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《伤寒论》是一部阐述多种疾病辨证论治的专书, 创造性地应用了多种辨证思维方法, 奠定了中医辨证学基础。在六经病证的论治过程中除贯穿使用八纲、脏腑、经络辨证外, 还应用了病证辨证、动态辨证、时相辨证、错杂辨证、反馈辨证等多种特殊的辨证方法, 为诊治各种疾病提供了具有普遍指导意义的临床辨证思维方法, 从而使六经辨证能够广泛地适应于临床各科。本文主要从辨证思维学角度, 对《伤寒论》六经辨证中所包含的特殊辨证思维方法作以归纳。
1 病证辨证法 即辨病与辨证相结合的辨证方法。病, 是相对独立的诊断学概念, 是对在病史和临床表现上具有一定共同特征, 不因患者和地域差异而改变的一组临床表现的综合概括。证,则是对疾病发展过程中某一阶段病机特征的概括。在一个疾病的发展过程中, 可以表现出若干个相应的证。从病的全过程来看, 正是由一个个互相联系的证构成了疾病发展变化的轨迹。辨病, 是从总体上把握疾病的基本矛盾, 是对疾病全过程的纵向认识; 辨证, 则可掌握疾病某一阶段的主要矛盾, 是对疾病发展过程中某一阶段的横断面认识。《伤寒论》首创了病证辨证法, 张仲景正是从辨病与辨证相结合入手, 来辨治六经病证的。如《伤寒论》六经病证的篇目皆曰“辨××病脉证并治”, 即明确体现了这一点。在诸经病证之下, 又根据病因、病位、病性区分为多种证候予以施治。辨病与辨证相结合的病证辨证法, 具有纲举目张的作用,不仅对中医临床具有重要的指导意义, 而且对现代中西医结合工作也有重要的借鉴作用。 2 动态辨证法 疾病是一个不断变化的动态演变过程。因此, 只有用动态思维的方法去观察病情, 才能全面、准确地把握疾病, 进行恰当的施治。根据疾病的动态变化去辨证分析, 把握其发展趋势, 并指导治疗的辨证分析方法称为动态辨证法。 《伤寒论》在六经病证的辨治过程中, 始终注意运用动态思维去观察六经病证的变化, 分析邪正消长及病理演变过程, 以明确病机, 进而判断其传变、转归及预后, 指导治疗。如第4、5 条都是从临床脉证的动态变化角度, 来判断疾病是否发生传变。尽管在受邪之初, 如果脉证发生了变化, 则说明疾病发生了传变; 相反, 尽管受邪已二三日,如果脉证没有变化, 则提示疾病没有传变。又如339 条则根据肢厥, 饮食、小便的动态变化判断热厥轻证的两种发展趋向。在伤寒阳热内郁之热厥轻证的病变过程中, 经过“数日”之后, 若肢厥消失而手足温暖, 小便由黄而转清长, 由不欲食而渐食欲增加, 则提示里热已除, 胃气已和, 病情向愈; 反之若见四肢厥逆加重, 并发生呕吐, 胸胁烦满, 小便仍然短赤等, 是邪热内郁加重, 病势加剧之征。 3 时相辨证法 由于疾病都处于动态变化过程中, 在各个发展阶段, 其病位、病性、病机、证候特点及病势趋向各不相同。根据疾病在发生发展转归过程中的阶段性和时间性进辨证, 叫做时相辨证法。 伤寒是多种外感疾病的总称。外感病具有发病急, 变化快, 阶段性明显的特点。张仲景在运用六经辨证的过程中, 有机地融入时相辨证方法, 用以分析病机, 区别病期、病位, 说明发病形式、证候特点, 判断病势趋向等。六经病证, 是以六经所属的经络脏腑为依据, 综合多种因素对外感疾病的发展规律加以总结, 概括而成的六大病证类型。鉴于六经所属的经络脏腑及生理持点各异, 反映出的病证也具有明显的阶段性, 亦即在整个疾病演变过程中所处的病期时相不同, 因此按照病期时相就可区分六经病证。 太阳病见于外感病之初期阶段, 属表证; 阳明病是六经病中期阳热极盛阶段, 属于里热实证; 少阳病多见于六经病证中前期阶段, 属于半表半里之热证; 太阴病见于六经病证中期之虚寒阶段; 少阴病多值六经病变过程中后期危重阶段; 厥阴病多见于六经病变之末期阶段。六经病之病位, 统言之有表里之异, 分言之则有三阳三阴之殊。张仲景一般根据发病日数、病程长短以区别其病位。三阳病多处于疾病的中期以前, 初感邪气, 病势趋外, 其病程一般较短。三阴病或诸多变证, 病位较深, 一般发病时日较久。这是时相辨证法辨别病位的一般规律。病程是指疾病发生、发展、转归的自然时间期限。任何疾病都有一个自然期限, 伤寒六经病证亦592 陕西中医2005 年第26 卷第6 期不例外。如第8、10 条, 则提示太阳表证一般七日左右病情将减轻, 由病邪初解到正气恢复尚需三～ 五日, 故太阳病从发病至机体完全康复的自然病程约为十日左右。 4 反馈辨证法 临床实践过程中, 根据初次诊断治疗后出现的各种反应而进行再次辨证, 从而进一步把握疾病本质的辨证方法, 称为反馈辨证法。按照患者服药后反馈的信息资料去进行分析, 综合判断, 是临床常用的思维方法。从哲学角度讲, 是通过实践以检验认识, 修正认识的再认识过程。《伤寒论》在六经病证的辨治过程中, 广泛地应用了这种认识疾病的思维方法。由四诊收集资料, 到分析、综合辨证, 得出初步诊断, 确定治法和方药, 是一个具体的临床医疗过程。鉴于医生对疾病的认识受主观或客观条件的限制, 初次诊断往往难以完全准确地把握疾病的本质; 况且诊断治疗正确与否, 也只有通过实践检验才能确定。所以患者在初次治疗后的种种反应, 就成为下次辨证的重要依据。张仲景特别注意收集病人用药后的变化情况, 并与原病证对比分析, 以检验辨证治疗是否得当, 以便及时地修正诊断及治法, 调整方药。214 条:“阳明病. . . . . . 小承气汤主之。因与承气汤一升, 腹中转气者, 更服一升; 若不转气者, 勿更与之。明日又不大便, 脉反微涩者, 为难治, 不可更与承气汤也”, 即是其例。针对错综复杂、暂时难以明确诊断的疑难病证,《伤寒论》多借助类比推理法, 把问题局限在可能性最大的范围内, 提出假设性诊断, 并施以相应的治疗。通过有目的地试探性治疗, 及时了解病人的反馈信息, 不断地修正原诊断, 最后达到正确认识疾病之目的。159 条是张仲景将反馈辨证法用于试探性诊治的典型条文。归纳反馈辨证法在《伤寒论》中的应用意义主要有验证辨治、试探诊治、了解病势、判断药效、提示治禁等几方面。 5 错杂辨证法 疾病的临床表现是错综复杂的, 一般单纯的寒证、热证、表证、里证、虚证、实, 而大多呈寒热错杂、表里同病、虚实夹杂等情况。针对这些复杂的病情, 如果仅单纯的辨表里、辨寒热、辨虚实, 往往难以准确地把握疾病的本质; 只有将多种辨证有机的结合起来, 应用错杂辨证法, 才有可能准确地把握疾病的本质。所谓错杂辨证法, 是针对寒热错杂、表里同病、虚实夹杂等复杂病情所采用的辨证分析方法。《伤寒论》中有大量的表里同病、寒热互见、虚实夹杂等阴阳错杂的证候; 针对这些错杂证候, 张仲景善于应用错杂辨证分析方法, 创制表里双解、寒热并用、攻补兼施等治法及方药, 可谓开错杂辨证及治疗之先河。 学习《伤寒论》错杂辨证这种辨证思维方法, 掌握寒热并用、补泻兼施、表里同治的治法及散收并用、刚柔共济等特殊的药物配伍, 对于解决临床诸多复杂的疑难病证具有极大的指导价值。（董正华 杨 轶） |
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