十枣汤

sjjun619 2015-09-02

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十枣汤，中医方剂名。泻下剂，逐水，具有攻逐水饮之功效。主治悬饮，咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦；水肿，一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利。本方临床常用于治疗渗出性脑膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属水饮内停里实证者。
歌诀

十枣逐水效堪夸，大戟甘遂与芫花，悬饮内停胸胁痛，水肿腹胀用无差

组成

芫花、大戟、甘遂、大枣。

用量

芫花1.5g、大戟1.5g、甘遂1.5g、大枣10枚。

用法

芫花(熬)、甘遂、大戟，等分。上各为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

功用

攻逐水饮。

主治

(1)悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦。

(2)水肿。一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利。

方义

本证多由水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。治疗以攻逐水饮为主。水停胸胁，气机阻滞，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。饮为阴邪，随气流动，停留心下，气结于中，故心下痞硬胀满、干呕短气；饮邪上扰清阳，故头痛目眩；饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉弦。水饮泛溢肢体，内聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉肿、腹胀喘满、二便不利。方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。大枣为使药。

配伍特点

三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有三：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。

运用

本方用于悬饮或水肿证。临床应用以咳唾胸胁引痛，心下痞硬或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。

禁忌

本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。若精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。使用本方应注意四点：一是三药为散，大枣煎汤送服；二是于清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正，若服后下少，次日加量；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃；四是年老体弱者慎用，孕妇忌服。

附注

(1)本方除大枣，加大黄﹑黑丑﹑轻粉，水丸，名三花神佑丸，治壮实人风痰郁热，支体麻痹，走注疼痛湿热肿满，气血壅滞，不得宣通，及积痰翻胃。服三丸后，转加痛闷，此痰涎壅塞，顿攻不开，再加二丸，快利则止。

(2)本方各五钱，加黄柏，大黄，粥丸，名小胃丹，治胸膈肠胃热痰湿痰。

炮制

芫花炒黑。

煎服法

先煮枣去滓，内前药末，强人服一钱，虚人五分，或枣肉为丸。病人不除者，再服，得快下后，糜粥自养。

重要文献摘要

李时珍《本草纲目》卷17：“十枣汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃《内经》所谓洁净府，去菀陈莝法也。……芫花、大戟、甘遂之性，逐水泄湿，能直达水饮窠(ke)囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷，不可过剂，泄人真元也。[1] 陈言《三因方》以十枣汤药为末，用枣肉和丸，以治水气喘急浮肿之证，盖善变通者也。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人纷纷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
《伤寒论》方之十枣汤组成为炒芫花、甘遂、大戟各等分。为粗末，强人每服一钱匕，羸人半钱。以大枣肥者十枚煮汤去滓，纳药末，平旦温服；若下，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。功能攻逐水饮。治太阳中风，下利呃逆，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，表解里未和者；及悬饮咳唾，胸胁引痛。近代也用于肝硬化、血吸虫病等所致的腹水，及渗出性胸膜炎的实证。方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药有逐水饮、除积聚、消肿满的功效，合而用之，逐水之力更强。由于三药皆有毒，且药性峻烈，故用大枣十枚缓解毒性，缓和药性，减少药后反应，且补脾益气养血，使下不伤正。^[1]

十枣汤通过利尿，诱发强烈水泻确实起到“逐水”作用，有利于腹水及渗出性胸膜炎的改善，通过改善心脏、循环功能等消除肾性水肿，但这仅仅是对症治疗，对于原发病缺乏有力的治疗措施，对各种肝病及门静脉高压毛细血管通透性增加，对低蛋白血症未能彻底治疗；对肾炎也不能有效治疗；对胸膜炎的病因也不能根治。大量用药虽可逐水，也有可能导致体液电解质失衡及停药后复发。该方剂虽然应用了大枣，其有保肝、增强免疫功能和抗过敏作用，还有抗氧化损伤及延缓衰老、增强肌力等作用，但对于上述三种适应证（可以说均是临床比较棘手的疾病）来讲可能无济于事，因此临床仅可用于对症治疗，且不可久用，应配合液体疗法、抗原发病疗法进行治疗，特别禁用于怀孕期妇女，一般生育期女性也尽量不用。^[2]

3.2 功能主治

《伤寒论》方之十枣汤攻逐水饮。治悬饮或支饮，停于胸胁，咳唾胸胁引痛，心下痞梗，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息；水肿腹胀，二便不利，属于实证者。现用于肝硬化腹水，渗出性胸膜炎等见有上述症状者。

1．悬饮。症见咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉沉弦滑。^[3]

2．水肿实证。症见一身悉肿，尤以腰以下为重，腹胀喘满，二便秘涩，脉沉实。^[3]

3.4 用法用量

强人每服1克，羸人0.5克。用水300毫升，先煮肥大枣10枚，取240毫升，去滓，纳人药末，平旦温服；若下少病不除者，明日更服，加0.5克，得快下利后，可进米粥，护养胃气。

上3味等份为末，可装入胶囊中，每次服用0.3～1g，每日1次。用大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快利后，糜粥自养。^[3]

3味分别捣散为末，大枣10枚煮汤。强壮人每服2g，体弱人每服1g，早起以枣汤冲服，若病不除，明日再加1g，晨枣汤冲服。服后食小米粥自养。^[4]

3.5 方解

方中甘遂善行经隧脉络之水；芫花善消上部胸胁之水；大戟善泄腹膜肠胃之水。^[3]

水饮壅盛于里，停于胸胁，则咳唾胸胁引痛，甚或胸背掣痛不得息；水饮停于心下，则心下痞便，干呕短气；上扰清阳，则头痛目眩；水饮泛溢肢体，则发水肿。此时，水气壅实，非一般化饮渗利之品所能胜任，当投峻剂攻逐，方可祛其水饮。方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿，主腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥坚积聚，利水谷道。大戟苦寒有毒，善消胸胁伏饮痰癖。3药峻烈，各有专攻，合而用之，攻遂水饮之功甚著。用大枣10枚煎汤送服，取其益脾缓中，防止逐水伤及脾胃，并缓和诸药毒性，使邪去而正不伤。^[5]

本方剂使用方法值得注意：一是三药为丸，大枣煎汤送服。因方中甘遂的有效成分难溶于水，故以散剂吞服疗效较好；二是从小量开始，且于清晨空腹服用，以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。^[6]

3.6 运用

^[3]

1．本方是治疗悬饮、实水的代表方剂。凡临床上出现以咳唾胸胁引痛、心下痞硬或水肿腹胀、二便不利、舌苔滑、脉沉弦滑等为主要表现且体质壮实者者，可使用本方加减治疗。

2.使用注意：

1）本方为攻逐水饮之峻剂，非水饮壅盛于里之证切不可妄用。服用宜清晨空腹服，剂量从0.3g开始，逐渐加重。若泻后积水未尽，患者精神尚可支持，次日再服；如泻后患者精神疲惫，短气厌食，虽积水未尽，亦应暂停攻逐，须观察一二日，再根据患者具体情况而定。

2）如患者体虚邪实，又非攻下不可者，可用本方与补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

3）本方不宜作汤剂，服用剂量应严格掌握。

4）体虚及孕妇忌用。

2．本方现代常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。

3.7 现代适应证

^[6]

适应证：渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿以及晚期血吸虫病所致的腹水属形气具实者。从本方剂适应证看重点是治疗水肿及腹水，是对症治疗，而不是对原发病的治疗。

3.7.1 渗出性胸膜炎

首先渗出性胸膜炎最常见的原因是肺及胸膜细菌及结核感染，胸腔内肿瘤或系统性红斑狼疮等结缔组织疾病，这些疾病使血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致白蛋白、球蛋白甚至纤维蛋白原及各种细胞通过血管渗出；胸腔肿瘤渗出液除血管病变因素外，还有淋巴引流受阻导致渗出积液形成。

3.7.2 肝硬化

肝硬化是由多种原因如病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、代谢障碍等导致的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。由于肝的病理改变导致肝内门静脉、肝静脉、肝动脉失去正常关系，肝血管循环紊乱形成门静脉高压，使腹腔内脏血管床静水压增高，组织液漏人腹腔；同时肝硬化造成低蛋白血压，使血浆胶体渗透压降低，血浆成分渗出；淋巴液回流受阻，使之渗出腹腔；继发性醛固酮增多使肾钠重吸收增加，抗利尿激素分泌增多使水重吸收增加等均是导致腹水形成的重要原因。