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今天，小编将为大家带来《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册-（糖尿病分册）的最后一部分内容：糖尿病健康教育以及住院糖尿病患者的血糖管理。 编辑：青烟残雪 来源：《中国糖尿病杂志》 第七章 糖尿病健康教育 一、糖尿病健康教育的目标和形式 糖尿病健康教育的目标是使患者充分认识并掌握糖尿病的自我管理能力。形式可以是大课堂式、小组式或个体化，后两者的针对性更强，更易于取得良好的效果。 二、糖尿病健康教育的内容 糖尿病的自然进程；糖尿病的临床表现；糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症；个体化的治疗目标；个体化的生活方式干预措施和饮食计划；规律运动和运动处方；饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；SMBG和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施；SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧；口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体措施；特殊情况应对措施，如疾病、低血糖、应激和手术；糖尿病妇女受孕须做到有计划，并全程监护；糖尿病患者的社会心理适应[13]。 三、初诊和随诊 1.初诊评估内容 （1）一般情况：年龄、起病特点，如有无糖尿病症状、DKA症状；饮食、运动习惯、营养状况、体重变化，儿童和青少年生长发育情况；是否接受过糖尿病健康教育；复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案及改变生活方式的意愿；血糖监测的结果和患者对数据的分析使用情况；DKA和低血糖发生频率、严重程度和原因；糖尿病相关并发症和合并症史，DR、CKD，以及神经病变（感觉神经性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）史；心血管病、脑血管病、外周动脉疾病史；高血压、血脂异常、高尿酸血症史；心理问题、口腔疾病。 （2）体格检查：身高、体重、BMI、WC；血压；眼底检查；甲状腺触诊；皮肤检查（黑棘皮病、胰岛素注射部位）；详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、踝反射、振动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝压力觉）。 （3）实验室检测：如3个月以上未做过检测者需测定HbA1c；如1年以上未做过检测者需测定血脂谱、肝功能、尿常规、尿白蛋白和Cr，Scr和eGFR。 2.随诊 （1）查看患者血糖记录手册，分析化验结果如FPG、2 hPG及HbA1c。 （2）讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及不良反应。 （3）确定下一步目标和下一步治疗方案。 （4）血糖控制平稳并达标者建议每年测定2次HbA1c；治疗方案改变或血糖控制未能达标者建议每季度测定1次HbA1c。 （5）高血压者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的不良反应。 四、糖尿病饮食教育 科学饮食的目的是在控制病情的前提下兼顾生活质量。饮食的原则是每日摄入总热量均衡稳定；按比例摄入营养素，食物品种多样化，全面获得营养；三餐合理分配；鼓励高纤维饮食；饮食治疗贯穿始终[14]。 1.糖尿病饮食计划的制定： （1）简单估算理想体重：标准体重（kg）=身高（cm）-105。低于标准体重20%为消瘦；超过标准体重20%为肥胖；标准体重±10%为理想体重。 （2）计算每日所需总热量：根据标准体重和参与体力劳动的情况计算出每日需要从食物中摄入的总热量。每天需要的热量=标准体重×每千克体重所需热量，如身高167 cm，体重75 kg，中度体力劳动，则标准体重为167-105=62（kg），实际体重超过标准体重20%，属肥胖；每日所需热量为62×30=1860 kcal（表19）。 （3）选择对应热量的食谱：所有食物均为烹调前生料（表20）。 例：男，56岁，170 cm，85 kg，会计。理想体重为170-105=65 kg；实际体重85 kg，比标准体重超30%，属肥胖；会计属轻体力劳动；按照表19，每日应摄入热能标准为20~25 kcal/kg，因此全天所需总热量为65×20~25=1300~1625 kcal。推荐1400 kcal食谱。 （4）食物交换表：只能在同类食物间交换，所有食物重量均为1个交换份（90 kcal）的重量。（表21） 2.调整膳食中各种营养素的比例： （1）碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%。1 g碳水化合物提供4 kcal热量。 （2）脂肪：占全日总能量的25%~30%，胆固醇控制在300 mg/d以下。1 g脂肪提供9 kcal热量。 （3）蛋白质：占全日总能量的10%~15%，其中，植物蛋白 50%，动物蛋白 50%。有显性蛋白尿者蛋白质摄入量宜限制在0.8 g/（kg·d）。1 g蛋白质提供4 kcal热量。 （4）膳食纤维：每日需摄入纤维素量：14 g/kcal，可从粗粮、蔬菜、水果、豆类及菌藻类中获取。 （5）盐：食盐摄入量限制在6 g/d以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量。 例：男，56岁，170 cm，85 kg，会计，每日需要从食物中摄入的总热量为1860 kcal。碳水化合物50%~60%，即1860×（50%~60%）=930~1116 kcal；蛋白质15%~20%，即1860×（15%~20%）=279~372 kcal；脂肪30%，即1860×30%=558 kcal。 将以上3大营养素的热量换算成以g为单位的量，患者每日需要摄入为碳水化合物（930~1116）÷4=232~279 g；蛋白质（279~372）÷4=70~93 g（近似值）；脂肪558÷9=62 g。合理分配三餐。 3.饮酒： 不推荐糖尿病患者饮酒，若饮酒应计算酒精中所含的总能量，1 g酒精可提供7 kcal热量。女性饮酒的酒精量不超过15 g/d，男性不超过25 g/d（15 g 酒精相当于450 ml 啤酒、150 ml 葡萄酒或50 ml 低度白酒）。每周不超过2 次。应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。 4.保健（功能）食品： 保健食品≠药物。对疾病治疗是否有帮助不清楚。 五、糖尿病运动治疗 运动可提高T2DM患者IS，减轻IR改善葡萄糖代谢，降低血糖；促进血液循环和心脏健康，改善心肺功能，预防和治疗糖尿病并发症；改善脂肪和蛋白质代谢，降低TG水平；使患者精力充沛，缓解压力，帮助改善患者心理状态；改善患者的骨骼肌功能，增强肌肉力量和身体灵活性；减少身体脂肪含量，保持标准体重；另外，运动可降低糖尿病的发病率。流行病学研究表明，规律运动8 周以上可将HbA1c 降低0.66%；坚持规律运动12~14 年患者病死率显著降低。糖尿病患者应在医生指导下坚持适宜的运动[15]。 1.运动适应证与禁忌证： （1）适应证：绝对适应证包括IGT、无明显高血糖和并发症的T2DM。相对适应证包括轻度合并症者（有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自主神经功能障碍的DPN）在饮食指导和药物控制血糖后，再行运动疗法；无DKA的T1DM患者，在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗，能有效控制血糖在良好水平。 （2）禁忌证：FPG>16.7 mmol/L，反复低血糖或血糖波动较大，有DKA等急性代谢并发症，合并急性感染，PDR，严重CKD，严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。 2.制定运动方案（表22）： （1）运动强度：建议大多数T2DM患者进行低至中等强度的体育活动。中等强度的标准为运动中的目标心率<（170—年龄）；锻炼后能连贯说话，不能唱歌，有微汗，稍累；锻炼后稍感肌肉酸痛，但休息后消失，次日体力充沛。 （2）运动项目：根据患者健康程度和平时运动习惯选择。主要包括步行、慢跑、快走、骑自行车、打太极拳、乒乓球、羽毛球、游泳、跳绳和爬楼梯。 （3）运动持续时间：有氧运动建议每次20~60 min。 （4）运动频率：合理的运动频率大约每周3~7次，如每次运动量较大，可间隔1~2 d。 （5）运动时机：不要在注射胰岛素和/或口服降糖药物发挥最大效应时运动，不建议在空腹时运动。 例：强度有氧运动处方 运动目的：增加人体糖、脂代谢，增强有氧运动能力，增强循环呼吸功能，降低心血管疾病风险，减体重和降低体脂含量，减少胰岛素用量，增加机体组织IS。 运动项目：健身走或慢跑（110~120 m/min）。 运动强度：中、高（以目标心率或主观体力感觉计算）。 运动时间：30 min/d。 运动频率：5 d/周。 3.运动治疗的注意事项： 对于运动治疗者应检查评估运动前后的血糖、心电图或运动试验、眼底检查、足部检查、关节检查、肾脏检查，建立完整的病史档案。 运动前应培养规律定时定量运动的习惯，不要在饥饿或饱食时运动；合并心血管疾病的患者或选择较高强度运动者，应避免单独运动。运动时应随身携带糖尿病救助卡、糖果、点心等，以防发生低血糖，有任何不适，如心慌、出虚汗、全身乏力、憋气、下肢疼痛等都应立即停止运动，必要时就近就医，以免发生意外。运动后仔细检查皮肤、足部及关节是否有损伤，如有损伤应请专业医护人员处理，不要自行处理，运动后做好记录，观察运动降低血糖的作用，如运动量较大，当天睡觉前测试血糖1次。 糖尿病合并心脏病及高血压者禁忌剧烈活动、举重物、极端寒冷或炎热的天气下运动，应选择中等强度运动，如散步、骑车、游泳、举重等重量重物。DR者禁忌剧烈运动、举重物、跳跃类有氧运动，忌低头超过腰部，应选择温和的有氧运动，如散步、骑车、水上运动，中等量日常家务不可举重或低头过腰。CKD者禁忌剧烈活动，应选择温和的有氧运动，如散步、骑车、水上活动。 4.旅行时的注意事项： 旅游前应咨询确认病情允许旅行，确认血糖、血压控制良好，无急性并发症，慢性并发症控制良好。做好药品准备，包括降糖药、胰岛素及其他常用药品。作息时间尽量避免大变动，坚持饮食控制，注意饮食卫生。避免过度劳累，按时用药。随身携带含糖食品，并告知同伴处理低血糖的方法。定时监测病情，做好记录。注意足的保护。 第八章 住院糖尿病患者的血糖管理 院内高血糖可增加死亡风险，延长患者住院时间，增加发生并发症风险；院内低血糖可延长患者住院时间并增加死亡风险；血糖波动增加患者死亡风险。 一、院内血糖管理的人群 已知糖尿病患者：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗的患者；新诊断糖尿病患者：住院期间血糖升高（FPG≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L），并在出院后确诊为糖尿病的患者。 院内相关高血糖患者：住院期间任意时点血糖>7.8 mmol/L，包括应激性高血糖、药源性高血糖等。 二、住院糖尿病患者血糖监测的方法 进食普食、流质/半流质，1~2次/d胰岛素注射或口服降糖药物治疗的患者，监测餐前和睡前血糖，必要时加测餐后2 h、夜间血糖，有急性并发症者1~2 h测1次血糖。持续肠内、外营养，口服降糖药物，胰岛素注射或胰岛素泵治疗者，应4~6 h监测1次床旁血糖。对于短期肠内或肠外营养者，床旁血糖监测频率应足以发现进食引起的高血糖及进食中断导致的低血糖。有急性并发症者1~2 h测1次血糖。 进食普食、流质/半流质，每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗者，入院后需检查每日7点血糖谱，必要时测夜间血糖，有急性并发症者1~2 h测1次血糖。ICU患者根据病情程度，30 min至2 h测1次血糖。 三、非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者血糖控制水平（表23） 四、住院高血糖患者常用的血糖管理方案 对于入院前采用口服降糖药治疗且病情稳定、能正常进食者，可继续采用口服降糖药。另外，对于多数住院高血糖患者，胰岛素治疗是患者血糖达标的常用方法。非危重患者首选胰岛素皮下注射，包括基础胰岛素、餐时胰岛素和追加（校正）胰岛素；危重患者首选持续静脉输注短效人胰岛素或速效胰岛素类似物（表24）。 五、高血糖患者手术注意事项 1.术前：术前应检测血糖（FPG和2 hPG）、血尿常规、血小板、出血及凝血时间、电解质、血气分析、肝功、心电图、心肺X射线等。伴有糖尿病者应检查心血管、周围神经、肾功能及眼底，确定是否存在并发症及并发症的严重程度。择期手术者术前应全面评估，FPG<7.8 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L。对于口服降糖药血糖控制不佳者应及时调整为胰岛素治疗。术前使用口服降糖药治疗者，如为小手术，则术前当晚及手术当天停用口服降糖药，如为大中手术，则术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素。急诊手术者注意评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。 2.术中：小手术时，对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标者术中不需使用胰岛素；中大型手术时应静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标5.0~11.0 mmol/L，术中可输注5%葡萄糖液100~125 ml/h，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素比例。 3.术后：血糖控制目标为FPG<7.8 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L，防止发生低血糖。恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可改为胰岛素皮下注射。重症监护或机械通气者如血糖> 10.0 mmol/L，需通过胰岛素持续静脉输注将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。 六、重症监护患者使用胰岛素的注意事项 静脉输入胰岛素的初始剂量与患者病情和血糖水平有关，一般情况下，血糖每升高2 mmol/L，胰岛素输入量应增加1 U/h，但一般<0.1 U/（kg·h），待血糖达理想水平时，维持用量为1~2 U/h。降糖治疗开始后须密切监测血糖的变化，切忌发生低血糖。 重症监护患者在胰岛素强化治疗期间，尤其需加强血糖监测。根据患者血糖情况每1~4 h监测血糖1次。通常情况下，开始治疗时需1 h监测1次，以后当血糖<3.5 mmol/L或>20.0 mmol/L时，继续每1 h监测1次；当血糖<6.1 mmol/L或血糖稳定后，改为2 h/次；当血糖>6.1 mmol/L或已达理想状态，则4 h/次。应该保证准确及时的监测血糖，以合理调节胰岛素剂量。 参考文献： [13]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes -2015. Diabetes Care 2015，38(Suppl 1)：S1-S90. [14]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010版科普版)[EB/OL].(2015-06-10). http：//www.cma.org.cn/. [15]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南.北京：中华医学电子音像出版社，2012. [16]中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. 中华内分泌代谢杂志，2013，29：189-195. |
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