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临床辨证论治，有三个环节：一，四诊环节，目的在于收集临床资料和确认临床症状，即《伤寒论》的“观其脉证”。二，“辨症求机”思维环节，为的是“知犯何逆”，形成证候病机的判断。三，法、方、药、护的论治决策环节，以“随证治之”为原则。这三个环节环环相扣，没有四诊的症状收集和确认，就没有“辨症求机”的证候判断，没有证候判断就没有“随证治之”的依据。“辨症求机”将中医理论落实到临床实际中，是走向辨证论治的最高境界-“不辨之辨”的起步台阶。“辨症求机”是活泼泼的思维方法，既有原则性也有灵活性，如同孙思邈说的，“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。 辨证论治可分为辨证和论治两个阶段，经过辨证，才能论治。辨证阶段包括了四诊、“辨症求机”两个环节，辨证则是这两个环节的统称。中医历来把“辨症求机”称为辨证，有六经辨证、三焦辨证、八纲辨证、气血辨证、藏腑辨证等等不同的分类方法。辨证和辨症的语义是不同的，辨证是中医固有的名词术语，辨症则是动宾词组，辨是动词，症是宾语，是辨的对象。把“辨症求机”的辨症和包括了四诊在内的辨证区分开，理顺辨证和辨症的逻辑关系，可以避免学术混乱。 《伤寒论》的“辨”，用今天的话说就是分析、判断，也就是分析症状内涵的病机，实现证候的判断。“辨”是介于症状和证候之间的临床思维活动。临床症状是证候病机的客观基础，靠四诊收集和确认，属于“观其脉证”；证候是病机结论，取决于医生的病机思维。病机思维，是运用中医理论，遵循“谨守病机，各司其属”的原则，对临床症状的病机性质进行分析、综合的逻辑过程。“辨症求机”是对病机思维的概括，辨症是辨症求机思维简称，以“知犯何逆”为目的，辨证则包括了“观其脉证”的四诊和“辨症求机”思维，概念位大于辨症，两者存在从属关系。 “辨症求机”的分析方法，有病性之辨、病邪之辨、病位之辨和病形之辨、病种之辨、病势之辨。分析病性，是了解寒热虚实的具体性质和程度；分析病位，是了解五藏气血、表里内外的病变部位的浅深；分析病邪，是把握新感、留邪、伏邪和内生痰瘀水饮的多少有无；分析病种，要区分外感内伤，区分是伤寒还是温病；分析病形，是了解病情有形、无形等的基本形态；分析病势，是把握病情的实际演变趋向，以明确自和而愈还是传变加重。 六经辨证、八纲辨证等的辨证，是指医生运用六经、八纲等中医理论，对临床症状进行病机分析，其实就是辨症-对症状的辨，与包含了“观其脉证”在内的辨证不同。为了论述方便，下面将六经辨证等的辨证，均改称为辨症。 六经辨症、藏腑辨症、气血辨症等，是根据“辨症求机”思维运用的理论所进行的分类。如运用六经理论分析临床症状的病机，就称之为六经辨症；运用藏腑理论分析临床症状的病机，就称之为藏腑辨症；运用三焦理论分析临床症状的病机，就称之为三焦辨症等。这样的辨症，属于理论的分类，但临床的具有运用，往往是相互关联、彼此融通的。六经辨症的病机分析，要涉及到营卫气血、五藏六腑；藏腑辨症的病机分析，要涉及到气血经络、六淫七情；三焦辨症的病机分析，要涉及到上下藏腑、卫气营血等等。 至于八纲辨症，其中包括了基本病机-寒热虚实，我们习惯地将其作为辨症的纲领。阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，命之八纲，明确提出的是明代王执中，他将虚实阴阳表里寒热称为“治病八字”，清程国彭《医学心悟》进一步阐发了八纲的涵义，提出审证治病不过寒热、虚实、表里、阴阳八字而已，近代《医学摘粹》则用“八纲”概括之。随辨证论治的发展，八纲上升到了辨证论治中的核心地位，常与四诊并称。八纲和六经辨症等不同，它本身没有实质性的内容，缺乏实用的思维工具，不属于“辨症求机”的方法，而是对六经辨症等辨症方法的逻辑概括，具有原则性。八纲的原则，可以概括其它“辨症求机”方法，三焦六经有表里，藏腑经络有虚实，气血营卫有寒热，最终都可以归纳为阴阳。 阴阳是中医学重要的观念，既是抽象的又是具体的，内涵简单外延极其丰富，可以概括所有的理论，如果不理顺这些内容的理论关系，很难形成病机逻辑的中医思维。首先要明确，把阴阳作为八纲中的两个纲领，不能在混同于中医学中作为基本观念的阴阳，应该和寒热虚实一样，有临床具体的内容，普遍适用于所有的病机分析和证候判断。实际上呢，八纲中的阴阳依然停留在观念性的层面，是对表里寒热虚实的分类，即表寒实属阳，里热虚属阴，因此，又称其为八纲中的总纲。《素问·阴阳应象大论》开篇就确立了阴阳的基本观念的理论地位，这是不容忽视和动摇的，在确立了阴阳的基本观念的地位之后，明确提出“治病必求于本”。疾病之本和理论的基本观念是不同的。基本观念是学科理论的文化灵魂和统帅，相当于大厦的钢筋，支撑着整座大厦，不单单是对表寒实、里热虚的归纳。我比较赞同张景岳的看法，他把阴阳和表里寒热虚实分别开，作为观念性的纲领，把所有“辨症求机”的思维方法分为阴阳，而把表里寒热虚实称之为“六变”，分析表里寒热虚实的思维，就是“六变辨”的思维。 在八纲中，普适性最大而有具有最大病机价值和实用性的，只有寒热虚实。在表之病有寒热虚实，在里之病有寒热虚实，阴病要落实到寒热虚实，阳病也要落实到寒热虚实，寒热虚实作为基本病机，是任何时候、任何个体的任何疾病都存在的，既可以临床实在化，又有与之相对应的方药理论。中药之性不外寒热温凉，方剂之理不外寒热补泻，临床辨明了寒热虚实，立法处方就了对应的目标，选方用药就有了基本的依据，就能够避免毒副作用的发生。表之病如此，里之病如此，藏之病如此，腑之病同样如此。 其实，临床任何一种疾病都存在病位、病性、病邪和病种、病形、病势的病机。病位有寒热，病邪有高下，病性有盛衰，病种有从属，病形有气血，病势有传变，不管哪种“辨症求机”的方法都不是单纯的。“辨症求机”要做到“胸无半点尘”，从临床症状的客观实际出发，分析表里之病位，求证虚实之病性，把握六淫七情之病邪，通过病种之辨，明了病形之状态，预测病势之趋向，才能对就诊病人的证候病机做出判断。 临床疾病是无法用理论去规定的生命客观，“辨症求机”不是直观感知的形态确定，而是内在生命活动规律的把握。外感疾病需要考察藏腑内伤，经络阻滞需要分析气血虚实，上部疾病需要察其下，下部疾病需要察其上，阴盛之病要知道“益火之源以消阴翳”，阳热过盛要知道“壮水之主以制阳光”。就一般程序而言，是先辨病以分清外感内伤，循病种之辨的病机导向，逐步深入，求寒热之多少，责虚实之有无，明病位之表里，知病邪之性质，标本缓急，主次因果……，然后做出证候病机的判断。由于没有区别辨之结果和辨之对象，辨证和辨症不分，在我过去发表的数十篇论文之中，大多数把“辨症求机”改成了“辨证求机”，一字之改，意义完全变了。 ——病机与临床·49 |
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