的肾伤说；汉代张仲景也在《金匮要略》花大量篇幅阐述了其成因及治法。不论何朝何代，对于以湿为主轴的病因学说没有改变。因为湿邪可兼夹其它邪气而侵袭人体，浸淫肌肤，留着关节，阻滞筋脉，而致气血不能通畅，不通而痛。 痹证的病因不外风寒湿热，病位涉及肝脾气肾，加上病邪日久，湿聚成痰，久病留瘀，是则风则散而通之；寒则温而通之；湿则利而通之； 热则清而通之；痰则化而通之；瘀则祛而通之；筋不顺则以柔，肾不足则以补，此则八法备也，随证施用，则痹证之治，皆可尽痊。 一、散风通痹法 风为百病之长，常兼夹其它邪气而致痹。《素问.痹论》云：“其风气胜者为行痹”，一个行字，形象地突出了风邪的特征。由于风善行而数变，故其中人迅速， 发病急骤，痛无定处，此即现代医学之游走性疼痛也。此类痛证，当以祛散风邪为主，再根据兼夹不同而酌行配伍。 外风相袭，当首选防风，该药辛苦微温，气味俱轻，升发而不散，甘缓而不燥，长于祛风通络，胜湿止痛。李杲云：“防风，治一身尽痛，随所引而至，乃而至，乃风药中润剂也”。治痹证的许多方剂都以此药祛风胜湿，代表方如宣明论之防风汤（组成：防风 甘草 当归 赤茯苓(去皮) 杏仁(去皮，炒熟) 官桂各30克 黄芩 秦艽 葛根各9克 麻黄(去节)15克）。 防风虽为祛风要药，但其毕竟味甘，甘者缓也，况风邪致病亦不会独行，因此，病急时也可加入气味雄烈的羌活，羌活利周身二十四节之疼痛，辛香走窜，在防风的引领下，无处不到，是故祛风止痛之效果更佳。 如属夹热，则可与知母同用，如《金匮要略》之桂枝知母芍药汤（组成：桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄12克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮)） 如风从内生，则往往阴血亏虚，则为防风所不宜，此时则首选天麻，其性甘平，能平肝熄风，通经活络。《开宝本草》认为：“主诸风湿，四枝拘挛......利腰膝，强筋骨”随证配伍，其效显著，如《圣济总录》用其与乌头、地榆、没药、麝香配伍，治手足不遂，筋骨骨疼痛。《妇人良方大全》与牛膝、杜仲、附子相配之天麻酒，用于妇人风痹。 二、温寒通痹法 《素问.痹论》云：“寒气胜者为痛痹”，一个痛字，突出了寒痹的特点，寒为阴邪，易伤阳气，其性收引、凝滞而主痛，所以当其侵袭人体时，易使气血凝结阻滞，肌肉气血不得阳气温煦，涩滞不通，不通则痛，其疼痛以局部冷痛，痛处因定不移为特征，《素问.痹论》中说“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。对于寒痹的治疗，当温经散寒、通络止痛。 外寒侵袭者，当首选羌活，其辛苦而微温，体轻气浓，能散能行，功乇上下，通达肌体，通畅气血，发散风寒，对于寒湿痹痛有良好的散寒止痛效果。《主治秘诀》认为：“其用有五，手太阳引经一也；风湿相兼，二也；去肢节痛，三也；除痈疽败血，四也；治风湿头痛，五也。”眦五者，除四以外，无不涉及风湿痹痛，代表方如《内外伤辨惑论》之“羌活胜湿汤”【组成】羌活、独活酒洗、藁本酒洗、防风各一钱、甘草五分、川芎二分，酒洗、蔓荆子三分，碎、生姜三片及《此事难知》的九味羌活汤：【处方】羌活5克 防风5克 苍术5克 细辛l.5克 川芎 香白芷 生地黄 黄芩 甘草各3克，都是治疗风湿痹痛的良方。 如寒重阳虚，则应从肾论治，可以羌活附子同用之羌附汤 【处方】羌活、附子（炮。去皮脐）、白术、甘草（炙），各二钱半。 【功能与主治】治风湿相搏，身体烦疼掣痛，不可屈伸，或身微肿不仁。 【用法与用量】作一服，水二钟，生姜五片，煎至一钟，不拘时服。 【摘录】明·方贤著《奇效良方》 其次，乌头亦是治疗寒痹的要药，其性辛热，峻逐寒，凡寒盛痛急者皆可选用。如《金匮要略》治“病历节不可屈伸疼痛”的乌头汤（麻黄、芍药、黄耆、甘草各9克(炙)、川乌6克(哎咀，以蜜400毫升，煎取200毫升，即出乌头。)。 乌头为大辛大热之品，性大热而有毒，其有效成份为乌头碱及番木鳖碱，有效量与中毒量比较接近，所以临床应用当慎重。一是剂量，传统的的剂量偏于保守，近现代以来，用量多有突破，如新安火神派用量高达数百克，究其所以，全在煎服法上，对于那些阴寒过盛的患者，非大剂而以回阳晨，当先煎久煎，不能低于一小时，且须先备好解毒之用的绿豆汤，对于经验不足者，最好慎重用，现在报道中医治死人者，均不出生乌头左右。 三、祛湿通痹法 《素问.痹论》云：“其湿气胜者为著痹，著者，着的本字也，有人认为，湿则皮肉，筋脉受之，故为痹著而不去也，故名着痹。由于湿为阴邪，其性重浊，易阻气机 ，如滞着关节肌肉，经络筋膜，则阳气布达受阻，可风肌肤不仁，关节疼痛重着等。由于外湿为病，乃气候潮湿，或冒雨涉水，居处潮湿等所致，内湿乃脾失健运，水湿停聚所致，所以湿分内外，药分峻缓外湿选用苍术，内湿选苡仁，二者同用亦佳。 苍 术，辛苦温，辛香燥烈，气味雄厚，功乇上下，走而不守，能燥三焦之湿，搜肌腠之风。朱震亨认为：“苍术治湿，上、中、下皆可有用。”偏大寒者与羌活同用，如九味羌活汤，偏热者与黄柏同用，如二妙散。《本草要略》云：“苍术气味辛烈，发汗甚速，以黄柏、牛膝、石膏下引行之药引用，则治下元湿疾；入平胃散能去中焦湿证，而平胃中有余之气： 入怱白、麻黄之类，则能散肉分至皮表之邪。大抵有邪者宜用，无邪者不用。” 薏苡仁，甘淡微寒能健康脾利湿，有通利关节，缓和拘挛之功。《本草经疏》云：“薏 苡仁，性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼能渗汇，故主筋急拘挛不可屈伸及风湿痹，除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿，令人能食。久服轻身。总之，湿去则脾胃安，脾胃安则中焦治，中焦治则能荣养乎四肢，而通利乎血脉也。” 代表方如《类证治裁》之薏苡仁汤 【组成】薏苡仁30 当归10 川芎7 生姜10 桂枝10 羌活10 独 活10防风10白术 10甘草6 川乌6麻黄6 【功效】祛风除湿，散寒止痛。 对于着痹的治疗的，外湿可酌加行气之吕，如土香、陈皮，同时配合防己、木瓜等同用： 内湿则健脾为主，与白术、云苓等益气药，配伍祛风胜湿之品，以期脾健湿化，其痹自愈。 四、清热通痹法 临床上虽多见风寒湿痹，然如素体阳旺之躯，则三者皆可郁而化热而流走关节，使患处疼痛灼热，或见红肿，或遇热痛甚，或夏季复发，此时则应“疗热以寒药”《神农本草经》。但痹证之热，多与湿合，如油裹面，胶着难解，故清热药必须与化湿药同用方奏效。 对于热痹，不能以一方一药以治之，综观历代医家所用之方，如《金匮要略》之清热通络止痛的“白虎加桂枝汤”（【组成】知母180克 甘草(炙)60克 石膏500克 粳米60克 桂枝(去皮)90克 。上锉为粗末。每服15克，用水250毫升，煎至200毫升，去滓温服。汗出愈。） 又如《温病条辨》之宣痹汤（【组成】防己15克（五钱）； 杏仁15克（五钱）； 滑石15克（五钱）； 连翘9克（三钱）； 山栀9克（三钱）； 薏苡15克（五钱）； 半夏(醋炒)9克（三钱）； 晚蚕沙9克（三钱）； 赤小豆皮(取五谷中之赤小豆，凉水浸，取皮用)9克（三钱）。 【用法】上药用水1.6升，煮取600毫升，分三次温服。 【功效】清化湿热，宣痹通络。 【主治】湿热痹证。湿聚热蒸，阻于经络，寒战发热，骨节烦疼，面色痿黄，小便短赤，舌苔黄腻或灰滞，面目痿黄。 【原著加减法】痛甚，加片姜黄6克、海桐皮9克。 再如朱震亨的二妙散，由黄柏、苍术制成的散剂，其主要成份是“盐酸小檗碱”，二妙散具有降低血清尿酸的作用，可减轻高尿酸血症对肾的损害。还可用于关节炎、阴囊湿疹、阴道炎等病的治疗。此外在二妙散的组方中加牛膝制成三妙丸，再加入薏苡仁制成四妙丸 。 笔者 在临床的运用中常根据部位选加清热药，如在上肢加桑枝，在下肢加黄柏，周身性加虎杖，在车枝加忍冬藤等。 五、豁痰通痹法 痰是人体水液代谢障碍所形成的继发性致病产物，湿者水也，寒则凝湿成痰，热则炼湿成痰，是故痹证日久，无有不兼痰者，所谓“顽痰多痰，怪病多痰”也。痰之为病，随气流行，无处不到，若流注经络，则使经络阻滞，气血运行不畅，出现枝体麻木、屈伸不利，肉肿皮白，甚至半身不遂。 痰邪并不是形成的主因，只是痹证的兼夹而己，所以不能作为痹独立的主主，只能在辨证的基础上加入货 痰的药物，和都得 方中加入《妇人良方大全》的白芥子散（组成：真白芥子2两，木鳖子2两（麸炒），没药（别研）半两，桂心半两，木香半两。【制法】上为细末，入研药令匀。【功能主治】荣卫之气循行失度，痰滞经络，与正气相搏，以致臂痛外连肌肉，牵引背胛，时发时止，发则有似瘫痪。 白芥了，辛散走窜，通筋活络，搜剔痰涎，主治皮里膜外之痰。正如《开元本草》所说：“主中风湿痹不仁，筋脉拘急，口面斜，半身不遂，骨节疼痛......脚弱不能立者，常与 温阳行气、通络之桂心、木香、木鳖子、没药等等同用。 如有关节腔积液，亦为痰也，笔者常州在方中加入则泽膝其效倍增，也可以用猫爪草在局部外敷，待局部出现水泡，去掉药物，挑破水泡，让其痰涎自行流出，此即所谓发泡疗法。 六、祛瘀通络法 瘀血是中医病因学中的又一种继发性致病因素岮和痰有共同之处，因为二者均为水液之病，只是颜色及流通的渠道有别而巳，所我笔者将其统归于水液病类。 同样，血液可因寒而凝，也可因热而灼 ，也可因气而滞，也可因虚而涩，瘀血形成之后，不仅失去了正常的濡润作用，而且反过来影响全身或局部的血液运行，使机体产生肢体剌痛、固定不移、昼轻夜重的表现。祖国医学历来有初病在气，久病在血，初病在经，久病入络的理论，痹证日久，不论见不见瘀血征象，均可在辨证方中加入活血或虫蚁之品，则可收到意外之效。植物药方面，笔者喜用芎膝，虫类喜用鳖虫乌蛇。 川芎，归肝入血，性最疏通，善行血中之气滞，通行十二经脉，能破瘀蓄，通血脉，散结气，消瘀肿，止疼痛，搜风胜胜，对血瘀气滞的肢体疼痛、麻木不仁。 牛膝，善入肝肾 ，破血通络，走而能补。《本经》谓：“主寒湿痿痛，四枝拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气......。”临床常用其强筋骨、壮腰膝、通血脉、利关节、起痿废、蠲痹痛。常与防懈、独活、细辛、人艽等同用，如《妇人良方》之“三痹汤”： 组 成：黄耆、续断、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、生地、杜仲、川牛膝、 桂心、细辛、秦艽、川独活、防风、生姜、大枣 功 用：益气活血，补肾散寒，祛风除湿。 主 治：肝肾气血不足，风寒湿痹之虚实夹杂者。手足拘挛，或肢节屈伸不利，或麻木不仁，舌淡苔白，脉细或涩。 在临床上有因寒而凝者可用细辛配红花，有因热灼者用酒制大黄配丹参。 七、柔肝通痹法 肝藏血而主筋，筋者，四肢屈伸之本，椎体连接之枢，是故举凡肝血不足，筋经失去营血的濡养，则可见肢体麻木、隐痛、甚则僵硬，屈伸不利，痛痒不觉，如风痹状，实则非风也伤于腰者则可见腰椎间盘突出，根据《内经》“阴阳形气不足者，勿用以针，而调以甘药”之旨，笔者常州以白芍、鹿蹄筋柔肝养筋。 白芍酸寒，入肝经血分，化阴补血，和营敛阴，调肝血以缓挛急，《本经》云其：“除血痹......止痛”《别录》云其：“通顺血脉，缓中”对于缓急止痛，如芍药甘草汤，值得是，缓急止痛时，芍药要用到30克，甘草要用到20克方能奏效。对于肝血不足引起的痹痛挛急，常用黄区桂枝五物汤，酸甘化阴，调和营卫，止痛。 鹿蹄筋，性咸微温，有补肝肾，强筋骨的作用，富含胶原蛋白，是清代宫庭保健的珍品，古方很少将其为主药组方，笔者在创“新腰椎间盘突出从肝论治”理论时，以药象学的眼光，发掘了它，与三七、地鳖虫，组成三鹿椎康丸，获得了良好的治疗效果。 入、调和阴阳通痹法 疾病的产生，不外乎阴阳失调，正如《素问.生气通天论》中所说：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若疼无夏，因而和之，是谓圣复”。在痹证的病理过程中，常表现出营业卫不调，阴阳不和，肢体疼痛，或汗出不匀等等常选用鸡血藤入方，《本草纲目拾遗》谓其“活血，暖腰膝，巳风瘫”，《饮片新参》：“去瘀血，生新血，流利经脉，治暑痧，风血痹症”。可见该药气味平和，走守兼备，能化阴生血，温通经脉，活血通络，推陈致新，有润而不燥，补而不滞，行而不破之功，为补肝血、通经络之良品。由于此法乃调和之意故剂量不宜过大，9～15即可。 其次常选用莬丝子，本品味甘而辛，能补肝肾，益精髓，助阳道，坚筋骨，其性平正，补而不峻，温而不燥，滋而不腻，为平补肝肾之要药，所以《本草正义》云：“莬丝子养阳通络之上品，”，笔者常将其与鸡血藤两药加入独活寄生汤中，而获良效。 讨论 痹证一病，多见于农村，且疗效差，医者棘手，患者苦恼，本人由于长期接触农村病人，基于象思维而积累一些粗浅的认识，所以草拟了以上八法，实际上，八法是不可能截然分开的，见为百病之长，湿为诸痹之因，治痹不离湿，祛风要治血，治标勿忘祛因，久病勿忘痰瘀，痰瘀又当行气，环环相扣，方不致顾此失彼，保得病人万痊。
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