|
↑点击上方“医学界内分泌频道”加关注哦↑
2015年6月23日,来自四川大学华西医院内分泌代谢科主任童南伟教授做客“医堂课”，为大家带来《甲状腺功能异常与妊娠》的讲题。今日小编继续整理了妊娠期甲状腺毒症的内容，希望对各位有所帮助。记得去医生站观看完整课程视频，温故而知新哦！ 来源：医学界内分泌频道
本文旨在解读和学习中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（以下简称《指南》）中关于妊娠期甲状腺毒症的部分。 1.妊娠期甲状腺毒症的病因 妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。多种病因中，以Graves病甲亢最常见，包括妊娠前和新发Graves病，占85%。其他病因如：妊娠甲亢综合征（SGH/SCH），占10%；甲状腺高功能腺瘤、毒性结节甲状腺肿、葡萄胎等，占5%。如首次诊断，未明病因，建议先诊断甲状腺毒症。 2.妊娠期甲状腺毒症的诊断 基于病变定位在甲状腺，如血清促甲状腺激素（TSH）<0.1 mIU/L，血清游离甲状腺素（FT4）升高，可提示为甲状腺毒症。（TSH 及FT4在不同孕期不同试剂的参考值详见图1）
其中，SGH，即妊娠甲亢综合征，其特点是发生在妊娠前半期，呈一过性，与HCG过多后刺激甲状腺激素分泌有关。临床表现为心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，但相对较轻，持续时间短。实验室检查可见FT4升高，TSH降低，TRAb、TPOAb阴性。本病与妊娠剧吐关系密切，30%~60%妊娠剧吐者发生SGH。 Graves病甲亢，可分为2种情况：即本次妊娠中新发甲亢和甲亢合并妊娠，后者包括 ①妊娠前已确诊甲亢，意外妊娠，此类较多见； ②怀孕时，原本控制的甲亢复发； ③之前未发现甲亢，怀孕后常规检查发现。临床表现为高代谢症状，且程度较重，持续时间长，常伴甲状腺肿、突眼。实验室检查可见FT4升高，TSH降低，TRAb、TPOAb阳性。可有甲状腺疾病家族史。 表1 SGH与Graves病甲亢的鉴别
3.妊娠期甲状腺毒症的治疗原则 积极控制甲亢症状，确保孕妇安度妊娠期及分娩期，确保胎儿正常发育。SGH以对症支持治疗为主，如剧吐者控制呕吐，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗，因为一般在妊娠14~18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。Graves甲亢，需要接受ATD治疗；心率快、症状重者可考虑联合β阻滞剂（短期使用），密切监控药物的反应。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以在知情同意情况下，尝试短期使用ATD（如丙硫氧嘧啶）。 4.妊娠期甲状腺毒症的药物治疗 常用的ATD有2种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形，故既往在孕期优先选择PTU，避免使用MMI。但最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在孕早期（T1期）使用PTU。除T1期外，优先选择MMI。 PTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5~10mg )。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。通常，ATD起始剂量如下：MMI 5~15 mg/天或者PTU 50~300mg/天，每日分次服用。在PTU和MMI治疗中及转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝功能）。 β肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20~30mg/天，分次服用，有助于控制甲亢高代谢症状。但有报道称，长期用β受体阻滞剂治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，使用时应权衡利弊，避免长期使用。β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。 注意事项：抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，治疗起始阶段每2~4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4~6周监测一次。 5.妊娠期甲状腺毒症的手术治疗 妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证： ①对ATD过敏； ②需要大剂量ATD才能控制甲亢； ③患者不依从ATD治疗。如果确定手术，孕中期（T2期）的后半期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50~100mg/天)行术前准备。 6.Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗，有下述推荐要点： ①患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除； ②131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用； ③甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受左甲状腺素（L-T4）的替代治疗，使血清TSH维持在0.3~2.5mIU/L水平。 选择ATD治疗的注意点： ①MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险； ②MMI有致胎儿畸形的风险，故建议怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠T1期优先选用PTU，MMI为二线选择； ③T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。 7.甲亢哺乳期治疗 哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。PTU可以作为二线药物，300mg/天也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药，并且监测婴儿的甲状腺功能。先哺乳，后吃药。（从吃药到下一次哺乳时间间隔，目前尚缺乏大量循证医学证据，指南未推荐。但有文献报道及专家经验谈到，间隔至少4个小时是比较合适的。） 结语： 通过此指南，我们要认识到妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，因此积极的诊断和治疗可有效的控制孕妇及胎儿的不良结局，这就要求国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查！ |
|
|
