肉芽肿性炎、肉芽组织傻傻分不清楚

病理学（一）

【考点】基础医学综合-病理学-细胞、组织的适应、损伤和修复、局部血液循环障碍、炎症

【概述】像病理这些基础科目，由于距离我们学习时间比较长，加之平时对相关知识的使用较少，在复习的时候会觉得颇有难度，因此我们在准备病理学复习时，应认真阅读考纲要求，分清主次内容，着重于重要的考点，执医考试对病理学知识点的考察主要集中在前四章总论部分，这些内容需要考生重点掌握，配合历年真题练习，值得一提的是很多内容需要注重比较记忆。

一、细胞、组织的适应、损伤和修复

1. 适应性改变

（1）萎缩

发育正常的细胞、器官和组织由于实质细胞的提及变小和数量减少而致其体积缩小称萎缩。可分为生理性萎缩、病理性萎缩、全身性萎缩和局部性萎缩等。

（2）肥大

细胞、组织和器官提及的增大称肥大，可分为代偿性肥大、内分泌性肥大等。

（3）增生

实质细胞数量增多而引起组织、器官的体积增大称为增生，包括生理性增生和病理性增生等。

（4）化生

一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程称为化生，可分为上皮细胞的化生（如鳞状上皮化生）和间叶组织的化生（如骨化生）。

2. 损伤

（1）可逆性损伤

• 细胞水肿（水变性）：在急性感染、缺氧、毒素等有害因素作用下，细胞膜及细胞内线粒体等结构受损 ATP 生成减少能量不足钠泵功能障碍导致细胞内钠水潴留，从而形成细胞水肿，水肿的细胞胞质内水分含量增多，细胞体积增大，胞质疏松、淡染、胞核增大、染色变浅。

• 脂肪变：除脂肪细胞外，如实质细胞胞质内出现脂滴或脂滴明显增多称为脂肪变，常见于肝、心和肾等；肝细胞内脂滴增多的原因可有肝细胞内脂肪酸过多、甘油三酯合成过多和脂蛋白载脂蛋白减少等；脂肪变的肝细胞在镜下可出现大小不等的张力空泡，脂滴在冰冻切片中可被苏丹 III 染成橘红色，脂肪变心肌呈黄色 - 黄色斑纹 - 虎斑心。

• 玻璃样变：在细胞或间质内出现半透明均质、红染、无结构蛋白物质称为玻璃样变，又称透明变；可分为结缔组织玻璃样变、血管壁玻璃样变和细胞内玻璃样变。

• 淀粉样变：细胞间质及小血管基底膜出现淀粉样蛋白质-黏多糖复合物蓄积，称为淀粉样变。

• 黏液样变：指细胞间质内黏多糖和蛋白质聚集。

• 病理性色素沉着：人体细胞内外有色物质的异常蓄积称病理性色素沉着。

• 病理性钙化：骨和牙齿之外的组织中固有钙盐的沉积称为病理性钙化。

（2）不可逆性损伤 - 细胞死亡

细胞死亡包括坏死和凋亡两种类型。

• 坏死

• 坏死是以酶溶性变化为特点的活体内局部细胞、组织的死亡；坏死的细胞很短时间内在肉眼和光镜下难以识别，坏死几个小时后由于细胞内溶酶体释放水解酶引起细胞自身溶解才能在光镜下加以辨别。

• 坏死细胞核核浓缩是细胞坏死的主要形态标志，细胞质发生凝固或溶解，HE 染色呈深红色颗粒状，细胞间质呈红染的颗粒状无结构物质。

• 活体局部组织坏死能引起明显的炎症反应，而机体死后组织自溶不伴炎症反应。

• 坏死的类型可分为凝固性坏死（最常见，心、肾、脾贫血性梗死）、液化性坏死（常见于脑）、脂肪坏死（胰腺）、坏疽、纤维素样坏死等。

• 坏疽：组织坏死后，因伴有不同程度的腐败菌感染从而使坏死组织呈现黑褐色的特殊形态改变，可分为干性坏疽（下肢动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎等）、湿性坏疽（肠、子宫、肺等）和气性坏疽（产气荚膜杆菌，捻发感）。

• 纤维素样坏死常见于变态反应性疾病如风湿病。

• 坏死部分的结局可有溶解吸收、分离排出、机化和纤维包裹钙化。

• 凋亡

• 指活体内单个细胞或小团细胞的主动性死亡，也称程序性死亡；凋亡细胞皱缩、细胞膜完整，随后细胞膜下陷，包裹和碎片和细胞器形成多个凋亡小体。

• 凋亡不引起死亡细胞的自溶，也不引起急性炎症反应和诱发周围细胞的增生修复。

3. 修复

（1）再生的概念

组织和细胞损伤后，由周围将康德细胞进行增生以实现修复的过程称为再生。可分为生理性再生、病理性再生、完全性再生、纤维性修复等。

（2）各种细胞的再生潜能

根据再生能力的强弱可将人体细胞分为三类：

• 不稳定细胞：即持续分裂细胞，再生能力很强，总在不断增生，如表皮细胞、造血细胞、呼吸道黏膜上皮细胞等。

• 稳定细胞：即静止细胞，再生能力较强，生理情况下处于静止期，一旦受伤则进入 DNA 合成期迅速增生进行修复。

• 永久性细胞：即非分裂细胞，缺乏再生能力，如神经细胞、骨骼肌、心肌细胞等，损伤后由瘢痕组织修复。

（3）肉芽组织的结构与功能

肉芽组织主要由成纤维细胞和新生薄壁的毛细血管组成，并伴有炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润；新生毛细血管由创伤底部向上生长垂直于创面；肉芽组织最后变成瘢痕组织。

肉芽组织的作用包括：抗感染及保护创面、填补伤口及其他组织缺损和机化血凝块和坏死组织。

（4）创伤愈合

指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损和愈复过程，其中包括各种组织的再生、肉芽组织曾参和瘢痕形成等过程的协同作用；皮肤创伤愈合可分为一期愈合与二期愈合。

（5）骨折愈合可分为

血肿形成、纤维性骨痂形成、骨性骨痂形成和骨痂改建或再塑几个阶段。

二、局部血液循环障碍

1. 充血和淤血

（1）充血的概念和类型

充血是指器官或局部组织血管内血液含量增多，局部组织或器官由于动脉血输入量过多使局部韩血量增多称为动脉性充血，为主动过程；充血可分为生理性充血和病理性充血。

（2）淤血的概念、原因、病理变化和对机体的影响

• 淤血是指器官或局部组织静脉血液回流受阻时血液淤积于小静脉和毛细血管内，也称静脉性充血，为被动过程。

• 淤血的原因可有静脉受压、静脉腔阻塞和心力衰竭。

• 淤血的病理变化包括淤血器官和组织体积增大、脏器呈暗红色、组织出现淤血性水肿甚至淤血性出血、光镜下小静脉和毛细血管扩张充盈间质可见出血和水肿液。

• 肺淤血多为左心衰竭引起，左心腔内压力升高阻碍肺静脉回流造成肺淤血，慢性肺淤血时可见肺泡壁变厚及纤维化，肺水肿、肺出血，并肩大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞（心衰细胞）。

• 肝淤血主要见于右心衰竭，肝静脉回流受阻致使肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血，慢性肝淤血时肝小叶中央严重淤血呈暗红色，多个肝小叶中样淤血区相连，而肝小叶周边肝细胞因脂肪变性呈黄色，致使肝脏呈黄红相间的花纹状，称为槟榔肝。

• 淤血对机体的影响包括：淤血可致淤血性出血、组织水肿；淤血严重时可致脏器实质细胞萎缩变性坏死；长期慢性淤血可致结缔组织增生致脏器硬化。

2. 血栓形成

（1）概念

在活体的心脏或血管内血液发生凝固或血液中某些有形成分互相凝集形成固体质块的过程称为血栓形成，形成的固体质块称为血栓。

（2）血栓形成的条件

• 血管内皮细胞的损伤：血管内膜的损伤是血栓形成最重要和最常见的原因。

• 血流状态的改变：血流缓慢或产生涡流时凝血因子和血小板易与血管壁接触而发生局部凝血。

• 血液凝固性增高：指血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纤维蛋白溶解系统活性降低等使血液凝固性增高，常见于严重创伤、大手术或产后大出血患者。

（3）血栓的类型

• 白色血栓：由血小板和纤维素构成，常见于血流较快的心瓣膜心腔内、动脉内，如血栓的头部以及心瓣膜血栓，又称血小板血栓。

• 混合血栓：呈层状结构，由血小板小梁、纤维素和纤维素网罗的大量红细胞交替构成，见于血栓的体部。

• 红色血栓：实际上是血液成分的凝固，可见纤维素网罗的大量红细胞，主要见于静脉内，见于血栓尾部，可脱落形成栓塞。

• 透明血栓：由纤维素构成，只能在显微镜下见到，又称微血栓或纤维素性血栓，常见于 DIC，发生于毛细血管内。

（4）血栓的结局

血栓软化、溶解、吸收，血栓机化、再通，血栓钙化。

（5）血栓对机体的影响

血栓形成能对破裂的血管其堵塞破裂口的作用阻止大出血，如消化性溃疡底部血管的血栓，此时血栓对机体有利。但大多数情况下血栓对机体有害甚至致命：阻塞血管、栓塞、心瓣膜变形、广泛性出血。

3. 栓塞

（1）栓子的概念

在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质沿血流运行阻塞相应血管腔的过程称为栓塞，阻塞血管的物质称为栓子。

（2）栓子的运行途径

• 来自右心或体静脉的栓子阻塞肺动脉及其分支；

• 左心或主动脉的栓子阻塞体动脉分支，最常见于脑、肾、下肢等处的动脉分支；

• 门静脉的栓子阻塞肝内门静脉及其分支；

• 心脏或大血管有异常血流通路时可发生罕见的交叉性栓塞；静脉系统可发生极罕见的逆行性栓塞。

（3）栓塞的类型及概念

• 血栓栓塞：绝大多数栓塞都是血栓栓塞，肺动脉及其分支的血栓栓塞的栓子多来源于下肢深静脉或盆腔的静脉（特别是腘静脉、股静脉和髂静脉），体循环的动脉栓塞栓子主要来源于左心房和左心室的附壁血栓及动脉粥样硬化处的血栓；动脉栓塞主要部位为下肢、脑、肾、脾等。

• 脂肪栓塞：常见于长骨骨折或脂肪组织严重创伤，脂肪滴进入静脉系统形成栓子，脂肪栓子可通过肺脏毛细血管抵达体循环阻塞脑及肾小球等多器官毛细血管。

• 气体栓塞：静脉破损，外界多量空气迅速进入血液循环造成，常见于潜水员并和其他减压病以及心脏大血管手术。

• 羊水栓塞：由于羊水进入子宫壁开放的静脉和血窦内，经血循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管而引起，是分娩过程中一种罕见的危急并发症。

• 其他栓塞：肿瘤细胞栓塞、细菌团栓塞等。

（4）栓塞对机体的影响

• 肺淤血时中小血栓栓子常引起肺出血性梗死，巨大栓子突然阻塞肺动脉可引起急性右心衰并影响心肺功能造成猝死；

• 如血栓栓塞的动脉分支较大，侧支循环形成不足可引起脏器梗死；

• 脂肪栓塞可引起肺水肿、肺出血和肺不张、脑水肿及血管周围点状出血；

• 羊水栓塞可导致猝死、休克、昏迷或出血，主要是由于羊水中含有促凝血物质可引起 DIC 所致。

4. 梗死

（1）概念

器官或局部组织由于血流阻断又不能建立有效的侧支循环而发生的坏死称为梗死。

（2）梗死形成的原因和条件

• 血栓形成是梗死最常见的原因，多见于心梗、脑梗；

• 动脉栓塞；

• 动脉痉挛，如严重冠脉粥样硬化时，冠脉可发生强烈而持续的痉挛从而引起心肌梗死；

• 血管受压闭塞常见于血管外肿瘤压迫、肠扭转、肠套叠等；

• 未能建立有效的侧支循环：有双重血液供应的器官如肝和肺血管阻塞后通过侧支循环建立一般不易梗死，但动脉吻合少的器官如肾、脾，动脉阻塞时易发生梗死。

（3）梗死的类型和病理变化

• 贫血性梗死：多见于组织结构致密侧支循环不丰富的实质性器官如心、肾和脾，梗死灶内出血少而呈灰白色。

• 出血性梗死：梗死灶内含血量丰富，呈暗红色称为出血性梗死，主要发生于肺、肠等有双重血液循环的器官。

• 败血性梗死：含有细菌的栓子阻塞血管引起，常见于急性感染性心内膜炎。

三、炎症

1. 概述

（1）概念

具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应称为炎症。

（2）原因

• 物理性因子如高热、低温、紫外线和射线等；

• 化学性因子如外源性的酸碱氧化剂及内源性的坏死组织分解产物等；

• 生物性因子如病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、寄生虫等，是炎症最常见的原因；

• 组织坏死，如缺血或缺氧等原因引起的组织或者细胞坏死是潜在的致炎因子；

• 免疫性因子，包括 I～IV 型变态反应，各型变态反应均能造成组织和细胞损伤。

（3）炎症的基本病理变化

炎症基本病理变化包括局部组织变质、渗出和增生，早期以变质和渗出为主，后期以增生为主，变质属于损伤过程，渗出和增生属于抗损伤过程。

• 变质：炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质。

• 渗出

• 炎症局部组织血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入组织、体腔，黏膜表面和体表的过程称为渗出；

• 以血管反应为中心的渗出性病变是炎症的重要标志，在局部具有重要的防御作用，所渗出的液体称为渗出液；

• 渗出液与漏出液的区别在于前者蛋白质含量较高，含有较多细胞和细胞碎片，比重高于 1.020，外观混浊。

• 增生：炎症时局部的巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞增生，炎性增生具有限制炎症扩散和修复作用。

（4）炎症的局部表现和全身反应

• 局部表现：炎症局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。

• 全身反应：包括发热、末梢白细胞计数增多、单核巨噬细胞增生及器官实质细胞发生不同程度的变性、坏死而引起的器官功能障碍。

（5）炎症的结局

• 愈合：多数情况下由于机体抵抗力较强，或经适当治疗，病原微生物被消灭，坏死组织和渗出物被吸收，周围组织再生，完全修复原来组织的结构和功能，称为痊愈；若炎症灶坏死范围大渗出多不易完全吸收，由肉芽组织修复形成瘢痕，不能完全恢复原有结构功能，则为不完全痊愈。

• 迁延不愈转为慢性：短期内致炎因子不能完全清除，在体内持续存在不断损伤组织使炎症过程迁延不愈，急性炎症则转为慢性炎症。

• 蔓延播散：病原微生物不断繁并沿组织间隙向周围组织器官蔓延引起全身播散，可分为局部蔓延、淋巴道蔓延和血道蔓延。

• 菌血症：细菌经 淋巴道和血道进入血流，血流中可查到细菌但无全身中毒症状。

• 毒血症：细菌的毒素或毒性产物被吸收入血，引起全身中毒症状，可有高热寒战甚至中毒性休克等。

• 败血症：毒力强的细菌入血并大量生长繁殖产生毒素，引起全身中毒症状，血培养常可找到细菌。

• 脓毒败血症：化脓菌引起的败血症进一步发展引起全身多发性栓塞形脓肿。

2. 急性炎症

（1）渗出

血流动力学改变，血管通透性增加，白细胞渗出和吞噬作用。

（2）炎症细胞的种类和主要功能

• 炎症反应最重要的功能是将炎症细胞输送到炎症局部，白细胞的渗出是炎症反应最重要的特征；

• 白细胞渗出具有吞噬、免疫和组织损伤作用；

• 中性粒细胞和单核细胞渗出可吞噬和降解细菌、免疫复合物和坏死组织碎片，构成炎症反应的主要防御环节；

• 发挥免疫作用的细胞主要是单核细胞、淋巴细胞和浆细胞；

• 白细胞释放的溶酶体酶、自由基、前列腺素和白三烯可有组织损伤作用。

（3）炎症介质的概念和主要作用

• 除了致炎因子可直接损伤血管内皮外，炎症反应主要是通过一系列化学因子的作用而实现的，这些因子称为化学介质或炎性介质；

• 炎性介质种类繁多作用机制复杂，一般特点包括：来自细胞和血浆，释放后很快降解或灭活，存在时间短；

• 血管扩张 - 组胺、缓激肽、NO。

（4）急性炎症的类型及病理变化

• 浆液性炎：以浆液渗出为主，渗出物主要成分为血浆、蛋白质少量纤维素和中性粒细胞，常发生于黏膜、浆膜和疏松结缔组织。

• 纤维素性炎：以纤维素渗出为主，常杂有中性粒细胞及坏死组织碎片，常发生于黏膜、浆膜和肺组织。

• 化脓性炎：以中性粒细胞渗出为主，伴有不同程度的组织坏死和脓液形成，可分为脓肿、蜂窝织炎及表面化脓和积脓三种。

• 脓肿为局限性化脓性炎症：主要由金黄色葡萄球菌引起，局部组织发生溶解坏死，金黄色葡萄球菌产生血浆凝固酶使病变较局限，脓肿多发生与皮肤和内脏。

• 蜂窝织炎：指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，主要由溶血性链球菌引起，疏松结缔组织中大量中性粒细胞弥漫侵润，常发生于皮肤、肌肉和阑尾。

• 表面化脓和积脓：表面化脓是指发生在黏膜和浆膜的化脓性炎，如化脓性尿道炎，渗出脓液排出体外，若化脓性炎发生于浆膜、胆囊、输卵管时，脓液在浆膜腔、胆囊和输卵管腔内积存则称为积脓。

• 出血性炎：炎症灶的血管损伤严重，渗出物中含有大量红细胞，常见于流行性出血热和鼠疫等。

3. 慢性炎症

（1）一般慢性炎症的病理变化和特点

慢性炎症最重要的特点是炎症灶内浸润细胞主要是淋巴细胞、浆细胞和单核细胞，单核巨噬细胞系统激活是慢性炎症的一个重要特征。

（2）慢性肉芽肿性炎的概念、病因和病变特点

• 慢性肉芽肿性眼是一种特殊的慢性增生性炎，以肉芽肿的形成为其特点；

• 肉芽肿是由渗出的单核细胞和局部增生的巨噬细胞形成的一种境界清楚的结节状病灶；可分为感染性肉芽肿和异物肉芽肿两类；

• 肉芽肿主要成分是上皮样细胞和多核巨细胞（若细胞核排列在细胞周边者称为朗汉斯巨细胞）；

• 风湿性肉芽肿、结核性肉芽肿、伤寒性肉芽肿及血吸虫虫卵结节均为感染性肉芽肿，手术缝线肉芽肿及痛风时尿酸盐结晶肉芽肿等属于异物肉芽肿；

• 结核性肉芽肿是最具代表性的肉芽肿，其中心为干酪样坏死，周围有大量上皮样细胞呈放射状排列，并见散在不等的朗汉斯巨细胞，结节外层为大量淋巴细胞及纤维结缔组织包绕。

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