急性梗阻性化脓性胆管炎患者的护理观察

 　　 作者单位：533800 广西百色市靖西县人民医院
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　　通讯作者：农斌
　　【关键词】 急性； 梗阻性化脓性胆管炎； 护理； 引流
　　 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是导致良性胆道疾病死亡最重要的原因，其死亡率为25%左右【sup】［1］【/sup】，该病发展异常凶猛，一旦确诊，尽早行胆道减压是降低病死率的根本措施。患者一般仅简单处理后即紧急手术治疗，因此术后的护理对患者的转归尤为重要。2001年～2010年本科共收治（AOSC）58例，治疗效果良好。现将护理体会总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组58例，男19例，女39例，年龄31～74岁。58例术后均带胆道T型管及腹腔引流管，治愈56例（96.6 %），发生并发症5例，死亡2例（3.4%），死亡原因为多器官功能衰竭（MODS）。
　　1.2 治疗方法 在抗休克基础上紧急手术，联合使用足量有效的抗生素、肾上腺皮质激素，快速补充血容量，纠正水电解质紊乱，改善和保证组织器官的良好灌流和供氧，营养支持以及防治MODS。
　　2 护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 密切观察病情 首先要持续观察患者的意识、面色、末梢循环情况、腹痛的性质及程度、尿量，监测基础生命体征，了解各重要器官功能状态和体内代谢变化情况，做到早发现、早处理、早纠正。
　　2.1.2 及时执行治疗方案 迅速建立两条静脉通路，快速补充血容量，改善微循环，吸氧，纠正机体缺氧，纠正酸碱平衡紊乱。对年龄大或患有心肺疾病的患者，补液的量和速度要严格控制，以免发生心力衰竭和肺水肿。当患者出现烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、脉搏增快、尿量减少、呼吸过快过深时提示休克及代谢性酸中毒，应及时通知医生，采取积极有效的措施。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 术后体位 患者手术多为全身麻醉，术后去枕平卧位，头偏向一侧，持续低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，防止麻醉未清醒导致呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。病情平稳后可采取半卧位，有利于呼吸、循环及腹腔内渗血、渗液的引流，防止发生膈下感染。
　　2.2.2 监测生命体征 术后应严密观察患者生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）及血氧饱和度的变化，15～30 min测量1次，休克患者5～10 min测量1次，早期血压、呼吸的改变，除考虑麻醉的影响外，还应注意是否有出血、体液不足和休克等情况，对呼吸急促者要注意是否腹带包扎过紧，是否有肺部感染，甚至有休克肺的发生并及时报告医生，按医嘱进行各项处置，协助医生做好抢救。
　　2.2.3 胆总管引流管（T型管）的护理 （1）放置T型管的目的是引流胆汁，降低胆道压力和防止术后胆漏，促进炎症的消退，维持胆道通畅。患者术后回到病房要及时妥善固定引流管，可将接有T型管的无菌引流袋固定于床边或腹带上，随时检查T型管在皮肤外固定情况。连接管长短要适宜，避免过短致使患者翻身时将管子拉出，或过长致使T型管扭曲受压使胆汁引流不畅。夜间可将引流管固定于腹部或腰带上，不应固定在床架上。（2）应随时检查T型管引流是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，如有阻塞，用细硅胶管插入T型管内，负压吸引，每日更换无菌引流袋。患者下床活动时，要将T型管放置于腰以下的位置，不可将引流袋抬高，以免发生胆汁逆流。在日常护理工作中多叮嘱患者及家属保护好腹部各引流管，勿使其脱落。（3）观察胆汁引流的颜色、性质、量，观察有无新鲜血或胆泥、碎石、蛔虫及沉淀物，每日胆汁引流量约500～600 ml，呈黄色或黄褐色，以后逐渐减少。量少可能是因T管阻塞或肝功能衰竭所致，过多可能有胆道下段梗阻。（4）加强T型管周围皮肤的护理，观察引流口周围有无胆汁渗出，每天以75%的酒精消毒，导管周围皮肤敷无菌纱布，涂以氧化锌软膏或中药生肌膏以保护周围皮肤，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。（5）患者T型管引流开始1～2 d引出胆汁混浊或含有脓性絮状物和泥沙，如胆汁逐渐澄清、体温恢复正常，黄疸逐渐消退，2～3周后，经胆总管造影，证明胆总管通畅后多能拔管。对年龄大、营养状况差及糖尿病患者应延长T型管放置时间。拔管前先做夹管试验，观察患者有无发热、腹痛、腹胀、黄疸发生。无不适则行经T型管逆行胆道造影，造影后打开引流管，保持通畅1～2 d后拔管，拔管必须由临床医生根据病情决定后方可执行。拔管后仍需继续观察腹部体征及引流口漏出胆汁情况，如患者出现腹痛、腹胀，疑有胆汁性腹膜炎的发生，应及时报告医生并作处理。
　　2.2.4 手术切口及其腹腔引流管的观察 注意观察切口情况，敷料有无脱落、渗血及胆漏；观察引流液的量、颜色和性质，并做好记量。一般术后24 h内引流量不超过100 ml，呈淡红色，以后逐渐减少呈淡黄色，一般2～3 d引流管无新的引流物时即可拔管，如在短时间有鲜红色血液流出，考虑有活动性出血。
　　3 术后营养支持
　　术后前3 d在胃肠道功能未恢复时依靠完全肠外营养支持，应根据患者的病情，严格选择输液途径和输注营养的合理配方，逐步完成由肠外向肠内营养的过渡，达到维持机体营养状况正常的目的。肠内营养具有价廉、安全、符合生理特点、能促进胃肠道功能及保护其结构完整、预防细菌移位、促进患者恢复等优点【sup】［2］【/sup】，因此，在术后2～3 d患者胃肠道功能恢复后应尽早进食，从稀到浓，从清淡到高蛋白饮食顺序进行，少食多餐，并辅以酶类助消化药物。
　　4 并发症的预防
　　患者术后由于切口疼痛不愿翻身，痰液咳出困难，可每4～6 h给予雾化吸入1次，稀释痰液，鼓励咳痰，及时帮助患者翻身拍背，使痰液全部排出。对于意识尚不清楚，或已行气管切开的患者，应随时吸痰。另外，鼓励患者早期活动，对呼吸、胃肠功能的恢复及下肢深静脉血栓的预防均有益处。注意观察患者的呼吸及循环，动态监测血气分析变化，以便及早纠正低血容量，组织灌流和改善缺氧。注意观察患者的意识，有无出现腹痛、腹胀、消化道出血、黄疸加重及肝昏迷先兆，避免使用对肝脏有损害的药物，以免诱发急性肝衰竭。
　　5 出院指导
　　出院指导在护理工作中也是一项重要内容，对帮助患者认识疾病，促进康复起到较好作用。多数患者只重视临床药物治疗，而忽视饮食对疾病的影响，故应耐心介绍疾病与饮食关系，少食多餐多饮水，对带T管出院者，要向患者解释其重要性，指导患者学会自我观察及护理，定期复查，使患者早日康复。
　　参 考 文 献
　　［1］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社,1992：1402.
　　［2］ 耿小平,米化刚.外科危害患者的营养支持.中国实用外科杂志,2001,4（21）:203.
　　（收稿日期：2011-04-19）
　　（本文编辑：陈丹云）